張仲景早在公元三世紀(jì)初就注意到了心身醫(yī)學(xué)問題，在其《傷寒雜病論》著作中首次提出了郁證及郁證相關(guān)的病脈癥治。

目前中醫(yī)界常將臟躁、百合病及梅核氣看作是郁證范疇的病證。

臟躁

“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之（婦人雜病篇）?！备墅湸髼棞B(yǎng)心安神，補(bǔ)脾和中，用于臟躁，癥見喜悲傷欲哭、數(shù)欠伸、心中煩亂、健忘、失眠、盜汗等。

百合病

“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)（百合病篇）?！敝委煼絼┯邪俸系攸S湯、百合知母湯、百合雞子湯、滑石代赭湯、百合滑石散、百合洗方及栝樓牡蠣散。這類方劑滋陰清熱安神，用于百合病陰虛內(nèi)熱，癥見沉默寡言、心煩不寐、口苦尿赤等。

梅核氣

“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之（婦人雜病篇）?！卑胂暮駱銣袣饣到庥?，用于痰氣互結(jié)之梅核氣，癥見咽喉異物感、胸脅脹悶、噯氣太息、惡心嘔吐等。

《傷寒雜病論》有關(guān)郁證的病脈癥治遠(yuǎn)不止這些。為了理解這個問題，首先有必要梳理一下是書有關(guān)神志情志類的表現(xiàn)。

《傷寒雜病論》中按神志正常與否可以分成神志異常類和情志心理類。神志異常類即神志昏迷或精神錯亂，可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的昏迷及躁狂癥、精神分裂癥類疾病，習(xí)慣上不屬于郁證的范疇。情志心理類即主要為情感、行為、言語、睡眠、記憶、感知覺障礙以及軀體癥狀，但神志清晰并邏輯思維基本正常，屬于郁證范疇，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥及心身醫(yī)學(xué)疾病。譫語、郁冒等部分癥狀或可在二類中交叉出現(xiàn)。

神志異常類臨床表現(xiàn)

妄語如狂、癱癇、捻衣摸床、如見鬼狀、不識人、狂（驚狂、癲狂）、譫語、郁冒。

情志心理類臨床表現(xiàn)

情感障礙 煩驚（驚）、怵惕、憂慘、悲傷欲哭、善太息、默默、畏、多嗔、心中懊憹、心憒憒、心如噉蒜狀、身體（肢節(jié)、四肢、關(guān)節(jié)、骨節(jié)）疼煩、口燥煩、恍惚心亂、其人如狂（如狂狀）、郁冒、煩躁（煩、煩亂、煩滿）、心氣虛。

行為障礙 躁煩（躁）、欲行不能行。

言語障礙 語言難出（不得語）、鄭聲、獨(dú)語、譫語。

睡眠障礙 欲寐（欲臥、但欲眠睡）、嗜臥（多眠睡）、不得眠（不得臥、不得睡）、臥寐不安（臥起不安）、夢失精、女子夢交。

記憶障礙 喜忘。

感知覺障礙 其人欲蹈其胸上、腹重如帶五千錢、奔豚氣、咽中如有炙臠、身如蟲行皮中狀或如有物在皮中狀、兩耳無所聞、腹不滿而其人言我滿。

軀體癥狀 或然癥。

奔豚氣、虛煩不寐、懊憹及煩驚譫語概屬郁證范疇

奔豚氣

“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之（奔豚氣篇）?！?治方除奔豚湯外，還有茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯、桂苓五味甘草湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯等。以上方劑平?jīng)_降逆，溫陽化飲，用于奔豚氣，癥見奔豚氣或伴隨腹痛、往來寒熱、臍下悸、多唾口燥、手足厥逆、手足痹、其面翕熱如醉狀、小便難、時復(fù)冒、咳滿、渴、嘔等臨床表現(xiàn)。

奔豚氣病皆從驚恐得之，具有情志因素致病特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)符合郁證的特征，易感人群具有郁證的氣質(zhì)稟賦。歷代從郁論治者過半，其發(fā)生機(jī)理與精神神經(jīng)功能障礙有關(guān)。因此可將奔豚氣病視作郁證范疇。

虛煩不寐

“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之（虛勞病篇）?！薄吧訇幉?，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之（303條）?！倍浇跃咦剃幥鍩?，除煩安神之功，用于不寐，癥見不寐伴心煩心悸、盜汗、頭暈?zāi)垦！⒀矢煽谠锏取?/span>

不寐之與郁證如影隨形。臨床多見ICSD-2（睡眠障礙國際分類第2版）之精神障礙所致失眠以及CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版）之部分因精神障礙所致失眠者，概屬郁證性不寐。至于以神疲乏力為主要表現(xiàn)的虛勞，多有因七情五志所致者，可稱為郁證性虛勞。因此，虛勞不寐基本可視作為郁證的表現(xiàn)。

虛煩懊憹

“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之(76條)?！薄皞潞?，心煩腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之(79條)。”“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之(80條)?！薄熬泣S疸，心中懊憹，或熱痛，梔子大黃湯主之（黃疸病篇）?！睏d子豉類方清熱除煩，用于虛煩懊憹，癥見心中懊憹、不寐、煩躁不安或胸中窒，或心中熱痛，或腹?jié)M腹痛等。

如同酸棗仁湯、黃連阿膠湯主治“虛煩不得眠”屬于郁證方證一樣，梔子豉湯類方主治“虛煩不得眠”同樣也是屬于郁證的方證，只不過病機(jī)上存在一定差異。梔子豉湯證的心煩懊憹、坐立不安等情志類表現(xiàn)正是郁證的表現(xiàn)，其證雖可起于傷寒、下利、酒疸等，但在診療（包括誤治）過程中出現(xiàn)了因病致郁或病郁同存。梔子豉湯證尚有少氣、嘔吐、咽燥口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱或身熱不去、汗出或但頭汗出、身重、饑不能食等癥，這些均可屬于隱性郁證或廣義郁證的軀體表現(xiàn)。現(xiàn)代以梔子豉湯類方或聯(lián)合其它方藥治療郁證性病證的臨床報道不在少數(shù)。

煩驚譫語

“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之(107條)。”是方具有和解清熱，重鎮(zhèn)安神的功效，用于少陽樞機(jī)不利，心神被擾，癥見煩驚譫語、心悸、胸脅苦滿、小便不利、一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)等。

柴胡加龍骨牡蠣湯證屬于典型的郁證。從臨床表現(xiàn)看，譫語尚且能夠自覺胸滿、煩驚、身重，可見并非神識不清。部分焦慮癥、癔癥等神經(jīng)癥也可出現(xiàn)譫語煩驚以及類似小柴胡湯證之胸脅苦滿，亦屬郁證表現(xiàn)，此證具有少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致心神被擾的郁證性病機(jī)，后世直至當(dāng)代用該方治療郁證性病證頗多。

《傷寒雜病論》在描述疾病表現(xiàn)時，常對一些不定愁訴用“或”“欲”“似”“乍”以及“如（象如）”等字眼表示，不妨將之統(tǒng)稱為“或然癥（或欲然癥、似然癥、乍然癥）”。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，“或然癥”存在郁證無關(guān)與郁證相關(guān)兩種類型。

非郁證性或然癥

即或然癥與郁證無關(guān)，是指基于某種病機(jī)演變的病情變化。如“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之（316條）?！闭嫖錅珳仃柪?，主治陽虛水泛證，其基本病機(jī)是脾腎陽虛，水氣內(nèi)停，其或然癥都可以此基本病機(jī)及其演變作出解釋。它如小青龍湯證(40條)、通脈四逆湯證（317條）亦屬此類。

郁證性或然癥

即或然癥與郁證相關(guān)，是指基于郁證性病機(jī)的紛繁多彩的不定愁訴，具有情志病因病機(jī)特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)特征。如百合病“百脈一宗，悉致其病”、“如有神靈者”，或如臟躁“象如神靈所作”者，就是指臨床癥狀百出而具有“作”的特點(diǎn)，由一組（群）變換無常的軀體癥狀所組成。它如奔豚氣病、梔子豉湯證均有廣泛而多樣的郁證相關(guān)或然癥。當(dāng)或然癥具有情志類表現(xiàn)或有明確情志致病因素可尋時，不難判斷其為顯性郁證，反之，或?yàn)殡y以判斷的隱性郁證，如小柴胡湯證。

小柴胡湯證符合郁證特征

小柴胡湯和解少陽，用于少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢。《傷寒雜病論》中有關(guān)小柴胡湯的適應(yīng)癥有以下多種：脈浮細(xì)而嗜臥，胸滿脅痛（37條）；往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者（96條）；往來寒熱休作有時，嘿嘿不欲飲食，其痛必下，邪高痛下，嘔（97條）；身熱，惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者（99條）；胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，微利（104條）；頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)（148條）；脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，脈沉緊（266條）；脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔（230條）；脈弦浮大，短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫（231條）；口苦，咽干，目眩（263條）；潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿（229條）；傷寒瘥以后更發(fā)熱（394條）；婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲，身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語（143條，婦人雜病篇）；婦人寒熱發(fā)作有時，經(jīng)水適斷（144條，婦人雜病篇）；婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，暮則譫語如見鬼狀，必自愈（145條，婦人雜病篇）；嘔而發(fā)熱（379條，嘔吐病篇）；諸黃，腹痛而嘔者（黃疸病篇）；產(chǎn)婦郁冒，脈微弱，大便反堅(jiān)，但頭汗出，嘔不能食（婦人產(chǎn)后病篇）；婦人在草蓐自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛（婦人產(chǎn)后病篇）；下血譫語，熱入血室，但頭汗出（婦人雜病篇）……，不勝枚舉。

其他如四逆散證以及生姜半夏湯證亦屬郁證性或然癥。“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者（318條）?！彼哪嫔⑼感敖庥?，疏肝理氣，用于肝郁氣滯及陽郁厥逆證及肝脾不和證。“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者（嘔吐病篇）?！鄙胂臏珳仃柹⒔Y(jié)化飲，主治痰飲搏結(jié)，氣機(jī)郁阻證。

郁證性或然癥具有以下特征：

（1）或多或少具有情志類表現(xiàn)，如嘿嘿、譫語、徹心中憒憒然無奈、心煩躁煩等；

（2）多由顯現(xiàn)或不甚顯現(xiàn)的七情內(nèi)傷所致；

（3）具有功能性、多樣性、廣泛性、復(fù)發(fā)性及怪異性等異彩紛呈的郁證臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，涉及多臟腑多系統(tǒng)；

（4）軀體癥狀一般多是披著普通病證外衣的隱性郁證和（或）廣義郁證，如不定疼痛、喘咳、惡寒、心悸、不欲飲食、喜嘔、身有微熱、泄利下重、噦等等；

（5）具有氣機(jī)郁滯的郁證性病機(jī)性質(zhì)。

小柴胡湯證與四逆散證都是屬于少陽樞機(jī)不利類病機(jī)，都具有疏肝理氣解郁的作用。生姜半夏湯所主治的痰飲病機(jī)也可以是郁證的病機(jī)。

治療郁證（癥）的其他方劑

在《傷寒雜病論》中，凡方證中或多或少含有治療情志相關(guān)類病癥的方劑還有和解少陽樞機(jī)柴胡類方，包括大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯等；調(diào)和營衛(wèi)陰陽桂枝類方，包括桂枝湯、葛根湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加黃芪湯、小建中湯、炙甘草湯等；活血化瘀抵擋湯類方，包括抵當(dāng)湯（丸）、桃核承氣湯、枳實(shí)芍藥散、旋覆花湯等；化痰蠲飲五苓散類方，包括五苓散、苓桂術(shù)甘湯、大陷胸湯、豬苓湯等；鎮(zhèn)驚安神桂甘龍牡湯類，包括桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等；消痞開郁瀉心湯類方，包括甘草瀉心湯、瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯等；溫陽化氣類方，包括甘姜苓術(shù)湯、腎氣丸、吳茱萸湯、茯苓四逆湯。

后世用于治療郁證相關(guān)病證的其它方劑還有當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸四逆湯、旋復(fù)代赭湯、小陷胸湯、桂枝加附子湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加厚樸杏子湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等。

提出八種主要的郁證病脈癥治

盡管《黃帝內(nèi)經(jīng)》對情志致病及其診療有詳盡闡述，但真正提出郁證相關(guān)病脈癥治第一人者非張仲景莫屬，足為后世垂范。臟躁、百合病、梅核氣、奔豚氣、虛煩不寐、虛煩懊憹、煩驚譫語以及小柴胡湯郁證相關(guān)或然癥（軀體癥狀），無不皆屬郁證的范疇，所示治則方藥沿用至今不衰。

確立九種郁證治療原則

一是養(yǎng)心安神，代表方如甘麥大棗湯；二是鎮(zhèn)驚安神，代表方如柴胡加龍骨牡蠣湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯；三是和解少陽樞機(jī)，代表方如大小柴胡湯、四逆散；四是養(yǎng)陰清熱除煩，代表方如百合湯類、酸棗仁湯、黃連阿膠湯、梔子豉湯類；五是調(diào)和營衛(wèi)陰陽，代表方如桂枝湯類；六是化痰蠲飲，代表方如半夏厚樸湯、五苓散、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯類；七是活血化瘀，代表方如抵擋湯（丸）、桃核承氣湯類；八是消痞開郁，代表方是諸瀉心湯類；九是溫陽化氣，代表方如甘姜苓術(shù)湯、腎氣丸。這些方劑被后世醫(yī)家用于治療郁證，其中不少被現(xiàn)代藥理證實(shí)具有一定的抗抑郁、抗焦慮作用。

垂示郁證或然癥

對照百合病及臟躁的臨床特點(diǎn)，不難發(fā)現(xiàn)小柴胡湯等所主治的或然癥實(shí)為郁證所致，小柴胡湯確是治療郁證的常用方劑。有醫(yī)家對小柴胡湯或然癥僅從病機(jī)轉(zhuǎn)換角度分析，未從郁證臨床特點(diǎn)著想。僅據(jù)《傷寒雜病論》中小柴胡湯證或然癥已多達(dá)數(shù)十上百項(xiàng)，如再加上后世運(yùn)用此方所主治的郁證性表現(xiàn)，顯然已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了病機(jī)轉(zhuǎn)換所能解釋的范疇。郁證性或然癥舉之上百推之成千，無論或然癥千變?nèi)f化，以小柴胡湯從郁論治可萬變不離其宗。