調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)開始于上世紀(jì)九十年代，經(jīng)過(guò)二十余年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。與既往的適形放療（CRT）相比，IMRT 能夠明顯降低放療的早期及晚期不良反應(yīng)。Naik 等的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，將40 例患者分為IMRT組和CRT組，兩組計(jì)劃均可達(dá)到足夠的靶區(qū)適合度，但I(xiàn)MRT 組適形性指數(shù)更佳（P=0.001）。該研究中IMRT 組較CRT組的膀胱D35和D50分別下降了14.62%和32.57%，直腸D35和D50分別下降了23.82%和43.68%，小腸V45、骨髓V20也有顯著下降（均P<0.05）。與此同時(shí)，IMRT 組二級(jí)以上或三級(jí)以上急性泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸道不良反應(yīng)均明顯下降。該研究為IMRT的優(yōu)勢(shì)提供了高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在IMRT的發(fā)展歷程中，先后出現(xiàn)了多種形式，如固定野調(diào)強(qiáng)放療（FF-IMRT）、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）、TOMO 等，最新形式是將IMRT 與質(zhì)子治療結(jié)合。質(zhì)子因其物理學(xué)特性，能更好地降低其對(duì)周邊器官的影響，為治療靶區(qū)達(dá)到更大劑量提供了保證。Marnitz 等研究發(fā)現(xiàn)，在給予相同劑量的情況下，使用質(zhì)子治療相較于普通IMRT、TOMO 等，腸道受照射平均劑量下降了9～16Gy，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膀胱及直腸劑量也下降了7～9Gy。IMRT現(xiàn)已是放療的主流技術(shù)，能夠顯著降低危及器官的受照射劑量， 有效減少治療的早、晚期嚴(yán)重不良反應(yīng)，但其療效是否也具有一定優(yōu)勢(shì)則尚不明確，還需要更長(zhǎng)一段時(shí)間的隨訪及更多隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)揭示。

IMRT在減少不良反應(yīng)方面較 CRT 有明確的優(yōu)勢(shì)，但同樣也存在某些缺點(diǎn)，如治療期間內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)、靶區(qū)的位移及形變，可能導(dǎo)致治療“脫靶”。宮頸及宮體的位置、形態(tài)很可能因膀胱及直腸的充盈變化而發(fā)生改變，尤其在宮頸癌放療中表現(xiàn)突出。有報(bào)道總結(jié)了宮頸移動(dòng)的情況，其位移在前后和頭腳方向比左右方向大，分次間前后方向的移動(dòng)為2.4～16.0 mm，頭腳方向的移動(dòng)為1.5～8.0 mm，側(cè)方移動(dòng)為 0.3～10.0 mm；宮體的移動(dòng)也呈現(xiàn)類似的情況，分次間前后方向的移動(dòng)為3.3～14.2 mm，頭腳方向的移動(dòng)為 6.1～9.5 mm，側(cè)方移動(dòng)為 0.7～6.5 mm。還有研究顯示，18%患者治療期間存在子宮旋轉(zhuǎn)，60歲以下旋轉(zhuǎn)更常見，11%患者出現(xiàn)計(jì)劃時(shí)子宮前位變成治療時(shí)子宮后位，子宮前后位的移動(dòng)最大達(dá)到48 mm。為了克服臟器移動(dòng)這一問題，現(xiàn)推薦的是子宮外放邊界 15～20 mm。但 Ahmad 等發(fā)現(xiàn)，IMRT 治療的14 例患者中6 例只有92.7%±9.5%的臨床靶區(qū)體積（CTV）接受了 95%處方劑量照射，提示外放15 mm 可能并不能完全達(dá)到臨床要求。Khan 等對(duì)50 例患者在治療期間每日行錐形束掃描（CBCT），共獲取972 人次的資料，試圖得出最優(yōu)的外放邊界。該研究建議，為保證95%CTV    覆蓋，平均外放需達(dá)到13 mm，其中前后方向外放20 mm，頭腳方向、側(cè)方各外放10 mm。Bondar 等的研究獲得了類似的結(jié)論，54%（7/13）患者外放 7 mm 不適宜，為了 90%患者覆蓋95%CTV 需外放13 mm。但一味地?cái)U(kuò)大外放邊界以增加靶區(qū)覆蓋度，勢(shì)必會(huì)增加計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV）和危及器官的受照射體積。Ahmad 等研究顯示，CTV 至PTV 邊緣從（4.3±2.7）mm外放增加至（11.2 ± 4.8）mm，以保證 CTV 從 95% 至100%覆蓋，但 PTV 從 1 470 cm3 增加至 2 030 cm3（增加38%）。Bondar等亦發(fā)現(xiàn)當(dāng)淋巴結(jié)CTV外放從7 mm增加至13mm時(shí)，PTV 增加 124.6%。如何設(shè)置靶區(qū)外放邊界，如何在提高靶區(qū)覆蓋度和減少治療體積之間取舍，一直是放療醫(yī)師面臨的抉擇。為了減少臟器運(yùn)動(dòng)、縮小外放邊緣，需要采取一些措施。治療期間應(yīng)做好腸道及膀胱準(zhǔn)備，盡量減少臟器形態(tài)變化和位置移動(dòng)?；趫D像引導(dǎo)下的自適應(yīng)放療、在線調(diào)整計(jì)劃以及個(gè)性化外放邊界，可能都有助于減少受照射體積。

內(nèi)照射是宮頸癌放療中不可或缺的一部分，能夠提高總生存率。在早期宮頸癌中雖基于二維內(nèi)照射控制局部病灶已取得了較好的療效，但對(duì)于大病灶治療以及降低不良反應(yīng)仍存在不足。隨著影像學(xué)技術(shù)及計(jì)劃系統(tǒng)的發(fā)展，基于CT 或MRI 的三維內(nèi)照射得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其主要優(yōu)勢(shì)在于較佳的劑量分布（特別對(duì)大病灶）和對(duì)危及器官較低的劑量，并進(jìn)一步提高局控率和生存率，降低嚴(yán)重不良反應(yīng)。Koh 等分析了 95 例基于 CT 行內(nèi)照射的患者，按照 GEC- ESTRO 指南行高危臨床靶區(qū)體積（HRCTV）以及整個(gè)宮頸、直腸、膀胱的靶區(qū)勾畫。該研究結(jié)果中不良反應(yīng)方面顯示，二級(jí)直腸炎22 例（23%）、三級(jí)直腸炎10 例（11%），二級(jí)膀胱炎 4 例（4%）、三級(jí)膀胱炎 2 例（2%），無(wú)四級(jí)不良反應(yīng)；療效方面顯示，3 年局部控制率（LCR）達(dá)到 94.8% ，3 年總生存（OS）率為69.7%?？梢娀贑T 的三維內(nèi)照射也能夠起到較好的治療效果，這為無(wú) MRI 條件的治療中心行CT 引導(dǎo)下的三維內(nèi)照射提供了證據(jù)。MRI 軟組織分辨率較佳，可更準(zhǔn)確地勾畫腫瘤以及受累范圍。Rodríguez 等對(duì)比了基于CT 和MRI 的三維內(nèi)照射的差異。該研究59 例患者分為CT 組34 例和 MRI 組 25 例，中位 CTV 分別為 163.5（81.8～329.4）cm3 和91.9（26.2～161.0）cm3；內(nèi)照射聯(lián)合外照射后 CTV 的 D90 分別為 75.8（69.0～82.0）Gy 和 78.6（62.5～84.2）Gy；直腸中位 D2cm3 分別為 75.3（69.8～132.1）Gy 和69.9（58.3～83.7）Gy；膀胱中位D2 cm3 分別為 79.8（71.2～121.1）Gy 和 77.1（60.5～90.8）Gy。對(duì)療效分析發(fā)現(xiàn)，3 年LCR、OS 及無(wú)病生存（DFS）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CT 組直腸出血發(fā)生率較 MRI 組明顯升 高（13%vs.2% ，P=0.040）?？梢娀贑T 和MRI 的三維內(nèi)照射的療效相當(dāng)，但MRI 組似乎更有利于正常組織的保護(hù)。也有研究認(rèn)為，基于 MRI 的三維內(nèi)照射療效更佳，3 年LCR 可達(dá)95%，5 年OS 獲益約為10%。總之，基于MRI 的三維內(nèi)照射較CT 可能更有優(yōu)勢(shì)，將是今后的發(fā)展趨勢(shì)。

在宮頸癌中PET/CT 主要用于輔助分期、定位病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、評(píng)估療效等，而應(yīng)用其代謝參數(shù)預(yù)測(cè)宮頸癌的預(yù)后是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。Leseur 等的研究納入53 例宮頸癌局部進(jìn)展期患者，在放療前及放療后總劑量為40 Gy 時(shí)分別行PET/CT 掃描。評(píng)估的參數(shù)包括最大腫瘤標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax），腫瘤代謝體積（MTV）和全部病灶糖酵解（TLG）。該研究發(fā)現(xiàn)，DFS 與放療前MTV 密切相關(guān)，而放療后TLG 是預(yù)測(cè)OS 的最佳指標(biāo)。Krhili 等的研究也發(fā)現(xiàn)，放療的總劑量為40Gy時(shí)，SUVmax≥6，MTV≥5.6 mL 和TLG≥21.6 mL與OS 及無(wú)進(jìn)展生存（PFS）下降均顯著相關(guān)。Chong等對(duì)放療前 PET/CT 的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax、MTV、TLG 等與DFS 均有相關(guān)性。此外，Miccò 等將PET/CT 與MRI 結(jié)合進(jìn)行分析。該研究對(duì)49 例ⅠB～ⅣB 期患者行放療前彌散加權(quán)（DW）-MRI 檢查，獲取平均表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADCmean），并同時(shí)行18F-FDG PET/CT 檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ADCmean、MTV 均與DFS 和OS 呈負(fù)相關(guān)，TLG 與DFS 呈負(fù)相關(guān)，SUVmax 與DFS 或OS 均無(wú)關(guān)。也有研究得出了不同的結(jié)論，認(rèn)為 MTV和TLG 等指標(biāo)尚不能很好地提示預(yù)后。這些不同的結(jié)論可能與研究納入的病例數(shù)、患者的特征不同有關(guān)。隨著PET/CT、MRI 技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)這些代謝指標(biāo)的認(rèn)識(shí)會(huì)更加深入，預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)勢(shì)必會(huì)更多、更加準(zhǔn)確。對(duì)于預(yù)后可能不佳的患者，可及時(shí)調(diào)整放療的策略，如擴(kuò)大照射面積、增加照射劑量，或是強(qiáng)化藥物治療等，使得治療能更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后，這也將是放療的發(fā)展方向。