篇一 : 門診病歷和處方的書寫規(guī)范門診病歷和處方的書寫規(guī)范 （門診病歷封面內(nèi)容按要求需要全部填寫） 1、 西醫(yī)門診病歷的書寫 門診初診病歷 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） 主訴：即本次就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求能導(dǎo)出第一診斷。(） 現(xiàn)病史：即反映本次疾病起始、演變、診療過程及效果。 既往史:包括與本次診斷相關(guān)的既往史、個(gè)人史、過敏史及家族史。 查體、輔助檢查。 診斷（IMP）。 處理（Rx）。 醫(yī)師簽全名并蓋章。 整潔有序、字跡清楚、不能涂改。 門診復(fù)診病歷 與門診初診病歷的不同點(diǎn)有：（1）須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果、重要檢查結(jié)果、不能明確的須有鑒別診斷內(nèi)容。（2）既往史、個(gè)人史和家族史可省略。 2、 中醫(yī)門診病歷的書寫 門診初診病歷 （1） 主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。 （2） 現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。 （3） 望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象 （舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。 （4） 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。 （5） 辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、 證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。 （6） 診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。 （7） 治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。 （8） 方藥：運(yùn)用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右 上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。 （9） 醫(yī)師簽全名（右下方） 門診復(fù)診病歷 記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡(jiǎn)要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。 3、 婦科門診病歷 門診病歷書寫范文 門診病歷和處方的書寫規(guī)范 參照以上門診病歷的書寫，同時(shí)要注意寫明月經(jīng)史等婦科相關(guān)檢查。[)（具體見范文） 西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（初診） 徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2011-9-6 （主訴）胸悶、氣急10天 （現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動(dòng)后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid 口服，無明顯效果，今來我院就診。 （既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。 （體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。 初步診斷：頻發(fā)性室早 病毒性心肌炎？ 冠心病？ 高血壓?。á窦?jí)，高危） （處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏） （2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常） （3）心肌酶檢查（正常范圍） （4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po （5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包 10g Bid po （6）注意事項(xiàng)：休息，避免激動(dòng)，防止感冒 （7）隨診，建議休息三周 （簽章）簽名:***** 西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（復(fù)診） 徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2011-9-16 復(fù)診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn) PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。 初步診斷：病毒性心肌炎 頻發(fā)室性早搏 高血壓?。á窦?jí)，高危） Rx:（1）復(fù)查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏） （2）丹參片60# 3# tid （3）繼續(xù)服用慢心律片，1# tid （4）注意休息，隨診。 簽名：****** 注：（急診門診及復(fù)診病歷與普通門診和復(fù)診的區(qū)別是時(shí)間要求準(zhǔn)確到分鐘，余基本相同） 門診病歷書寫范文 門診病歷和處方的書寫規(guī)范 婦科門診病歷書寫范文 徐浦中醫(yī)院 婦科 2010年11月25日 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp：09.10.16 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠試驗(yàn)（+） 既往史：體健 過敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕藥流 工具避孕 家族史：無特殊 體?。和怅帲阂鸦槭?/p> 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處理：（1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽名：****** 處方管理的一般規(guī)定 處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。［]醫(yī)生書寫處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p> 3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。 7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。 麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號(hào)（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號(hào)）。 門診病歷書寫范文 門診病歷和處方的書寫規(guī)范 9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。［] 10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時(shí)藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。 13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長(zhǎng)使用天數(shù)但必須注明原因。 14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。 15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。 篇二 : 門診病歷書寫規(guī)范201262門診病歷書寫規(guī)范2012年01月參照： 2003版江蘇省病歷書寫規(guī)范 2010年衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》一般質(zhì)量要求（10條）?1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年 齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍 貫、住址或工作單位、過敏 史等相應(yīng)欄目填寫完整，字 跡工整易認(rèn)，一般書寫要求 同《病歷書寫規(guī)范要求》。一般質(zhì)量要求（10條）?2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）和就診科別。 急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間 （年月日時(shí)分 24小時(shí)計(jì))一般質(zhì)量要求（10條）? 3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪 伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要 時(shí)寫明陪伴者住址、工作單位和 聯(lián)系電話。一般質(zhì)量要求（10條）?4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日 期。一般質(zhì)量要求（10條）?5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、 呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措 施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫 觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記 錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱 或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。一般質(zhì)量要求（10條）?6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下 方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署 名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全 名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左 半側(cè)。一般質(zhì)量要求（10條）?7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。一般質(zhì)量要求（10條）?8、門診患者住院須填寫住院證。一般質(zhì)量要求（10條）?9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰 易認(rèn)。一般質(zhì)量要求（10條）? 10、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處 蓋“ 年 月 日 醫(yī)院 科門診” 藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填 寫。主訴? 主要癥狀或體征+時(shí)間 ? 不超過20字 ? 能產(chǎn)生第一診斷病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況 ? 發(fā)病時(shí)間 ? 主要癥狀的描述（包括病變的起因、性 質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法） ? 伴發(fā)癥狀； ? 診治過程和療效； ? 簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè) 人史、家族史（不需列題）?體格檢查? 詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、 與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等） ? 與本病有鑒別意義的陰性體征診斷診斷名稱規(guī)范 ? 按主要診斷、次要診斷排列 ? 未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可 能性大小順序排列?輔檢結(jié)果? 必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄 （醫(yī)院 時(shí)間 結(jié)果）處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢 查結(jié)果等）； ? 藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、 用法）； ? 進(jìn)一步檢查措施或建議 ? 處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲 食、復(fù)診隨訪要求等）?簽名?全名； ?字體清楚，易辨認(rèn)；門診病歷格式? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2012年01月17日**醫(yī)院內(nèi)科門診18：18 ***************（主訴內(nèi)容，頂格書寫） *************************************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫） ***************************************************（第二行起頂格書寫） *************************************（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫） 檢查：*****************************************************（順序書寫） **************************************************（第二行起頂格書寫） *******************************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫） *******************************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫） 診斷：1、****** 2、****** 處理：1、************************* （順序書寫） *****************************（第二行起頂格書寫） 2、************************* （順序書寫） ****************************（第二行起頂格書寫）?****（簽名，在右下方書寫）復(fù)診病歷的質(zhì)量要求?上次診治后的病情變化、治療反應(yīng) （不可用“病情同前”）年月日 醫(yī)院 科門診 復(fù)診，患者仍腹瀉，無腹痛….體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性 體征 ? 需補(bǔ)充的輔檢 ? 三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師 會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見及會(huì)診日期和 時(shí)間并簽名。?復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無 變更，可不再寫診斷。 ? 處理措施要求同初診！ ? 通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別 或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作 初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。?門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求?國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從 2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施 行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》， 于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試 行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求?第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷 首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者 姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、 年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。??門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求?第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病 歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主 訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和 輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主 訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、 治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。???門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求?第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在 患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要 留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情 變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者 去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病 歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。? 篇三 : 臨床醫(yī)學(xué)：門診病歷和處方的書寫規(guī)范門診病歷和處方的書寫規(guī)范 （門診病歷封面內(nèi)容按要求需要全部填寫） 1、西醫(yī)門診病歷的書寫 門診初診病歷 （1）主訴：即本次就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求能導(dǎo)出第一診斷。 （2）現(xiàn)病史：即反映本次疾病起始、演變、診療過程及效果。 （3）既往史:包括與本次診斷相關(guān)的既往史、個(gè)人史、過敏史及家族史。 （4）查體、輔助檢查。 （5）診斷（IMP）。 （6）處理（Rx）。 （7）醫(yī)師簽全名并蓋章。 （8）整潔有序、字跡清楚、不能涂改。 門診復(fù)診病歷 與門診初診病歷的不同點(diǎn)有：（1）須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果、重要檢查結(jié)果、不能明確的須有鑒別診斷內(nèi)容。（2）既往史、個(gè)人史和家族史可省略。 2、中醫(yī)門診病歷的書寫 門診初診病歷 （1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。 （2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。 （3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。 （5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。 （6）診斷：含中醫(yī)病（癥）名、證名及西醫(yī)病名。 （7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。 （8）方藥：運(yùn)用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。 （9）醫(yī)師簽全名（右下方） 門診復(fù)診病歷 記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡(jiǎn)要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。 3、婦科門診病歷 參照以上門診病歷的書寫，同時(shí)要注意寫明月經(jīng)史等婦科相關(guān)檢查。（具體見范文） 西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（初診） 徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2011-9-6 （主訴）胸悶、氣急10天 （現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動(dòng)后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid口服，無明顯效果，今來我院就診。 （既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。 （體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。 初步診斷：頻發(fā)性室早 病毒性心肌炎？ 冠心??？ 高血壓?。á窦?jí)，高危） （處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏） （2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常） （3）心肌酶檢查（正常范圍） （4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po （5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包10g Bid po （6）注意事項(xiàng)：休息，避免激動(dòng)，防止感冒 （7）隨診，建議休息三周 （簽章）簽名:***** 西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（復(fù)診） 徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2011-9-16 復(fù)診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn) PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。 初步診斷：病毒性心肌炎 頻發(fā)室性早搏 高血壓?。á窦?jí)，高危） Rx:（1）復(fù)查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏） （2）丹參片60# 3# tid （3）繼續(xù)服用慢心律片，1# tid （4）注意休息，隨診。 簽名：****** 注：（急診門診及復(fù)診病歷與普通門診和復(fù)診的區(qū)別是時(shí)間要求準(zhǔn)確到分鐘，余基本相同） 婦科門診病歷書寫范文 徐浦中醫(yī)院 婦科 2010年11月25日 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp：09.10.16停經(jīng)38天自測(cè)尿液妊娠試驗(yàn)（+） 既往史：體健 過敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：144-5/28-30量中等痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)：09.10.16 婚育史：1-0-2-1末孕藥流工具避孕 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處理：（1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽名：****** 處方管理的一般規(guī)定處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： 1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p> 3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。 7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號(hào)（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號(hào)）。 9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時(shí)藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。 13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長(zhǎng)使用天數(shù)但必須注明原因。 14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。 15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。 篇四 : 31門診病歷書寫范例門診病歷書寫范例 咽異物 目的：掌握咽異物的種類和常見位置。 掌握咽異物的取出方法。 要求：能夠熟練診治咽異物患者。 能夠掌握取咽異物的常見方法。 實(shí)習(xí)重點(diǎn)： 掌握咽異物的常見位置和間接喉鏡下尋找咽異物的方法。 掌握間接喉鏡下和纖維喉鏡下取異物的方法。 實(shí)習(xí)難點(diǎn)： 實(shí)習(xí)同學(xué)通常對(duì)間接喉鏡檢查法的掌握不夠熟練。 診治要點(diǎn)： 一般有明確的異物食入史。 吞咽疼痛。 治療要點(diǎn)： 取出異物。 進(jìn)入咽旁或咽后間隙時(shí)可手術(shù)取出。 門診病歷： 咽異物 xx年xx月xx日 食魚后咽部異物感3小時(shí) 患者3小時(shí)前食魚時(shí)出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時(shí)刺痛感加劇。 PE：雙扁桃體無紅腫，左扁桃體上極可見魚刺狀異物一個(gè)。咽后壁無充血，舌根會(huì)厭谷犁狀窩等部位未見異物。 Imp:咽異物 R：取出異物 簽名：xxx 食道異物 目的：掌握咽異物的種類和常見位置。 掌握咽異物的取出方法。 要求：能夠熟練診治食道異物患者。 了解取食道異物的常見方法。 能夠正確進(jìn)行宣教。 實(shí)習(xí)重點(diǎn)： 了解食道異物停留的常見位置。 了解食道異物的臨床表現(xiàn)和鋇餐檢查法。 了解食道異物的并發(fā)癥。 實(shí)習(xí)難點(diǎn)：無 診治要點(diǎn)： 一般有明確的異物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困難。 X線平片或鋇餐檢查可有透光或不透光影。 治療要點(diǎn)： 食道鏡取出異物。 手術(shù)取異物。 門診病歷： 食道異物 xx年xx月xx日 食棗后胸骨后痛3小時(shí) 患者3小時(shí)前食棗時(shí)不慎將棗核咽下，當(dāng)時(shí)即覺胸骨后疼痛?；颊咴噲D大口進(jìn)食饅頭，但覺不能咽下，大量喝水后方將饅頭咽下?；颊咝毓呛筇弁闯掷m(xù)存在而急診來院。 PE：扁桃體無紅腫，間接喉鏡下下咽未見異物。聲門所見無異常。 急診食道鋇餐：食道光滑無梗阻，中段可見鋇劑中有1厘米大小透光影。 Imp:食道異物 R：內(nèi)鏡下異物取出術(shù) 留觀，注意有無胸痛 禁食禁飲一天 抗生素 靜脈補(bǔ)液 簽名：xxx 急性會(huì)厭炎 XX年XX月XX日XX時(shí)XX分 咽痛5小時(shí) 患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒有發(fā)熱，沒有呼吸困難。 PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平穩(wěn)。 鼓膜無充血無穿孔，標(biāo)志清晰。 各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。 張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。 無聲嘶，無喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。 頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無腫脹壓痛。 診斷：急性會(huì)厭炎 R： 1． 留觀，密切觀察呼吸及生命體征 2． 向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 3． 靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素 4． 床旁備氣管切開包 5． 病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查 簽名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史 P.E：一般情況可。體溫不高。 耳：雙耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。 Imp：急性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 X 2盒/ 1支 Tid 簽名：xxx 喉外傷 XX年 XX月 XX 日 ENT--HNS 主訴：車禍后聲嘶、痰中帶血一天，伴喉部疼痛，呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重 R：一般情況可，神志 清除。血壓：110/70mmHg 喉及下咽：間接喉鏡下見舌扁桃體無腫大，喉粘膜腫脹充血，會(huì)厭粘膜充血，左聲帶黏膜撕裂并向中線側(cè)膨隆，未見活動(dòng)性出血，活動(dòng)受限。右側(cè)聲帶充血，運(yùn)動(dòng)可。聲門裂3-4mm。雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑，形態(tài)正常，未見分泌物潴留及新生物。 頸胸部：頸部腫脹，頸前偏左可見直徑約5cm之瘀斑，皮下氣腫，喉外形破壞，可觸及喉軟骨骨擦感。氣管，甲狀腺，頸部淋巴結(jié)無法觸及。呼吸困難，吸氣時(shí)可聞及喉鳴音，胸骨上窩吸氣時(shí)稍凹陷。 耳：耳廓無畸形，外耳道通暢，雙側(cè)鼓膜完整，半透明，標(biāo)志清，光錐存在，雙側(cè)乳突無壓痛。音叉試驗(yàn)無異常。 鼻：外鼻無畸形，鼻翼扇動(dòng)，前庭無癤腫。雙側(cè)鼻腔粘膜無水腫，鼻中隔無明顯偏曲，下鼻甲無充血腫大，中鼻甲無水腫，中鼻道無分泌物及新生物，嗅裂及鼻底無分泌物及膿涕。 口腔：上下列牙整齊無缺損，無齲齒。牙齦黏膜光滑無出血，腫脹及膿性分泌物。舌體不大，口底黏膜光滑，未見新生物。舌下腺，頜下腺，下頜下腺管口黏膜光滑，無腫脹，未觸及腫大。 鼻咽：間接鼻咽鏡下見鼻咽頂光滑，雙側(cè)咽鼓管口及圓枕對(duì)稱，無分泌物及新生物，雙側(cè)咽隱窩存在，無新生物。 口咽：口咽腔粘膜慢性充血，懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體不大，軟腭抬舉正常，咽后壁淋巴濾泡輕度增生。 Imp：喉鈍挫傷 喉梗阻 呼吸困難(II度) R：1 CT檢查 2 密切觀察，必要時(shí)氣管切開 3 入院 簽名：Xxx 慢性咽炎 2004.11.25 咽部異物感6月。 發(fā)病來有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。 既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。 P.E：一般情況好。 耳：雙耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つぢ猿溲屎蟊诹馨蜑V泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。 Imp：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中藥：冬凌草片100# / 4# Tid 簽名：xxx 急性扁桃體炎 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。 患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。 既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。 P.E：一般情況可，急性面容，體溫38C。 耳：雙耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。 喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。 Imp：急性扁桃體炎 R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# Prn 簽名：xxx 咽乳頭狀瘤 ××××年××月××日 主訴：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)咽部腫物1月余 P.E：懸雍垂體部、軟腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃體表面有形如桑椹狀白色腫物，呈乳頭狀聚集。 耳、鼻咽部、下咽及喉部未見異常。 Imp：咽乳頭狀病 R： 手術(shù)切除腫物 簽名：xxx 鼻咽纖維血管瘤 ××××年××月××日 主訴：反復(fù)右鼻腔出血1年余，右鼻堵3個(gè)月，左鼻堵1個(gè)月。 現(xiàn)病史：近十年多反復(fù)右鼻出血，開始量少，逐漸出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3個(gè)月，持續(xù)性左鼻腔持續(xù)性堵塞1個(gè)月。 P.E：鼻咽部可見表面光滑腫物，色淡紅，表面有明顯血管紋，雙側(cè)鼻腔總鼻道可見有結(jié)節(jié)狀腫物。 耳、口咽部、下咽及喉未見異常。 Imp：鼻咽纖維血管瘤 R：鼻咽部、鼻腔、鼻竇CT片 手術(shù)治療 簽名：xxx 鼻咽癌 ××××年××月××日 主訴：涕中帶血1月，左耳悶漲感，聽力下降1周。 現(xiàn)病史：間斷鼻涕中帶血，痰中帶血1個(gè)月，左耳堵塞、悶脹感伴聽力下降1周。 P.E：鼻咽部左側(cè)咽隱窩處可見有菜花樣腫物，壓迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蠟黃色，有毛發(fā)狀線，鼻腔、口咽、下咽及喉未見異常。 Imp：鼻咽癌 R：鼻咽部CT掃描 纖維鼻咽鏡取活檢 簽名：xxx 變應(yīng)性鼻炎 ××××年××月××日 患者：xx 女，35歲 雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。 患者連續(xù)兩年開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾Imp為“變應(yīng)性鼻炎”。 P.E：雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。 Imp：變應(yīng)性鼻炎 R： 1． 過敏原皮膚試驗(yàn)。 2． 鼻腔分泌物嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。 3． 西替利嗪 10mg qd 31門診病歷書寫范例_門診病歷書寫范文 4． 雷諾考特鼻噴劑噴鼻，每日2次 簽名：xxx 急性鼻炎 ××××年××月××日 鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。 四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。 P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。 Imp：急性鼻炎 R： 1． 注意休息。 2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 簽名：xxx 慢性單純性鼻炎 ××××年××月××日 間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。 兩年前感冒后開始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。 P.E：雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應(yīng)佳，中鼻道無膿涕，鼻中隔無明顯偏曲。 Imp：慢性單純性鼻炎 R： 1) 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。 2) 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 簽名：xxx 鼻中隔偏曲 ××××年××月××日 雙側(cè)漸進(jìn)性鼻堵伴頭痛4年。 四年前開始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無明顯好轉(zhuǎn)。 P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可見蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對(duì)麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。 Imp：鼻中隔偏曲 R： 建議手術(shù)治療。 簽名：xxx 急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日 右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。 P.E：T 37.6℃ 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。 Imp：急性化膿性上頜竇炎（右） R： 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉諾通0.3 tid 4) 鼻竇CT（冠狀位） 5) 復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療 簽名：xxx 鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男，18歲 左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術(shù)史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。 P.E：鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。 Imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） R： 1，1%麻黃素及地卡因棉片充分加壓收縮并麻醉鼻黏膜2—3分鐘后，取出棉片， 用卷棉子蘸50%三氯醋酸，將卷棉子壓在出血處片刻，局部形成白色藥膜覆蓋于 出血處而止血。 2，復(fù)方薄荷油10ml 點(diǎn)鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后復(fù)診 簽名：xxx 鼻腔異物 ××××年××月××日 患者某某 男 6歲 右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余 兩周前始感右側(cè)鼻塞，漸進(jìn)性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無上感史，無打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問病史后得知曾有將紙團(tuán)塞入右鼻腔史。 P.E：鼻外觀正常，右側(cè)鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可見鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有 一灰白色異物，左鼻腔正常 Imp：鼻腔異物（右） R： 1，清理鼻腔后用異物鉤將異物取出 2，1%麻黃素點(diǎn)鼻三天 3，口服抗生素 簽名：xxx 鼻骨骨折 ××××年××月××日 患者某某，女 34歲 鼻外傷后鼻腔出血、外觀畸形兩小時(shí) 兩小時(shí)前鼻部被他人撞傷，當(dāng)時(shí)鼻腔出血、右側(cè)外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。傷后無意識(shí)喪失，無鼻腔流出淡血水樣分泌物。 P.E：鼻外觀腫脹，畸形，鼻梁向左偏斜，右側(cè)鼻背塌陷，皮膚完整無裂傷，右側(cè)鼻背有明顯觸痛及骨檫音，雙側(cè)鼻前庭及鼻腔內(nèi)可見血跡，無活動(dòng)性出血，右鼻黏膜腫脹，中鼻道和中鼻甲視不清，鼻中隔無明顯偏曲。 鼻骨側(cè)位片示：鼻骨連續(xù)性中斷，遠(yuǎn)端向后下移位，局部軟組織腫脹 Imp：1，鼻外傷 2，鼻骨骨折 R： 1，表面麻醉下行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)后油紗條雙鼻腔填塞 2，抗生素口服 3，兩天后復(fù)診，取紗條 簽名：xxx 急性外耳濕疹 ××××年××月××日 左耳癢伴流黃水3天 3天前無明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水，不粘，無特殊臭味。輕微耳鳴，持續(xù)低調(diào)。無明顯聽力減退。無耳痛。無眩暈及口眼歪斜。2年前患過蕁麻疹。否認(rèn)“腳氣”、哮喘等其它過敏性疾病。否認(rèn)藥物、食物過敏史。 P.E:耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。 Imp：急性外耳濕疹（左耳） R： 1. 避免抓耳 2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml溫水內(nèi)濕敷 b.i.d 3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d 4. 仙特明10mg 每日1次 簽名：xxx 大皰性鼓膜炎 ××××年××月××日 右耳劇痛1天 一天前出現(xiàn)右耳劇痛，悶脹感，聽力輕度下降。無發(fā)熱、咽痛及肌肉酸痛。無耳道流膿及血水。偶爾出現(xiàn)低調(diào)耳鳴。無面部及口眼歪斜。無眩暈。一周前有感冒病史。 P.E：耳廓無皮疹及紅腫。耳道骨部皮膚充血，鼓膜后上近耳道后壁處可見多個(gè)紫紅色血泡，遮蓋鼓膜。青霉素過敏史。 Imp：大皰性鼓膜炎（右耳） R： 1.無菌操作下刺破血泡，聽力恢復(fù)及耳悶脹感消失 2.索米痛 0.5?10/0.5 p.r.n q.6.h 3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d 4.阿奇霉素0.15?6/0.15 q.d 簽名：xxx 耵聹栓塞 ××××年××月××日 雙耳聽力減退2天 2天前游泳后，出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽力減退，但尚能聽見對(duì)方談話，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無耳痛、耳道流膿。無眩暈。 P.E：雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團(tuán)塊后，見耳道骨部皮膚完整，無潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。 Imp：耵聹栓塞（雙耳） R： 1.取出耵聹，清潔耳道 2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 簽名：xxx 外耳道異物 ××××年××月××日 右耳內(nèi)突然劇痛及響動(dòng)10分鐘 10分鐘前，于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲進(jìn)入，致耳內(nèi)劇痛，響動(dòng)聲大，十分恐懼。無藥物過敏史。 P.E：右耳道深部可見褐色物，堵塞耳道，鼓膜無法檢視。用2％酚甘油滴滿耳道至耳道內(nèi)響動(dòng)消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（－）。 Imp：外耳道異物（右耳） R： 1.取出異物 2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d 簽名：xxx 先天性耳前瘺管 ××××年××月××日 左耳前腫痛3天。 患者自幼發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔，局部無紅腫及疼痛，無分泌物溢出，未予處臵。于十年前起漸覺左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復(fù)發(fā)作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無耳道流膿，聽力無減退，不伴發(fā)熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發(fā)燒，頸部無腫痛。1.8歲時(shí)“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。2.十年前“剖宮產(chǎn)”手術(shù)史。 P.E：左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動(dòng)感，其上可見有一個(gè)針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無紅腫，無異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標(biāo)志清楚，無充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。 右耳（－） 鼻、咽、喉（－） Imp：先天性耳前瘺管繼發(fā)感染，膿腫形成 ( 左) R： 1.切開引流：常規(guī)消毒，0.5％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，于耳前波動(dòng)感最明顯處垂直切開皮膚及皮下，直達(dá)膿腔，有約3毫升膿血溢出，伴少量豆渣樣物，膿腔各壁有爛肉芽，易出血。用無菌生理鹽水充分清洗膿腔，放臵橡皮引流條。 2.明日復(fù)查，局部換藥。 3.抗生素。 簽名：xxx 急性外耳道炎 ××××年××月××日 挖耳后右耳劇痛一天。 昨天用發(fā)卡挖耳，不久便出現(xiàn)右耳痛，張口時(shí)加重。無耳溢液，無聽力下降。 P.E：右耳屏壓痛（＋），耳廓牽拉痛（＋）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見。 左耳（—） 鼻、咽、喉（－） Imp：急性外耳道炎（右） R： 1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。 2．抗生素。 3. 局部理療。 簽名：xxx 慢性外耳道炎 ××××年××月××日 雙耳騷癢三月。 三個(gè)月來常感到耳內(nèi)劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時(shí)耳內(nèi)有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無明顯聽力減退。既往史：無特殊。 P.E：雙側(cè)外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側(cè)鼓膜完整，輕度 31門診病歷書寫范例_門診病歷書寫范文 粗糙。 鼻、咽、喉（－） Imp：慢性外耳道炎（雙側(cè)） R： 1．避免搔抓，保持耳道干燥。 2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。 簽名：xxx 耳廓假性囊腫 ××××年××月××日 發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方隆起一周。 一周前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方局限性隆起，一周來隆起緩慢增大，無脹滿、疼痛等局部不適癥狀，無耳鳴、耳悶、聽力減退。既往史：無特殊。 P.E：右側(cè)舟狀窩上方可見一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起，表面皮膚色澤正常，境界清除，有輕微彈性感，無壓痛。耳道及鼓膜均正常。 左耳（－）。 鼻、咽、喉（－） Imp：耳廓假性囊腫（右側(cè)） R： 1.囊腫穿刺抽液，石膏固定。 2.抗生素。 3.二周復(fù)查，取石膏。 簽名：xxx 急性化膿性中耳炎 ××××年××月××日 右耳痛3天伴流膿1天 3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。 P.E：右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動(dòng)溢膿。 左耳道清潔，鼓膜正常。 Imp：急性化膿性中耳炎（右） R： 1.全身應(yīng)用足量的抗生素（應(yīng)做藥敏試驗(yàn)） 2.局部用滴耳藥 3.隨診 簽名: xxx 分泌性中耳炎 ××××年××月××日 患者：xxx 性別：x 年齡：5歲 2年來雙耳聽力下降，伴鼻堵、膿涕，偶伴耳痛?？措娨暫蛯?duì)話時(shí)需要大聲喊叫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，聽力改善欠佳。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時(shí)張口呼吸。 P.E：雙耳鼓膜完整，內(nèi)限，光錐消失。呈琥玻色。運(yùn)動(dòng)消失。鼻咽：用麻黃素收縮鼻腔后，內(nèi)窺鏡檢查見鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口?？谘剩狠p度充血。舌腭弓無充血。 0扁桃體II，無栓塞物及瘢痕。見咽后壁少許散在淋巴濾泡。 純音測(cè)聽檢查示雙耳傳導(dǎo)性聾，PTA右耳58dB，左耳52dB。 聲導(dǎo)抗檢查為雙耳“B”形圖。 頸部側(cè)位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑，境界清楚。 Imp：慢性分泌性中耳炎（雙側(cè)） 腺樣體肥大 R: 收住入院，擇期行“雙耳鼓膜臵管術(shù)，腺樣體切除術(shù)” 簽名：xxx 良性陣發(fā)性位臵性眩暈 ××××年××月××日 患者無感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識(shí)喪失。 既往：3個(gè)月前類似發(fā)作， 1天后自發(fā)緩解，聽力無下降。否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。 P．E：一般情況可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無充血、內(nèi)陷。水平眼震，右耳朝下時(shí)向右，左耳朝下時(shí)向左。 電測(cè)聽（-） 聲導(dǎo)抗（-） OAE（-） ABR（-） 前庭功能試驗(yàn)：位臵性和變位性試驗(yàn)（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時(shí)間20秒，有疲勞。 Imp： 良性陣發(fā)性位臵性眩暈 R： 1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈 2.乘暈寧 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃復(fù)安 10 mg im st 5. 如眩暈持續(xù)不緩解，可進(jìn)行耳石復(fù)位療法 簽名：xxx 梅尼埃病 ××××年××月××日 4年前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識(shí)喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴?？诜炌５人幬锞徑猓院竺磕觐愃瓢l(fā)作一次，聽力波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí)。 既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。 P．E：一般情況可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。 電測(cè)聽：低頻下降型聽力曲線，骨導(dǎo)下降：PTA45dB。 重振、閾上聽功能試驗(yàn)（+） 聲導(dǎo)抗：A型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+） 耳蝸電圖：－SP/AP>0.38 OAE：耳蝸功能中度受損 ABR：潛伏期（-），閾值65dB 甘油實(shí)驗(yàn)（+） 前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退 Imp： 梅尼埃?。ㄓ遥?R： 1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈 2.乘暈寧 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.彌可保 500 üg tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天 復(fù)方丹參16ml 7.胃復(fù)安 10 mg im st 8.隨診，如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù) 簽名：xxx 鼓膜外傷 ××××年××月××日 右耳外傷1小時(shí)。1小時(shí)前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降?；颊邿o眩暈，無意識(shí)喪失，無頭疼、無惡心、無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。 既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 P．E：一般情況可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg。 左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無充血、內(nèi)陷。 右耳廓無畸形，右外耳道充血，無滲出。鼓膜標(biāo)志清楚，前下方緊張部裂隙狀穿孔，周圍血跡，鼓室內(nèi)無滲出。 電測(cè)聽：右耳傳導(dǎo)聾，PTA35dB 聲導(dǎo)抗：無法引出。 Imp：鼓膜外傷 外傷性鼓膜穿孔（右） R： 1．外耳道禁水 2．?？藙?0.25 tid 3．一周門診復(fù)查 4．如果出現(xiàn)頭疼、惡心，到神經(jīng)外科隨診 簽名：xxx 顳骨骨折 病歷首頁：姓名，男，20歲。 ××××年××月××日xx時(shí)xx分 右耳撞擊傷1小時(shí)。1小時(shí)前患者施工時(shí)被木樁擊傷右側(cè)頭部，意識(shí)喪失10分鐘。右 耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。右側(cè)面部運(yùn)動(dòng)障礙。患者無眩暈，現(xiàn)在感覺頭疼、惡心、噴射性嘔吐。無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。 既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 P．E：一般情況可，神情、精神弱。 T：36.7℃ P：80次/分 R：22次/分 BP：110/60mmHg。雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在。 左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無充血、內(nèi)陷。 右耳廓無畸形，右外耳道充血，積血。鼓膜看不清。無活動(dòng)性出血。 右側(cè)額紋消失，蹙額不能，右側(cè)閉眼受限，眼裂寬2mm；右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)口角向?qū)?cè)歪斜，示齒左4，右2。鼓腮漏氣。 電測(cè)聽：右耳傳導(dǎo)聾，PTA45dB 顳骨薄層CT示：縱形骨折。 Imp：顳骨骨折（右） 周圍性面癱（右） R： 1.腦外科會(huì)診除外顱內(nèi)出血 2.外耳道禁水 3.?？藙?0.25 tid 4.強(qiáng)的松 20 mg tid 5.門診隨診 6. 待顱腦損傷穩(wěn)定或排除后，如果面癱不好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)進(jìn)行面神經(jīng)功能檢查，并盡早進(jìn)行面神經(jīng)減壓。 7.聽力不恢復(fù)3月后行鼓室探查術(shù) 簽名：xxx 耳鳴 ××××年××月××日 左耳鳴一周 近一周左耳無誘因出現(xiàn)耳鳴，聽力變化不明顯，無眩暈及惡心嘔吐史，無上感史，無外傷史，近一周睡眠差。 既往無高血壓及心臟病史，無頸椎病史。 P.E：雙側(cè)外耳道正常，雙耳鼓膜正常。 Imp：耳鳴原因待查 R： 1.電測(cè)聽 2.聲阻抗、OAE,ABR 3.心理治療 4.神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)藥 5.鎮(zhèn)靜藥 簽名:xxx |
|
|
