|
來(lái)源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào) 作者：醫(yī)考君 肺炎 就是肺實(shí)質(zhì)有炎癥反應(yīng) 也就是終末支氣管、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 很多人認(rèn)為，肺炎就是細(xì)菌、病毒等感染了 其實(shí)不然 比如各種理化物質(zhì)導(dǎo)致的吸入性肺炎 射線導(dǎo)致的放射性肺炎 免疫因素導(dǎo)致的免疫相關(guān)性肺炎等等 我們這里只講 由病原微生物導(dǎo)致的肺炎 講5個(gè)肺炎 鏈球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、 支原體肺炎、病毒性肺炎、克雷伯桿菌肺炎 肺炎是病原體感染，那么 病原體怎么進(jìn)入肺內(nèi)的呢 感染途徑：4條路 定植誤吸、空氣吸入、鄰近感染蔓延、血行播散 一般不通過(guò)淋巴途徑播散 記憶口訣： 吸空鄰血，永不留巴（淋巴） 其中，空氣吸入是最主要的途徑
得個(gè)肺炎，還講究風(fēng)水 患病的方位不一樣，致病菌也不一樣 在醫(yī)院外面得病的叫社區(qū)獲得性肺炎 在醫(yī)院內(nèi)得的病叫做醫(yī)院獲得性肺炎
① 社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 在社區(qū)感染的肺炎或 入院后，在潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎 我們都知道 病原體感染有一個(gè)潛伏期 他要潛伏在肺內(nèi)繁殖幾天 達(dá)到一定的病菌數(shù)量 才會(huì)讓人體產(chǎn)生癥狀 這就叫潛伏期
CAP常見(jiàn)的感染病原體是： 口訣：院外練支一流兵 鏈球菌、支原體、衣原體、 流感嗜血桿菌、病毒
② 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）
就是在院內(nèi)且不再潛伏期內(nèi) 而于入院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎 我們需要明白的是 HAP不單指醫(yī)院里“傳染”所得的肺炎 在住院期間 患者疾病、手術(shù)、等免疫降低時(shí) 口咽部定植菌吸入 是最主要感染來(lái)源和途徑
HAP常見(jiàn)的感染病原體 口訣： 院內(nèi)有金銅常擺 玩（無(wú)）球很溜的金大伯 有感染高危因素： 金葡菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌 無(wú)感染高危因素： 肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌 大腸桿菌、克雷伯桿菌
目前 MARS所致的院內(nèi)感染有增多趨勢(shì) （MARS：耐甲氧西林金葡菌） MARS治療藥物：（萬(wàn)達(dá)利多） 萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、多西環(huán)素
總結(jié)： 常見(jiàn)感染病原菌的3句口訣 院外練支一流兵 （練兵當(dāng)然在醫(yī)院外練） 院內(nèi)有金銅常擺 玩（無(wú)）球很溜的金大伯 根據(jù)肺炎累及的部位和范圍 我們還可以將肺炎分為 大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎
① 大葉性肺炎 （肺泡性肺炎） 大葉性肺炎，就是可以累及整個(gè)肺葉 看圖 病原體首先在肺泡內(nèi)繁衍生息 囤積了幾億精兵后 通過(guò)肺泡間孔，分頭行動(dòng)，所向披靡 肺泡之間都是緊密相連的 但是肺泡之間有肺泡孔相連 肺泡孔本來(lái)的作用是通過(guò)氣體的 吸進(jìn)來(lái)的氣體，肺泡們一起分享 當(dāng)感染后，細(xì)菌也可以通過(guò)肺泡孔 在肺泡間穿梭戰(zhàn)斗，毫無(wú)抵抗 直至打到國(guó)境線（葉間裂） 葉間裂有胸膜隔開(kāi)了，所以過(guò)不去了 精兵征戰(zhàn)之處，肺組織變紅、變硬(實(shí)變) 所以在X線下看到大片實(shí)變影 肺里面有很多氣體，所以叩診呈清音 實(shí)變之后 就相當(dāng)于把西瓜變成哈密瓜 用手一叩，聲音變悶，呈濁音 在考試中，看到大片實(shí)變影、叩診濁音 閉著眼睛選：大葉性肺炎或鏈球菌肺炎 （90%的大葉性肺炎是肺炎球菌導(dǎo)致的） 看片 ② 小葉性肺炎 （支氣管性肺炎）
病原體沿著細(xì)支氣管向肺泡發(fā)展 引起細(xì)支氣管以及他下面的肺泡發(fā)生炎癥 看圖 所以，小葉性肺炎又叫支氣管性肺炎 細(xì)支氣管和他支配的肺泡，就像幾串葡萄 幾串葡萄的外觀規(guī)則嗎，當(dāng)然不 所以在X線下面，就表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片影 看片 ③ 間質(zhì)性肺炎 就是發(fā)生在肺間質(zhì)的炎癥 看圖 炎癥發(fā)生在肺間質(zhì)，肺泡內(nèi)滲出少 所以咳嗽、咳痰癥狀相對(duì)較輕 在X線上，主要表現(xiàn)為不規(guī)則影 （網(wǎng)格狀、毛玻璃狀等） 看片 下面 我們來(lái)學(xué)習(xí)5種肺炎 一、肺炎鏈球菌肺炎 大葉性肺炎約90%是由肺炎球菌導(dǎo)致的 肺炎鏈球球菌，還有兩個(gè)藝名 肺炎球菌、肺炎雙球菌 肺炎鏈球菌表面有一層莢膜 就是他，可以親吻肺的細(xì)胞 侵襲肺泡后，導(dǎo)致肺泡水腫，滲出 滲出物中含有細(xì)菌、紅細(xì)胞、纖維素
滲出液中含有大量細(xì)菌，通過(guò)肺泡孔 向周?chē)闻輸U(kuò)散 感染一大片（大片狀陰影） 因?yàn)槭茄刂闻菘撞ド⒌?/span> 到了兩個(gè)肺葉交界的地方，有葉間裂分割 就過(guò)不去了，炎癥也在此打止 所以表現(xiàn)為肺葉間分界清楚 炎癥累及胸膜，就會(huì)有胸痛表現(xiàn)
如果肺下葉發(fā)生炎癥，可以累及膈胸膜 就會(huì)表現(xiàn)為上腹部疼痛和胃腸癥狀 容易誤診成胃腸炎或急腹癥
滲出物中就有還有很多纖維素的成分 肺泡內(nèi)充滿著纖維素（導(dǎo)致實(shí)變） 所以導(dǎo)致肺組織變硬如肝臟 肺組織實(shí)變后，叩診就會(huì)呈濁音 實(shí)變后，傳導(dǎo)震動(dòng)能力增強(qiáng) 所以表現(xiàn)為觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng) 可聞及支氣管呼吸音 X線下顯示密度增高 表現(xiàn)為大片實(shí)變影 滲出物中含有紅細(xì)胞，血管充血 肺組織就會(huì)變紅，就像肝臟一樣 叫做肝樣變 痰液中有紅細(xì)胞 紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，形成含鐵血黃素 經(jīng)痰液排出，故痰液呈鐵銹色 患者表現(xiàn)為咳鐵銹色痰
根據(jù)上面充血、滲出、吸收情況不同 將大葉性肺炎分為4期 ① 充血水腫期：（1-2天） 毛細(xì)血管充血水腫、肺泡內(nèi)漿液滲出 肺呈現(xiàn)暗紅色，但是質(zhì)地較軟 ② 紅色肝樣變期（3-4天） 血管充血、肺泡內(nèi)充滿纖維素和紅細(xì)胞 肺還是暗紅色，但是肺變硬如肝臟 （肺泡內(nèi)充滿纖維素等所致） ③ 灰色肝樣變期（5-6天） 充血消退，肺泡內(nèi)仍充滿纖維素 充血消退后，顏色變成灰色了 肺泡仍充滿纖維素，肺仍硬如肝 ④ 溶解消散期（一周左右） 中性粒細(xì)胞壞死，釋放蛋白水解酶 把滲出的纖維素逐漸溶解 肺的顏色變淡，質(zhì)地變軟 癥狀、體征逐漸減輕
肺炎鏈球菌還有一個(gè)特點(diǎn) 就是不產(chǎn)毒素，所以不會(huì)搞爛肺組織 無(wú)組織壞死，無(wú)空洞形成 炎癥消退后可以恢復(fù)原狀 哪些肺炎可以留空洞呢？ 口訣：金銅克最帥，留洞留痕 金葡菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌
這個(gè)病，青壯年比較容易得 比如淋雨、受涼、醉酒后 突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳鐵銹色痰 凡是看到年輕人淋雨后高熱、咳嗽、咳痰 毫不猶豫的選大葉性肺炎或肺炎鏈球菌肺炎 如果還配上一點(diǎn)鐵銹色痰，100%準(zhǔn)確
輔助檢查呢 肺炎當(dāng)然首選是X線胸片啊 但是確診，還是得靠細(xì)菌培養(yǎng) 肺炎鏈球菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，才是金標(biāo)準(zhǔn) 此外還應(yīng)該做個(gè)血常規(guī) 細(xì)菌感染嘛，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高 嚴(yán)重的病人，還會(huì)出現(xiàn)核左移（桿狀核增多）
肺炎鏈球菌肺炎的治療 首選：青霉素素G 青霉素過(guò)敏或者耐藥 就選喹諾酮或者頭孢 注意： 青霉素不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用、不能緩慢靜滴
本節(jié)小結(jié)（都是重點(diǎn)） 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌是肺炎鏈球菌 好發(fā)年齡是青壯年 常見(jiàn)誘因是淋雨、受涼、疲勞、醉酒 癥狀：突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳鐵銹色痰 體征：叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng) X線：大片狀實(shí)變影（白色的） 無(wú)組織壞死，無(wú)空洞形成 分為四期： 充血水腫期、紅色肝樣變期 灰色肝樣變期、溶解消散期 檢查首選X線胸片 血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞和中性分類(lèi)增高 確診：痰液細(xì)菌培養(yǎng)
二、葡萄球菌肺炎
葡萄球菌 大家聽(tīng)過(guò)最多的就是金葡菌吧 對(duì)，就是他 金葡菌就是葡萄球菌肺炎的主要兇手 表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌…… 這么多葡萄球菌 為什么金葡菌才是主要兇手呢 因?yàn)?，因?yàn)樗?/span>凝固酶陽(yáng)性啊 凝固酶能使的纖維蛋白在細(xì)菌體表面凝固 形成一層保護(hù)膜，阻礙吞噬細(xì)胞吞噬 這是他的致病武器之一，此外還能釋放毒素 比如溶血毒素、殺白毒素等
他能產(chǎn)生毒素，就可以搞死肺組織 形成化膿性感染，并可以形成空洞 葡萄球菌肺炎—最易形成膿腫 （液氣囊腔（淘氣）） 當(dāng)淺表的液氣囊腔破潰后 膿液、氣體進(jìn)入胸腔，形成膿氣胸 所以，葡萄球菌肺炎最易發(fā)生膿氣胸 葡萄球菌肺炎的X線胸片2個(gè)特點(diǎn) 空洞、液氣囊腔+易變性 空洞、液氣囊腔好理解 就是葡萄球菌搞死肺組織后 形成了一個(gè)洞，叫做空洞 空洞里面灌了一些膿液，叫液氣囊腔 易變性 因?yàn)樗梢猿霈F(xiàn)小葉狀浸潤(rùn) 就那么一點(diǎn)炎癥，可能很快就好了 但是肺內(nèi)的葡萄球菌還在啊 他就跑到另外一個(gè)地方重新筑巢 另外一個(gè)地方出現(xiàn)新的病灶
葡萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn) 還不是感染那些基本的表現(xiàn)啊 癥狀：高熱、咳嗽、咳痰（膿痰） 體征：濕啰音、膿氣胸體征 因?yàn)橐装l(fā)膿氣胸，膿液進(jìn)入胸膜腔后 出現(xiàn)胸痛，叩診呈濁音 輔助檢查： 首選還是X線，確診還是靠細(xì)菌培養(yǎng) 血常規(guī)還是細(xì)菌感染表現(xiàn) 白細(xì)胞升高、中性比升高
葡萄球菌肺炎的治療 膿液引流+抗生素治療
① 膿液引流 因?yàn)樗菀仔纬赡撃[ 膿液富含細(xì)菌，且膿液利于細(xì)菌繁殖 所以盡快將痰液排出體外 可以用祛痰劑稀釋痰液，以利于膿液排出 改變體位，使膿液排出 也可以用纖支鏡吸引和沖洗
② 選用敏感抗生素 首選：頭孢或半合成青霉素（*唑西林） （因青霉素廣泛耐藥） 如果為耐甲氧西林金葡菌感染（MRSA） 那就選用萬(wàn)古霉素治療 注意： MRSA才選萬(wàn)古霉素 非MRSA的普通金葡菌感染 首選頭孢或半合成青霉素 本節(jié)小結(jié)（全是重點(diǎn)）：
葡萄球菌肺炎是一種化膿性感染 常見(jiàn)致病菌是金葡菌(凝血酶陽(yáng)性) 因?yàn)樗a(chǎn)生毒素，可以空洞、液氣囊腫 臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳膿痰 體征主要是濕啰音 如果合并膿氣胸，則有胸痛、叩診濁音 首選檢查是：X線胸片 表現(xiàn)為，有空洞和液氣囊腔 確診檢查是：痰液細(xì)菌培養(yǎng) 血象：白細(xì)胞和中性比升高 治療：膿液引流+抗生素 抗生素首選： 頭孢或半合成青霉素（*唑西林） 好了，后天繼續(xù)講另外3個(gè)肺炎 并將5個(gè)肺炎做對(duì)比、總結(jié)
|
|
|
