端木瑞研,男,58歲,下肢浮腫已二年,用利尿藥時(shí)好時(shí)壞,近月余加重。全身疲乏無力,腰酸軟,畏寒,口渴,心悸,大便如兔屎,小便急,小便等待,小便頻數(shù),脈沉細(xì),舌尖紅苔白。
患者小便急,小便等待,小便頻數(shù),小便意強(qiáng),迅速往廁所跑;小便等待,到廁所反而小便不出來,等了半天,尿出一點(diǎn)來;小便頻數(shù),還又總想小便,出現(xiàn)總跑廁所的怪異現(xiàn)象,我們統(tǒng)稱為小便不利。 患者既有小便不利,又有口渴,單從這兩個(gè)癥狀來看,很容易聯(lián)想到五苓散證,然而再繼續(xù)往下看,我們發(fā)現(xiàn)患者還有下肢浮腫、全身疲乏無力、腰酸軟、畏寒、脈沉細(xì)等,這些都提示為太陰里虛寒證。所以,這里的口渴不是五苓散證的僅有水停、影響水液輸布、津不上承,而是既有氣不化津的一面,又有水停傷津的一面。兩者是有嚴(yán)格區(qū)分的。這里的小便不利主因是虛寒停飲,是水飲內(nèi)停而陷于陰證者,故而脈沉,沉主里,又主水,《金匱要略.水氣病》第10條:脈得諸沉,當(dāng)責(zé)有水,身體腫重。而五苓散證的脈應(yīng)當(dāng)是浮脈,見于《傷寒論》第71條:若脈浮、小便不利、微熱消渴都,五苓散主之。至于患者的其他癥狀如:大便如兔屎,正是小便頻數(shù)所致,心悸是水氣凌心的表現(xiàn)。 再看《金匱要略.消渴小便不利淋病》第11條:小便不利,有水氣,其人苦渴,栝樓瞿麥丸主之。本條的方后注云“腹中溫為知”,可見栝樓瞿麥丸證應(yīng)該腹中有寒(下焦虛寒),所以本方證的小便不利應(yīng)為陰證。綜合以上分析,本案正是栝樓瞿麥丸證。 方中天花粉、山藥補(bǔ)中滋液以治消渴,茯苓、瞿麥利小便以逐水氣,附子溫下元以振其沉衰。本方為腎氣丸的變劑,故治小便不利、渴而有水氣且陷于陰證者。 有人會(huì)問:這個(gè)患者可不可以用真武湯合五苓散呢?肯定不行,真武湯證本身就有小便不利的癥狀,但并沒有口渴,盡管合了五苓散,但五苓散的口渴前面已經(jīng)分析了,與栝樓瞿麥丸證的口渴有著不同的病機(jī),這種隨意拆證、套方,不講求整體辨證的做法有百害而無一利,這是辨證不夠精準(zhǔn)的表現(xiàn)。五苓散與瓜蔞瞿麥丸有陰陽表里之分,一偏陽,一偏陰;一偏表,一偏里。盡管兩者都與水有關(guān),都有口渴,小便不利,瓜蔞瞿麥丸寒多陽虛熱少,天花粉寓意瓜蔞牡蠣散之意,其意在生津止渴。 下面再看看本方與腎氣丸的區(qū)別: 《金匱集釋》說:“若小便不利,是因于下焦陽虛而不宜于地黃之滋膩者,用本方較為合適?!贝苏f承自丹波元堅(jiān)?!督饏T要略述義》云:“此方用治小便閉宜用腎氣丸而其人厭泥戀者甚驗(yàn)?!薄断日茚t(yī)話》引多紀(jì)茞庭(即丹波元堅(jiān))語:“栝樓瞿麥丸治腎氣丸證而嫌忌地黃者?!钡闃泅柠溚韬湍I氣丸的證機(jī)是不同的:二者俱有水氣,但腎氣丸為厥陰病陰陽俱虛證,栝樓瞿麥丸為厥陰病陰陽俱虛寒熱錯(cuò)雜證。腎氣丸證與栝樓瞿麥丸證相較,前者虛重一等;后者口渴、小便(且多見淋痛)更重一等。 我們學(xué)中醫(yī)、學(xué)傷寒,就是要在細(xì)微的差別上下功夫,下苦功,一段時(shí)間之后,你自然會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的中醫(yī)功夫大長。別在推理上瞎琢磨,這樣就懶惰了。中醫(yī)為什么遭到許多人反對?推翻中醫(yī)、廢除中醫(yī)的聲浪從未停止過?原因就是中醫(yī)的瞎推理,取類比象,逐漸覺得層次高的離開術(shù),不愿講科學(xué),離開客觀,自我陶醉。中學(xué)西,不是我們要走的路!我們是要把前輩中醫(yī)的不講迷信、真正行之有效的經(jīng)驗(yàn)、真正符合客觀實(shí)際的、寶貴的東西繼承下來,中醫(yī)才有可能發(fā)展。
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