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血氣分析從早年還在上學(xué)時的病理生理課就開始學(xué)習(xí)，到后來的內(nèi)科和外科的臨床課程的反復(fù)強調(diào)，直到進入臨床工作后大量接觸，不折不扣的一項臨床基本技能。（末尾附血氣分析儀使用教程小漫畫） 血氣分析可以提供哪些結(jié)果？ 酸堿平衡的指標(biāo)：pH（酸堿度）、PaCO2（二氧化碳分壓）、HCO3（碳酸氫根）、TCO2（總二氧化碳）、BE（堿剩余）； 電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-、Ca2+； 氧合指標(biāo)：PaO2（氧分壓）、SaO2（氧飽和度）； 其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血紅蛋白）、Hct（紅細(xì)胞壓積）。 血氣結(jié)果應(yīng)該怎么看？ 1. 首先，要熟記常見指標(biāo)的正常值 pH：7.35~7.45； PaCO2：35~45 mmHg； PaO2：80~100 mmHg； HCO3- ：22~27 mmol/L； BE：-3~+3 mmol/L； SaO2：95~100% 2. 其次，判斷所檢測結(jié)果是否正確 如果對于一個不存在明顯缺氧、休克情況的患者，出現(xiàn) PaO2 不足 60 mmHg，SaO2 低于 80% 的情況，就要懷疑是不是抽到靜脈血了； 如果對自己的穿刺技術(shù)非常自信，最簡單的驗（打）證（臉）方法，是讓病人帶上監(jiān)護儀的指脈氧看看，如果指脈氧的 SaO2 是 96% 還高高的，那就乖乖的再找個搏動明顯的地方再穿一針吧。 3. 再次，就要分析檢測結(jié)果是否存在異常了。 （1）看氧合狀態(tài) PaO2 低于 60 mmHg 定義為呼吸衰竭。若 PaCO2 正?；蛳陆祫t為Ⅰ型呼衰，若 PaCO2 大于 50 mmHg 即存在二氧化碳潴留，則為Ⅱ型呼衰。SaO2 低于 94% 則提示缺氧。 （2）根據(jù) pH 值看酸堿失衡 pH<7.35 表示酸中毒；ph="">7.45 表示堿中毒；pH 在 7.35～7.45 表示正常，也可能是代償狀態(tài)，也可能是混合性酸堿失衡。 （3）判斷原發(fā)酸堿失衡類型 主要是看 PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代謝因素）與 pH 值的變化方向。誰與 pH 的變化方向相同，誰就是原發(fā)因素。
但對于存在混合性酸堿失衡的情況，比如同時存在 PaCO2 升高和 HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同時存在 PaCO2 降低和 HCO3ˉ升高的堿中毒，需要根據(jù)臨床情況判斷原發(fā)失衡。
（4）判斷是否存在代償和混合性酸堿失衡 如果檢測結(jié)果中 PaCO2 和 HCO3ˉ和變化方向相同，則表示為另一因素為代償改變。比如呼酸（pH<7.35，paco2> 但如果 PaCO2 和 HCO3ˉ的變化方向相反，則表示存在混合性酸堿失衡。同樣比如呼酸（pH<7.35，paco2> 聽起來很混亂？那就一圖以敝之： 當(dāng)然還有更為復(fù)雜的多重酸堿失衡，這個時候可以請重癥醫(yī)學(xué)的高手們會診了（總得給別人一個大顯身手的機會不是？）。 抽血氣前需要特別注意的事項 一些因素會影響血氣測量值，干擾臨床判斷，所以在抽血氣前應(yīng)該注意一些情況： 1. 病人情緒、體溫 如果病人剛剛活動完、或者情緒激動、存在發(fā)熱等情況，會影響血氣結(jié)果。 應(yīng)該等待病人休息、安靜情況下、體溫正常后再進行抽血。如果體溫不易控制，則需在檢測時輸入體溫數(shù)值進行矯正。 2. 吸氧狀態(tài) 如果病人持續(xù)吸氧，情況允許的話最好是能暫停吸氧 30 分鐘后再抽血。 如果無法停止吸氧，則需在檢測時輸入吸氧參數(shù)。對于改變吸氧參數(shù)的病人，最好是新的吸氧狀態(tài)下 30 分鐘后再采血樣。 當(dāng)然，對于緊急情況下也管不了這么多了。 常見的血氣結(jié)果異常原因 1. 酸堿異常 （1）代謝性酸中毒 由于液體量不足、低血壓、低氧血癥造成的體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多；腹瀉、腸瘺或膽道外引流造成的體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失；肝功能異常、腎功能異常造成酸性物質(zhì)代謝障礙。 （2）呼吸性酸中毒 肺部感染、排痰不暢、心衰、肺水腫等造成通氣和彌散障礙；原來合并有肺纖維化、慢支肺氣腫的病人。 （3）代謝性堿中毒 大量嘔吐或胃腸減壓造成的酸性液體丟失；大量利尿造成的低鈉、低鉀、低氯；限制飲食情況下補鈉補鉀不充分。 （4）呼吸性堿中毒 發(fā)熱、疼痛、煩躁、長期張口呼吸、COPD 等導(dǎo)致過度通氣。 2. 電解質(zhì)紊亂 （1）低鉀、低鈉 胃腸減壓造成的液體丟失；大量利尿；補鈉補鉀不充分。 （2）高鉀 少尿；腎功能不全。 特別注意： 因為檢驗樣本不同（血氣分析檢驗的是全血、而血生化檢驗的是血清），血氣分析得出的鉀濃度與血生化的檢測值會有區(qū)別，一般是偏低。大約 0.5mmol/L 左右。所以如果血氣結(jié)果查出來鉀低，那血鉀比一定低，但血氣里鉀高，那就真是高鉀了！ 3. 貧血 出血；感染消耗；補液擴容造成的血液稀釋。 同樣需要注意： 血氣分析中 Hb（血紅蛋白含量）是通過檢測 Hct 后換算得來的，不能準(zhǔn)確反映貧血情況。因此對于 Hb 的結(jié)果需要以靜脈血常規(guī)結(jié)果為準(zhǔn)。一般認(rèn)為血氣中的 Hb 會高于血常規(guī)，且與血常規(guī)的檢驗結(jié)果具有一定的相關(guān)性。但如果血氣標(biāo)本出現(xiàn)凝血、混合不充分、檢測不及時等情況，血氣中的 Hb 值會出現(xiàn)較大偏差。 但在緊急情況下可以作為參考，在同樣的檢測條件下了解 Hb 的動態(tài)變化趨勢。 酸堿失衡的處理原則 對于酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，最重要的處理原則就是：治療原發(fā)?。?/p> 對于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情況可通過吸氧改善。而對于呼吸衰竭，則需要進一步查明病因。針對肺部感染、慢阻肺等進行治療，請專科會診協(xié)助診治。需要注意的是：老年人正常情況下也存在氧分壓降低，需要聯(lián)合氧分壓、吸氧狀態(tài)進行判斷。 對于呼吸性酸中毒，首先要改善通氣功能，而嚴(yán)重的呼酸則很可能需要進行氣管插管并使用呼吸機輔助通氣。 對于呼吸性堿中毒，可以通過控制體溫、鎮(zhèn)靜、止痛等減少病人的煩躁情況，同時通過加用面罩來增大呼吸道無效腔，減少 CO2 過度排出。 對于代謝性的酸中毒和堿中毒，首先要進行補液、糾正電解質(zhì)紊亂，輕度的代酸和代堿即可較易糾正。對于存在大量消化液丟失的情況，有條件的可以通過鼻腸營養(yǎng)管或者小腸造瘺管進行消化液回輸。 而對于嚴(yán)重的代酸或代堿狀態(tài)，則需要根據(jù)情況輸注堿劑（NaCO3）或者酸劑（精氨酸）進行糾正。但需要密切復(fù)查血氣了解糾正情況，以免矯枉過正。
附：圖文講解血氣分析儀不完全使用教程 床旁診斷（POCT）越來越受到推崇和重視，很多非 ICU 的臨床科室都配備了血氣分析機。 這樣終于不用為了查血氣，先跟物業(yè)磨嘰十幾分鐘等送檢，再電腦前苦等一個小時等結(jié)果啦有木有，值班半夜都能笑醒有木有？ 等等！ 什么？不會用？ 會用冰箱裝大象不？ 會用冰箱，那你就會用血氣機。同理，用血氣機也是分三步： 第一步：采樣 現(xiàn)在一般都是直接用 BD 的血氣針，穿刺橈動脈或股動脈。 第二步：上機 你查或不查，血氣機就在那里，你只要輕輕走到它面前。 第三步：檢測 伸出你的食指、或中指…… 點擊「OK」，下面就是見證奇跡的時刻。 之后呢？ 之后就是吸氧、排痰、糾酸、補液、輸血、叫會診……該干啥干啥唄。 都查血氣了，能輕快得了么？ 本文原創(chuàng)作者齊魯醫(yī)院胰腺外科劉晗，感謝授權(quán)。 來源：普外時間 |
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