楊贊

非法行醫(yī)是較為復(fù)雜的社會(huì)問題和法律問題，實(shí)踐中表現(xiàn)形態(tài)多樣，涉及刑法理論、刑事立法以及刑事司法等領(lǐng)域的爭(zhēng)議不斷。有這樣一起案件：2015年7月，鄉(xiāng)村醫(yī)生張某（具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，按規(guī)定只能在其村內(nèi)從事醫(yī)療活動(dòng)）以醫(yī)師身份在某鎮(zhèn)未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的“民生診所”坐診，11月，診所借他人相關(guān)醫(yī)師證件辦理了工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。2016年2月，聘請(qǐng)無護(hù)士資格證的雍某做護(hù)士。6月25日，患者凌某因感冒咳嗽在該診所做頭孢皮試后當(dāng)場(chǎng)死亡。在此之前，某單位（派出機(jī)構(gòu)，無執(zhí)法權(quán)）公共衛(wèi)生中心（下稱衛(wèi)生中心）先后三次對(duì)該診所進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并均在檢查當(dāng)日下發(fā)督導(dǎo)記錄，要求停止?fàn)I業(yè)，診所均置之不理。辦理該案過程中，司法機(jī)關(guān)對(duì)于非法行醫(yī)行為社會(huì)危害性判定、因果關(guān)系認(rèn)定、主觀心理認(rèn)定等問題存在一些模糊認(rèn)識(shí)。近日，在《人民檢察》雜志與寧夏回族自治區(qū)銀川市檢察院共同組織的疑案精解研討會(huì)上，與會(huì)嘉賓就非法行醫(yī)罪法律適用疑難問題進(jìn)行了深入研討。

鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的認(rèn)定

比較刑法第336條、最高法《關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》（下稱《解釋》）第1條和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第2條規(guī)定可見，上述法律和司法解釋對(duì)“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的表述并不一致。寧夏大學(xué)政法學(xué)院副教授馬衛(wèi)軍認(rèn)為，從立法目的本意考慮，“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”是不同的。要取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，除了具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格外，還需具備相應(yīng)行政許可，即獲得執(zhí)業(yè)證書，缺一不可。銀川市檢察院公訴處處長(zhǎng)魏宏宇說，由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的頒布施行與刑法修訂并不一致，導(dǎo)致行政法律與刑事法律對(duì)非法行醫(yī)的主體認(rèn)定上表述不一致，從而引起非法行醫(yī)罪在司法適用中產(chǎn)生分歧。他建議全國(guó)人大常委會(huì)通過立法解釋的形式對(duì)“未取得醫(yī)生職業(yè)資格的人”進(jìn)行明確。

對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生能否認(rèn)定為非法行醫(yī)罪主體問題，寧夏回族自治區(qū)律師協(xié)會(huì)刑事辯護(hù)委員會(huì)主任王磊認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生法律中沒有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格概念，只有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格規(guī)定。依據(jù)國(guó)務(wù)院《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第2條及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第8條規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生是指掌握一定醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，在特定區(qū)域內(nèi)從事疾病預(yù)防和一般醫(yī)療的專業(yè)人員，醫(yī)師則是經(jīng)考試取得職稱，從業(yè)不受地域限制的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。從刑法學(xué)角度看，鄉(xiāng)村醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有同一性，即均可以成為“取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。依據(jù)《解釋》第1條第1款規(guī)定，取得或者以合法手段取得醫(yī)師資格，從事醫(yī)療活動(dòng)的和取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)的，都屬于“取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。

非法行醫(yī)行為中因果關(guān)系的判定

立足于非法行醫(yī)罪的刑法規(guī)定本身，準(zhǔn)確界定行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系，是追究行為人刑事責(zé)任的重要依據(jù)。具體到非法行醫(yī)罪中因果關(guān)系的認(rèn)定，也存有一定分歧。該案發(fā)生后，經(jīng)某法醫(yī)司法鑒定中心鑒定，無法證明民生診所使用的頭孢消炎藥（口服和皮試）與凌某的死亡存在因果關(guān)系。案件辦理過程中，司法機(jī)關(guān)對(duì)于這一鑒定意見認(rèn)定的事實(shí)因果關(guān)系能否等同于刑法意義上的因果關(guān)系，認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一。

對(duì)此，王磊談到，界定非法行醫(yī)與危害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該看非法行醫(yī)行為與患者傷亡的危害結(jié)果之間是否存在有前者就有后者的條件關(guān)系。行為人要對(duì)其行為結(jié)果負(fù)責(zé)，除了存在事實(shí)上的因果關(guān)系，還必須認(rèn)定對(duì)其行為是否應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)刑事責(zé)任。在判斷是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)刑事責(zé)任，即是否存在法律上的因果關(guān)系時(shí)，著重考慮的不是事實(shí)本身，而應(yīng)綜合考量法律政策、案情的具體社會(huì)環(huán)境、當(dāng)事人的特定狀況、時(shí)代背景以及倫理價(jià)值觀念等因素。

對(duì)于因果關(guān)系對(duì)行為定性的作用，寧夏回族自治區(qū)檢察院公訴一處處長(zhǎng)李偉茂認(rèn)為，因果關(guān)系成立與否，主要涉及被告人是否構(gòu)成非法行醫(yī)罪的結(jié)果加重犯，對(duì)于量刑具有重要影響，但因果關(guān)系問題對(duì)張某的行為定性并不產(chǎn)生決定性影響。根據(jù)《解釋》第4條第2款規(guī)定，即使沒有因果關(guān)系成立，亦可以根據(jù)情況認(rèn)定為“情節(jié)嚴(yán)重”，從而認(rèn)定為非法行醫(yī)罪。應(yīng)當(dāng)說，《解釋》既回避了因果關(guān)系問題，又解決了定罪問題，便于司法實(shí)踐操作。魏宏宇贊同這一觀點(diǎn)。結(jié)合具體案情，他認(rèn)為，如果沒有張某的非法行醫(yī)行為，就不會(huì)發(fā)生凌某死亡的結(jié)果，張某的非法行醫(yī)行為對(duì)凌某死亡結(jié)果的發(fā)生具有原因力。在認(rèn)定張某行為是否構(gòu)成非法行醫(yī)罪的基本犯時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮這一事實(shí)（情節(jié)）。

“其他情節(jié)嚴(yán)重”的認(rèn)定

《解釋》對(duì)非法行醫(yī)罪中“情節(jié)嚴(yán)重”的認(rèn)定采用列舉方法作出說明，使得該規(guī)定因缺乏有力的理論支撐而帶來適用上的難題。王磊認(rèn)為，對(duì)“其他情節(jié)嚴(yán)重的情形”判斷，涉及如何對(duì)刑法兜底條款進(jìn)行解釋的問題。解釋規(guī)則是“只含同類規(guī)則”，是指在法律對(duì)某些事物進(jìn)行列舉卻未能窮盡時(shí)，若隨后附有總括性規(guī)定，則對(duì)該規(guī)定的解釋只能限于與所列舉情況同類的情形。正確適用兜底條款的方法之一，就是將案件具體情形與法條已明確列舉的其他情形進(jìn)行同類對(duì)比，如果內(nèi)涵和外延接近、情節(jié)基本相當(dāng)，就可以納入兜底條款所規(guī)定的“其他情形”。

該案中，因衛(wèi)生中心沒有執(zhí)法權(quán)，對(duì)于其出具的三次督導(dǎo)記錄的效力判定，馬衛(wèi)軍認(rèn)為，衛(wèi)生中心檢查督導(dǎo)的行為不能與《解釋》第2條第1款第（四）項(xiàng)規(guī)定的“非法行醫(yī)被衛(wèi)生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫(yī)的”情形相類比。因?yàn)椋艿叫姓幜P與受到檢查督導(dǎo)顯然屬于層次不同的問題，兩者的嚴(yán)厲性是不能相提并論的。對(duì)于張某的行為能否適用該條第1款第（五）項(xiàng)“其他情節(jié)嚴(yán)重的情形”規(guī)定，魏宏宇分析認(rèn)為，該診所工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照是借用他人醫(yī)師執(zhí)業(yè)證辦理的，聘用的護(hù)士無執(zhí)業(yè)資格，受過三次檢查督導(dǎo)仍未停業(yè)，且非法行醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣，所有這些反映出張某屢教不改、明知故犯的主觀惡性及人身危險(xiǎn)性。據(jù)此，李偉茂認(rèn)為，張某的行為比該條第1款第（四）項(xiàng)所列行為更為嚴(yán)重，對(duì)其可以適用“其他情節(jié)嚴(yán)重的情形”的規(guī)定。

關(guān)于該案定性，與會(huì)嘉賓一致認(rèn)為，張某明知自己是鄉(xiāng)村醫(yī)生，不能在異地行醫(yī)，其在沒有許可的情況下開辦診所，且非法行醫(yī)時(shí)間持續(xù)一年多，并發(fā)生患者在其診所就醫(yī)死亡的后果，其行為應(yīng)視為有“其他情節(jié)嚴(yán)重的情形”，認(rèn)定為非法行醫(yī)罪的基本犯。

（詳見《人民檢察》2018年第8期）