各地探索醫(yī)保按病種付費(fèi)已經(jīng)有數(shù)年時(shí)間，最近人社部發(fā)布130個(gè)病種的推薦目錄，標(biāo)志著這一探索從地方上升到全國(guó)層面，病種分類和支付管理將更加精細(xì)化、規(guī)范化。

“按病種”還是“按DRGs”

據(jù)人社部社保中心調(diào)查，截止到2017年6月，全國(guó)已經(jīng)有71%的地區(qū)開(kāi)展了按病種付費(fèi)。但是，絕大部分地區(qū)的病種很少，一般為十幾種到數(shù)十種，按病種支付在醫(yī)?？傊С鲋袃H占很小的比例。大部分地區(qū)主要通過(guò)針對(duì)醫(yī)院的總額控制和次均住院費(fèi)用控制相結(jié)合的方式來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。也有江蘇淮安、廣東中山、江西南昌等少數(shù)地區(qū)制定了數(shù)百個(gè)甚至上千個(gè)病種，覆蓋了大部分住院病種，在這些地區(qū)總額控制下的按病種付費(fèi)成為主流。

　　無(wú)論是次均住院費(fèi)用控制還是總額控制，雖然控制費(fèi)用的力度較大，但是辦法過(guò)于簡(jiǎn)單，會(huì)引起許多問(wèn)題。例如不同醫(yī)院、不同科室收治的主要病種不同，次均費(fèi)用也會(huì)差異很大，按次均費(fèi)用付費(fèi)會(huì)激勵(lì)醫(yī)院推諉重病人；總額控制會(huì)激勵(lì)醫(yī)院推諉病人。

　　所謂按病種付費(fèi)是根據(jù)疾病診斷并結(jié)合治療方案來(lái)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，在必要情況下還要考慮病情嚴(yán)重程度?？梢?jiàn)按病種付費(fèi)比按次均費(fèi)用付費(fèi)更為精細(xì)，不過(guò)，也對(duì)病種分類和病種支付標(biāo)準(zhǔn)的確定提出了更高要求，既需要良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和統(tǒng)計(jì)分析、技術(shù)支持，也需要在醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立更好的協(xié)調(diào)機(jī)制。正是因?yàn)槭艿竭@些制約，過(guò)去幾年，我國(guó)按病種付費(fèi)一直處于地方探索階段，沒(méi)有形成全國(guó)統(tǒng)一的病種分類框架，這反過(guò)來(lái)又制約了按病種付費(fèi)的發(fā)展進(jìn)度。

　　2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出下一步醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)是按病種付費(fèi)，并對(duì)病種分類進(jìn)一步精細(xì)化、規(guī)范化做出規(guī)定。還提出了“開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)”，這提示過(guò)去一直存在“按病種”還是“按DRGs”付費(fèi)的分歧應(yīng)該結(jié)束，因?yàn)椤安》N”進(jìn)行精細(xì)化和規(guī)范化的分類，與DRGs沒(méi)有本質(zhì)上的差別。

　　今年2月,人社部發(fā)布的《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》，為推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的病種分類邁出了重要一步。但按病種付費(fèi)工作并非一蹴而就，130個(gè)病種僅占臨床總病例的小部分，病種組有待進(jìn)一步擴(kuò)大，病種的分類也有待細(xì)化。另外，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，還需要建立病種分類和分值調(diào)整的機(jī)制，以反映醫(yī)療技術(shù)的變化。按病種付費(fèi)工作的開(kāi)展還任重道遠(yuǎn)。

消除誘導(dǎo)需求PK診斷上爬

按病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于預(yù)先確定每個(gè)病例的支付標(biāo)準(zhǔn)，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高成本意識(shí)，一方面消除誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，另一方面促進(jìn)診療規(guī)范化，從而提高效率。診療規(guī)范化又促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而使醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價(jià)格更具可比性，更加便于患者做出選擇，也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同行競(jìng)爭(zhēng)。從總體來(lái)看，如果按病種付費(fèi)機(jī)制合理運(yùn)行，醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方均可獲益。

　　去年的國(guó)務(wù)院文件還提出鼓勵(lì)有條件的地區(qū)積極探索總額控制下的點(diǎn)數(shù)結(jié)算法。如果把地區(qū)總額控制和按病種付費(fèi)相結(jié)合，實(shí)行點(diǎn)數(shù)結(jié)算法，那么將比目前大部分地區(qū)普遍實(shí)施的針對(duì)醫(yī)院的總額控制更有優(yōu)勢(shì)?！包c(diǎn)數(shù)法”的做法是：醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商制定每個(gè)病種的分值（即相對(duì)價(jià)格），但不確定每個(gè)分值的具體費(fèi)用，每年年初醫(yī)保公布總預(yù)算，每月（或每季度）醫(yī)保將月度（或季度）總額除以醫(yī)院總服務(wù)分值，得到每個(gè)分值的費(fèi)用，然后醫(yī)保將每個(gè)分值的費(fèi)用乘以每家醫(yī)院提供的服務(wù)量分值，即為醫(yī)保應(yīng)向每家醫(yī)院支付的費(fèi)用。在“點(diǎn)數(shù)法”下，醫(yī)保不再把總額分給每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既可以減少總額分配中的人為因素，也提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，還能夠有效避免醫(yī)?；鸪?。

　　不過(guò)，按病種付費(fèi)也存在缺陷：醫(yī)務(wù)人員為了獲得較高的支付而進(jìn)行“診斷上爬”；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，可能損害醫(yī)療質(zhì)量；可能制約新技術(shù)的開(kāi)展；如果病種支付標(biāo)準(zhǔn)不合理，則可能導(dǎo)致有些臨床科室萎縮，另一些過(guò)度發(fā)展，如果總額過(guò)低則可能制約醫(yī)療事業(yè)的整體發(fā)展。

　　正因?yàn)榇嬖谶@些缺陷，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)控的重點(diǎn)將從原來(lái)的過(guò)度治療問(wèn)題，轉(zhuǎn)向診斷合理性的監(jiān)控，避免診斷上爬，以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量控制，醫(yī)?？梢栽O(shè)置一些宏觀監(jiān)控指標(biāo)，包括院內(nèi)感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等，還可以對(duì)一些手術(shù)設(shè)定“保質(zhì)期”，如關(guān)節(jié)置換或心臟支架植入后一定時(shí)期內(nèi)不得出現(xiàn)問(wèn)題（這種做法又被稱為“按價(jià)值付費(fèi)”）。

　逐漸推廣的病種和動(dòng)態(tài)調(diào)整的分值