一、定義

乙狀竇前入路是指幕上下經(jīng)巖骨乙狀竇前入路，簡稱乙狀竇前入路。

二、適應(yīng)癥

斜坡和巖尖病變根據(jù)主要侵及的部位不同，可分為三類：

1. 包括位于鞍背、蝶竇后壁及巖尖部至內(nèi)聽道水平的病變。該部位腫瘤，最適宜于經(jīng)顱-眶-顴骨或者擴大的顱中窩入路。

2. 包括了蝶-枕軟骨結(jié)合部至頸靜脈孔平面的病變，最適合于經(jīng)巖骨（側(cè)方乙狀竇前）或經(jīng)顳骨入路。

3. 指下斜坡至枕骨大孔前緣處的病變，最適合經(jīng)髁入路。

三、此入路的優(yōu)點

1. 小腦和顳葉受牽拉輕；

2. 到斜坡的手術(shù)距離較標(biāo)準(zhǔn)顳下入路縮短75px；

3. 視野可直接達病變及腦干腹側(cè)和外側(cè)；

4. 神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)包括耳蝸、迷路和面神經(jīng)可得以保留；

5. 可保留乙狀竇及Labbe 靜脈和基底靜脈；

6. 術(shù)程中可早期阻斷腫瘤血液供應(yīng)；

7. 可從多方位分離切除病變。

四、缺點

1. 手術(shù)時間較長；

2. 途經(jīng)巖骨結(jié)構(gòu)，較復(fù)雜；

3. 術(shù)后可能出現(xiàn)腦脊液漏。

五、 手術(shù)入路相關(guān)解剖

1、星點：位于人字縫、枕乳縫及頂乳縫的交點。其深面是橫竇，橫竇與乙狀竇的轉(zhuǎn)折點位于星點前方約4.24（2.17—6.35）mm.。如下圖：

乳突表面結(jié)構(gòu)（1 人字縫 2 枕乳縫 3 1 頂乳縫 4 星點 5 乳突 6 外耳道 7 顴弓后根 8 鱗部 9 外耳道上嵴紅色三角表示乳突表面三角）

2、乳突：熟悉乳突的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和比鄰對于迅速、準(zhǔn)確的磨除乳突，保護面神經(jīng)、骨性半規(guī)管和耳蝸等重要結(jié)構(gòu)，改善顯露有重要意義。

3、乳突表面三角：由顴弓根部、乳突尖和星點組成，代表了乳突表面范圍的大小。如上圖：

4、道上三角：在鼓竇外側(cè)壁的骨表面有一三角形的平滑面，骨膜與骨粘連很松，稱為外耳道上三角，外耳道上三角的界限為乳突上嵴，約相當(dāng)于顴弓后方的延線，后界為乳突嵴，前為外耳門后緣和外耳道上棘。道上三角是鼓竇定位的標(biāo)志。

5、鼓竇：鼓竇位于乳突根部，為鼓室后上方的一個較大腔隙，其底借許多小孔與乳突小房相通。鼓竇外側(cè)壁由顳骨鱗捕與乳突部連接處形成。鼓竇的前壁上部是鼓竇口，經(jīng)此口通鼓室上隱窩，鼓竇口的內(nèi)側(cè)為外側(cè)半規(guī)管，是手術(shù)時的重要標(biāo)志。鼓竇前壁的前下方為外耳道后壁及面神經(jīng)垂直部的開始段，鼓竇內(nèi)側(cè)壁的深方為后半規(guī)管。鼓竇后壁與乙狀竇接近。上壁為鼓竇蓋，與大腦顳葉相鄰。下壁前面與面神經(jīng)接近。如圖：

乳突內(nèi)部結(jié)構(gòu)（1 顳葉硬膜 2 鼓竇 3 乳突氣房 4 乙狀竇 5 外耳道 6 乳突尖）

6、實質(zhì)性三角：位于外耳道后上方深部，面神經(jīng)管的后、內(nèi)、下方深面，骨質(zhì)堅硬，顏色較白，似象牙狀，其實是骨半規(guī)管的輪廓。三個半規(guī)管相互垂直，位于前庭的后上方。上半規(guī)管的平面和同側(cè)顳骨巖部的長軸垂直，多數(shù)位于弓狀隆起最高點前方的斜坡中。后半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部的長軸平行。手術(shù)當(dāng)中如欲保留聽力切不可磨除此三角。只有經(jīng)迷路入路或乙狀竇前入路向迷路擴展時才可磨除此三角，顯露出經(jīng)迷路三角，改善前內(nèi)側(cè)視角。如下圖：

7、Trautmann 三角：在竇硬膜角、頸靜脈球與骨迷路（或后半規(guī)管）之間的區(qū)域即Trautmann 三角。該區(qū)域的大小及形態(tài)與乙狀竇的大小及是否前移有密切關(guān)系。如下圖：

8、面神經(jīng)乳突段：第五段即垂直段，由于這段位于乳突腔中，故亦稱乳突段。垂直段多被乳突氣房所包圍，有的氣房與垂直段很接近，以致面神經(jīng)管壁很薄，甚至部分缺損，致使面神經(jīng)部分暴露于氣房中。如下圖：

9、硬腦膜靜脈竇：

橫竇：位于枕骨內(nèi)面的橫竇溝內(nèi)，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)向下而延續(xù)為乙狀竇。

乙狀竇：位于顳骨巖部的乙樁竇溝內(nèi)，呈“乙”形彎曲，下行達頸靜脈孔的后外部，注入頸內(nèi)靜脈。乙狀竇鄰近鼓竇及乳突小房，由顳骨頂切跡至乳突尖的直線，稱為乙狀竇顱外標(biāo)志線，它標(biāo)志著乙狀竇在顱內(nèi)的走向。頂切跡與乳突尖又分別為乙狀竇上膝（上曲）和下膝（下曲）的顱外標(biāo)志。

竇硬膜角：乙狀竇內(nèi)緣與巖上竇的交角為竇硬膜角。如上圖：

六、手術(shù)方法及步驟

（一）、麻醉與監(jiān)測

1. 麻醉劑的選擇應(yīng)防止顱內(nèi)壓增高和維持充分的腦灌注壓；

2. 注意維持正常血壓，避免低血壓；

3. 腦干誘發(fā)電位的監(jiān)測；

4. 面神經(jīng)功能的監(jiān)測。

（二）、病人體位

病人側(cè)臥，頭及軀干抬高20°～30°，病人的肩部稍抬高，須注意避免對側(cè)的頸靜脈受壓，頭部用神經(jīng)外科手術(shù)頭架固定。如下圖。

（三）、切口與解剖分離

切口始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后25px，呈問號形。皮瓣翻向下，逐層分開顳筋膜、骨膜、胸鎖乳突肌顯露顱骨。（如下圖）

1 顳淺動脈分枝 2 顳肌筋膜 3外耳道 4 頭夾肌 5胸鎖乳突肌 6 枕骨 7肌腱

（四）、開顱與巖骨磨除

幾種不同的骨瓣

1、四孔骨瓣 橫竇上下各兩孔，第一個骨孔位于星點內(nèi)下，于橫竇、乙狀竇交界下方進入顱后窩。第二個孔沿顳上線突起處于顳骨的乳突和枕鱗交界處，進入幕上部分。兩個孔分別位于乙狀竇兩翼。另外兩孔位于前兩孔的靠中線側(cè)，橫竇兩翼。如圖

2、兩孔一塊骨瓣 第一孔鉆在星點處，第二孔在外耳道上緣25px 處。上部的骨瓣用銑刀銑開，乳突部用磨鉆磨開。此骨瓣的缺點1）極易損傷乙狀竇2）術(shù)后易出現(xiàn)殘腔積液。如圖：

3、兩孔兩塊骨瓣 第一孔鉆在星點處，第二孔在外耳道上緣25px 處。上部的骨瓣用銑刀銑開，充分分離乙狀竇后用磨鉆磨除部分乳突氣房。再用銑刀銑開乳突部分，它的優(yōu)點在于：（1）使乙狀竇能夠得到充分保護；（2）乳突氣房處殘腔小，不易產(chǎn)生積液。（如圖）

（五）、硬膜剪開

硬腦膜切開的方法先在幕上沿顱中窩底切開，再于乙狀竇前切開，兩個硬膜切口交匯于竇硬膜角，此處可確定巖上竇的位置。夾閉或電凝后切斷巖上竇。切口與巖錐平行，繼續(xù)沿天幕延長至小腦幕切跡。此時便可滿意的顯露斜坡取域。

（六）、顯露范圍

如下圖

乙狀竇前入路顯露大腦腳側(cè)方結(jié)構(gòu)

1 小腦幕緣 2 腦干 3 大腦后動脈 4 小腦上動脈 5 動眼神經(jīng) 6 顳葉 7 骨迷路

乙狀竇前入路顯露后顱窩結(jié)構(gòu)

1 腦干 2 大腦后動脈 3 動眼神經(jīng) 4 滑車神經(jīng) 5 三叉神經(jīng) 6 展神經(jīng) 7 巖靜脈 8 面前庭蝸神經(jīng) 9 舌咽神經(jīng) 10 迷走神經(jīng) 11 小腦 12 巖上竇 13 骨迷路 14 顳葉 15 面神經(jīng)垂直段 16 小腦上動脈 17 小腦前下動脈 18 顱中窩

（七）腫瘤切除

由周圍結(jié)構(gòu)分離腫瘤囊壁時應(yīng)在蛛網(wǎng)膜層進行，這對保存重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)尤為重要。如果基底動脈未被腫瘤包裹，則多位于腫瘤對側(cè)，不可忽視對基底動脈主干和小分支的保護。如果腫瘤已侵入內(nèi)聽道，可磨開內(nèi)聽道后壁，切除侵入內(nèi)聽道的腫瘤。

（八）關(guān)顱

嚴(yán)密縫合硬膜，防止腦脊液漏，必要時可用筋膜修復(fù)。切除的乳突腔可用大腿的脂肪填充，然后將顳肌翻轉(zhuǎn)至缺損處，縫至胸鎖乳突肌，再將顳肌筋膜復(fù)位縫合。最后逐層縫合軟組織。

（九）入路注意事項

1. 骨瓣范圍必須包括足夠的后顱窩部分，使用銑刀時注意保護靜脈竇；

2. 巖骨磨除過程是整個手術(shù)的關(guān)鍵，要注意保護耳蝸、半規(guī)管和面神經(jīng)管；

3. 切斷巖上竇前要做好縫扎，剪開小腦幕時要注意防止損傷滑車神經(jīng)；

4. 腫瘤切除過程中手法要輕柔，注意保護腫瘤周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

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