潰瘍性結(jié)腸炎(UC)屬于炎性腸病范疇， 其主要臨床癥狀為腹瀉、 腹痛和黏液膿血便、 里急后重等。大多數(shù)患者呈慢性病程， 病情反復(fù)， 纏綿難愈。本病在中醫(yī)學(xué)中并沒有與之相對(duì)應(yīng)的病名， 但根據(jù)其臨床特點(diǎn)， 可歸屬于 “休息痢 ” 、 “久痢 ” 、 “腸澼 ” 、 “泄瀉 ” 、 “腸風(fēng)” 等病范疇。張書信教授從事肛腸外科多年， 在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面積累了獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)， 療效顯著?，F(xiàn)將其對(duì)該病的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾腎論治   以濕為主

張教授認(rèn)為， 該病在活動(dòng)期多屬脾虛濕熱瘀滯， 緩解期多屬脾腎陽虛濕盛。故在治療上多采取分期辨證論治， 急性期多以清熱解毒、 調(diào)氣和血為主;后期多以健脾溫陽、 祛風(fēng)勝濕為法。

本病病位在大腸， 病屬下焦， 濕性趨下， 流注大腸， 又因濕性黏滯困阻脾胃， 脾氣虧虛， 運(yùn)化不利， 導(dǎo)致濕濁內(nèi)生， 濕熱、 時(shí)邪疫毒等膠著于腸道， 熱郁濕蒸， 氣血凝滯， 腐敗腸間， 腸腑脂膜血絡(luò)受損， 乃致便血腹痛纏綿難愈， 發(fā)為本病。本病以濕熱論治自古有之，如 《醫(yī)碥》 卷三載 :“痢由濕熱所致， 或飲食濕熱之物， 或感受濕熱之氣， 積于腸胃， 則正為邪阻， 脾胃之運(yùn)行失常， 于是飲食日益停止， 化為敗濁， 膠黏腸胃之中， ……與所受濕熱之氣混合為邪， 攻刺作痛。 ” 緩解期， 患者久瀉久痢， 損傷腎陽， 陽虛則生內(nèi)寒， 寒為陰邪， 其性凝滯收引， 而人體氣血津液皆喜溫而惡寒， 寒則澀而不能流， 寒凝血脈， 凝滯不流而致血瘀， 傷及陰絡(luò)則便血。腎陽不足， 脾陽愈衰， 運(yùn)化失司， 寒濕難化， 故反復(fù)泄瀉不愈。張景岳認(rèn)為:“腎為胃關(guān)， 開竅于二陰， 所以二便之開閉， 皆腎臟之所主， 今腎中陽氣不足， 則命門火衰……陰氣極盛之時(shí)， 即令人洞泄不止也。 ”

2 分期辨證   標(biāo)本兼顧

張教授認(rèn)為本病活動(dòng)期脾虛兼有濕熱者居多，因此多采用白頭翁湯加減， 藥用黃連、 黃柏、 白頭翁、 貫眾、 紫草、 地榆炭、 秦皮、 防風(fēng)、 荊芥、 白芷、 敗醬草、 仙鶴草、 白術(shù)、 黃芪等。

方中黃連、 黃柏清熱解毒、 苦寒燥濕， 對(duì)于濕熱之毒有良效， 二者聯(lián)用既可清中焦脾胃之濕熱， 又能祛除下焦之熱毒。白頭翁清熱涼血解毒， 善治熱毒血痢;秦皮清肝熱， 止熱痢。4 藥合用， 大苦大寒， 苦能燥濕， 寒能勝熱， 使得濕熱毒邪盡解， 則血痢下重得愈。貫眾清熱解毒、涼血止血， 早在《本草正義》 中就有記載 :“貫眾， 苦寒沉降之質(zhì)， 故主邪熱而能止血， 并治血痢下血， 甚有捷效， 皆苦以燥濕、 寒以泄熱之功也。然氣亦濃厚， 故能解時(shí)邪熱結(jié)之毒。 ” 紫草涼血活血、 清熱解毒， 與 貫 眾 合 用 涼 血 解 毒， 兼 活 血 祛 瘀。有 研究［1 －2 ］ 報(bào)道， 在本病活動(dòng)期， 患者存在高凝狀態(tài)及血小板活化， 其血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原明顯高于緩解期患者， 而凝血酶原時(shí)間低于緩解期患者， 且與病情程度相關(guān)， 呈現(xiàn)出病情越重越趨于存在凝血。地榆炭直達(dá)下焦， 治血熱妄行之證， 專清下焦血熱， 兼有酸澀收斂生肌之效。仙鶴草又名瀉痢草， 于涼血止血的同時(shí)， 又能行瘀補(bǔ)虛。二者合用時(shí)使得本方收斂而不致瘀， 活血而不動(dòng)血。白芷味辛、 性溫， 歸肺、 胃、 大腸經(jīng);敗醬草性微寒、 味辛苦，歸胃、 大腸、 肝經(jīng)， 二者聯(lián)用均可清解大腸之毒， 消腫排膿， 從而利于瘀血膿毒的排出。白術(shù)益氣健脾、 燥濕利水， 補(bǔ)脾氣而助運(yùn)化， 通利下焦以除濕?！夺t(yī)學(xué)正傳》 載 :“治濕不利小便， 非其治也 。 ” 《本草匯編》 載 :“脾惡濕， 濕勝則氣不得施化， 津何由生?故曰:膀胱者， 津液之府， 氣化則能出焉。用白術(shù)以除其濕， 則氣得周流而津液生矣。 ”因此， 其苦溫燥濕與利水的功效， 更加助大腸濕熱的祛除， 而又益氣健脾， 可謂標(biāo)本兼治。黃芪補(bǔ)中益氣、 升陽舉陷，乃瘡家圣藥， 有補(bǔ)氣斂瘡之功， 用于大腸脂絡(luò)損傷，日久不愈最為恰當(dāng)。明代張介賓在《景岳全書》 中指出 :“痢下如膿垢并非都是積滯， 而實(shí)附腸著臟之脂膏， 皆精血之屬也……以五內(nèi)受傷， 脂膏不固， 故日剝而下。 ” 因此在清解熱毒之時(shí)， 當(dāng)安之固之。黃芪與白術(shù)配伍既可增強(qiáng)益氣健脾之功， 固護(hù)本虛，又減輕苦寒藥物對(duì)氣機(jī)的凝滯。黃芪與黃連、 黃柏等苦寒瀉下之品配伍， 可升清陽， 降濁氣， 恢復(fù)氣機(jī)的順暢。張教授認(rèn)為本病因濕濁蘊(yùn)結(jié)大腸引起， 單用健脾利濕法經(jīng)常效果不佳， 根據(jù)風(fēng)能勝濕理論［3 ］ ， 適當(dāng)加用風(fēng)藥?？擅黠@提高療效， 因此應(yīng)用荊芥與防風(fēng)， 祛風(fēng)勝濕， 振奮脾陽。

緩解期時(shí)， 脾腎陽虛兼有寒濕者為多， 張教授多以溫陽健脾、 祛風(fēng)勝濕為法， 藥用附子、 干姜、 白術(shù)、 補(bǔ)骨脂、 香附、 肉豆蔻、 白芍、 荊芥、 防風(fēng)、 柴胡、 枳殼、 陳皮等。陽虛則生內(nèi)寒， 寒邪導(dǎo)致清陽不生， 反下注而出現(xiàn)泄瀉。因此， 寒邪是導(dǎo)致緩解期潰瘍性結(jié)腸炎的主要病因。方中附子與干姜合用， 溫腎健脾， 陽氣足則驅(qū)內(nèi)寒， 所謂寒者熱之， 同時(shí)配伍肉豆蔻、 補(bǔ)骨脂增強(qiáng)溫陽之力的同時(shí)， 兼收澀止瀉以治標(biāo) ?！度数S直指方》指出 :“痢出于積滯。積， 物積也;滯， 氣滯也。物積欲出， 而氣滯不欲其出， 無積不成痢。 ”六腑以通為順， 以降為用， 故以香附、 柴胡、 枳殼行氣疏肝，調(diào)暢三焦之氣機(jī)， 正所謂“調(diào)氣則后重自除” 也。本病濕邪貫穿始末， 濕性黏滯， 纏綿難除， 是潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的重要原因， 因此運(yùn)用荊芥、 防風(fēng)祛風(fēng)散濕， 辛香醒脾更助脾腎之陽的恢復(fù)。白術(shù)、 陳皮健脾燥濕以固護(hù)脾虛之本。白芍緩急止痛以治標(biāo)。

3 保留灌腸   直達(dá)病所

張教授認(rèn)為在口服湯藥同時(shí)， 配合中藥煎劑濃縮液保留灌腸， 直達(dá)病所， 對(duì)于腸道局部炎癥、 潰瘍的愈合有較好的療效。正如《醫(yī)學(xué)源流論》 有載:“合藥性從皮膚入腠理， 通經(jīng)貫絡(luò)， 較之服藥尤有力， 此致妙之法也。 ” 因此張教授常用方藥以地榆15g、 青黛 6g、 白及 10g、 馬齒莧 20g、 白雞冠花 10g、松花粉3g 等為主， 具有清熱解毒、 涼血止血、 收斂生肌之效。具體操作:將上藥濃煎至 100 ～150mL， 溫度以 37℃ ～40℃為宜， 晚上睡前排空大、 小便后， 左側(cè)臥位， 臀部墊高 15 ～ 20cm， 取 50mL 注射器抽取藥液 30 ～50mL， 將灌腸管擦少許石蠟油， 然后輕輕插入肛門， 深度不少于 10cm， 連接好注射器后緩慢注射， 直至藥液全部注入直腸， 灌腸畢， 盡可能保留6 ～8h， 每天 1 次， 連續(xù)治療 7d， 休息 1 ～2d， 再繼續(xù)保留灌腸。其研制的慢潰寧灌腸劑， 在輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究結(jié)果中顯示， 治療組 30 例中， 完全緩解 12 例， 有效15 例， 無效3 例， 總有效率達(dá) 90. 0%;對(duì)照組 30 例中， 完全緩解 9 例， 有效14 例， 無效7 例， 總有效率達(dá) 76. 7%。兩組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［4 ］ 。

4 中西并舉   調(diào)節(jié)腸道

張教授還主張?jiān)诳诜屯庥弥兴幍耐瑫r(shí)， 配合服用調(diào)節(jié)腸道菌群的西藥， 如雙歧四聯(lián)桿菌之類。有研究［5 ］ 表明， 雙歧桿菌能夠緩解 UC 的炎癥反應(yīng)，對(duì) DSS 所致的大鼠結(jié)腸黏膜具有抗炎、 抗損傷的保護(hù)作用， 其對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的緩解作用可能與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子維持腸道黏膜屏障、 上皮的完整性及增強(qiáng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性， 從而與修復(fù)結(jié)腸炎癥損傷有關(guān)。Swidsinski 等［6 ］ 檢測(cè)自限性結(jié)腸炎、 不確定性結(jié)腸炎和健康對(duì)照者的腸黏膜菌群發(fā)現(xiàn)， 黏膜細(xì)菌濃度明顯高于對(duì)照組， 從而表明腸道炎癥的發(fā)生和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。

5 同病異治   重視調(diào)護(hù)

本病的發(fā)生多與起居失調(diào)、 飲食不節(jié)、 勞倦過度有關(guān)， 所以必須重視配合調(diào)攝起居飲食、 暢情志，故張教授常囑咐患者， 濕熱體質(zhì)者少食辛辣油膩肥厚之品， 陽虛者注意保暖， 避免食用過多粗纖維的食物， 以免刺激腸道而加重腹瀉。潰瘍性結(jié)腸炎患者食用奶制品可加重腹瀉， 故應(yīng)當(dāng)避免食用。有研究認(rèn)為， 心理因素刺激可通過改變胃腸動(dòng)力、 內(nèi)臟敏感性而加重胃腸道癥狀， 長(zhǎng)期處于持續(xù)性負(fù)性情緒中， 可使?jié)兓顒?dòng)和癥狀加重 ［7 ］ 。為此， 張教授常耐心地傾聽患者病情， 詳細(xì)為患者解答對(duì)本病治療的疑惑， 消除患者內(nèi)心的焦慮， 并囑咐患者多加強(qiáng)鍛煉， 合理疏導(dǎo)內(nèi)心的壓力。

6 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的病因研究還沒有明確的論斷， 因此在治療上沒有確切的藥物。張教授根據(jù)自身從事本病治療多年的臨床經(jīng)驗(yàn)， 形成了自己獨(dú)特的治療理念。張教授認(rèn)為脾虛夾濕貫穿整個(gè)病程的發(fā)展， 活動(dòng)期多以脾虛濕熱論治， 提出清熱利濕兼健脾燥濕的治法， 緩解期多以脾腎陽虛、 寒濕內(nèi)阻為主， 治以溫腎健脾、 祛風(fēng)勝濕， 在整個(gè)治療中均加用荊芥、 防風(fēng)是其治療該病的獨(dú)特之處， 也是其以祛風(fēng)勝濕法治療潰瘍性結(jié)腸炎的具體表現(xiàn)。張教授明辨病機(jī)， 常因人而靈活變通， 不拘泥于一方一藥， 辨證與辨病結(jié)合， 隨證加減， 屢試屢驗(yàn)， 常收顯效。