尸體沉默不語(yǔ)，哆開(kāi)的創(chuàng)口卻仿佛在訴說(shuō)著什么……

血腥？重口？有趣？法醫(yī)眼中的損傷是什么樣子？

文/牙尖尖

#法醫(yī)說(shuō)# 第9輯

上一篇文章《沒(méi)對(duì)著人骨熬過(guò)夜，都不好意思說(shuō)自己學(xué)過(guò)解剖學(xué)》中，小編與大家交流了法醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一——解剖學(xué)有趣的一面。而法醫(yī)學(xué)作為一門(mén)因法律需要而產(chǎn)生的學(xué)科，其實(shí)并不枯燥。今天這篇文章，小編想與大家交流一下法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中涉及的主要內(nèi)容之一——損傷。

如果有人說(shuō)“損傷是法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中主要關(guān)注的焦點(diǎn)之一”，這話一點(diǎn)也不為過(guò)。不管是評(píng)定傷情還是評(píng)定傷殘等級(jí)，又或是涉及對(duì)尸體的檢查，都離不開(kāi)對(duì)損傷的研究。那么，當(dāng)法醫(yī)們談?wù)摀p傷的時(shí)候，主要談?wù)撌裁茨?？或者說(shuō)他們的關(guān)注點(diǎn)會(huì)放在哪里呢？

下面小編就通過(guò)幾個(gè)案例，帶大家了解神秘又復(fù)雜的“損傷”世界。

高墜還是車(chē)輛碾壓？

如果法醫(yī)在對(duì)死者進(jìn)行初步檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)死者身上有損傷，首要任務(wù)就是推測(cè)這個(gè)損傷是怎么形成的。這就涉及了今天要說(shuō)的第一個(gè)方面——致傷物以及作用方式的推斷。

圖源：電影《倭寇的蹤跡》劇照

硬的如鋼鐵、軟的如枕頭，銳的如匕首、鈍的如石頭，細(xì)的如針管、粗的如木棍，不規(guī)則如拳頭、規(guī)則如水泥地面。這個(gè)世界上各種各樣的東西，只要與人體接觸，都有可能成為致傷物，連水都有可能是致傷物。同時(shí)，作用力的大小、角度、加速度、與人體的接觸時(shí)間等等各種變量，都可能使同一個(gè)物體在人體上產(chǎn)生截然不同的損傷形態(tài)。因此致傷物的推斷是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程。

曾經(jīng)有人在馬路邊發(fā)現(xiàn)了一具損傷嚴(yán)重的尸體，他懷疑是交通事故，就報(bào)了警。勘驗(yàn)人員到場(chǎng)一看，尸體經(jīng)救護(hù)人員翻動(dòng)呈仰臥位，旁邊有一攤血跡。法醫(yī)對(duì)死者進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：死者面部塌陷、口鼻腔及雙外耳道出血、下唇黏膜挫碎、體表多處擦傷、左股骨下段骨折，對(duì)應(yīng)的皮膚見(jiàn)刺破口；符合遭受巨大暴力、損傷外輕內(nèi)重（體表?yè)p傷不嚴(yán)重，體內(nèi)損傷嚴(yán)重）、損傷廣泛的特點(diǎn)。而交通事故造成的損傷，因?yàn)樗俣群芸?、接觸時(shí)間很短，作用在人體上的力往往都是很大的，體表的損傷可嚴(yán)重也可不嚴(yán)重，但往往都伴有擦傷，且符合一次形成所有損傷，與這具尸體的損傷相符。

那么事實(shí)真是如此嗎？細(xì)心的法醫(yī)發(fā)現(xiàn)，在這具尸體的旁邊，還有一棟高6層的在建民宅。法醫(yī)立馬聯(lián)想到，高墜損傷也有暴力巨大、外輕內(nèi)重、損傷廣泛、可以一次形成等特點(diǎn)?，F(xiàn)在擺在法醫(yī)面前的難題就是死者到底是摔死的還是被車(chē)輛碾壓致死的？除了通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，能通過(guò)尸體的損傷來(lái)發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡嗎？

法醫(yī)仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，死者面部及胸腹部見(jiàn)小木塊、碎石子等雜物附著，結(jié)合死者面部塌陷及地面的情況，可以認(rèn)為在原始現(xiàn)場(chǎng)中，尸體就是呈俯臥位，且死者在面部朝下的情況下面部遭受暴力（否則面部不會(huì)塌陷）。如果當(dāng)時(shí)死者呈站立狀態(tài)，在遭受撞擊時(shí)，著力點(diǎn)應(yīng)該在下肢，那么之后無(wú)論是立馬倒地還是飛出之后面部著地，下肢應(yīng)該能大概率發(fā)現(xiàn)挫傷，倒地后由于尸體擦蹭地面，所以在體表的一側(cè)應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)呈一定方向性的擦傷。如圖所示：

圖源：參考資料[2]

如果原本尸體就是俯臥狀態(tài)，或者撞擊后又被碾壓，那么死者的枕部、背部、臀部、大腿背側(cè)，多多少少都會(huì)有損傷。可是檢查尸體后發(fā)現(xiàn)，死者背面沒(méi)有損傷，也沒(méi)有被碾壓痕跡，更別說(shuō)伸展創(chuàng)等比較特征性的損傷了。甚至在死者衣著上，也沒(méi)有見(jiàn)到輪胎碾壓后的印記。

腹股溝區(qū)的皮膚伸展創(chuàng) 圖源：參考資料[3]

伸展創(chuàng)

伸展創(chuàng)，也稱紋狀淺表撕裂，指皮膚受到牽拉，當(dāng)力超過(guò)皮膚抗拉極限時(shí)，皮膚沿皮紋裂開(kāi)形成淺表的撕裂創(chuàng)，表現(xiàn)在人體四肢與軀干相連的部位如腹股溝等。常見(jiàn)于兩種情況：一是汽車(chē)自人體正后方或斜后方撞擊人體的重心區(qū)，使得身體向后過(guò)度伸展造成腹股溝或下腹部的伸展創(chuàng)；二是人體在受碾壓時(shí)，車(chē)輪旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生巨大的牽拉力作用，造成受碾壓前方皮膚菲薄的部位形成伸展創(chuàng)。伸展創(chuàng)是交通事故中比較特征性的損傷，當(dāng)然，凡是能造成人體向后過(guò)度伸展的力，都是有可能造成伸展創(chuàng)的。不過(guò)其他情況出現(xiàn)伸展創(chuàng)的概率較小，大部分見(jiàn)于交通事故。

背部及衣著上輪胎印記 圖源：參考資料[3]

同時(shí)，細(xì)心的法醫(yī)還發(fā)現(xiàn)，死者胸部有多條橫行擦傷，與其對(duì)應(yīng)的是，現(xiàn)場(chǎng)地面存放的竹片可以形成此類(lèi)損傷，而且死者左大腿前側(cè)可見(jiàn)一個(gè)方形的擦傷痕，左褲兜的手機(jī)可以形成此類(lèi)損傷，遭受如此巨大的暴力，卻沒(méi)有在死者大腿背側(cè)發(fā)現(xiàn)被碾壓造成挫裂創(chuàng)、呈一定方向性的擦傷等損傷。

所以綜合上述判斷，基本可以斷定死者的損傷是高墜造成的了，且落地時(shí)是俯臥位，而不是車(chē)輛碾壓造成的。

胸口處橫條擦傷（非本案圖片）圖源：小編日常工作時(shí)整理

最終，警方根據(jù)走訪調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘查以及尸檢等情況，認(rèn)定死者排除他殺。調(diào)查過(guò)程中警方了解到，死者生前欠下不少債務(wù)，也曾流露出輕生的念頭，也許這就是導(dǎo)致他縱身一躍的主要原因吧。

ps：作為法醫(yī)，能夠通過(guò)自己的判斷來(lái)幫助偵查人員指明偵查方向，這種成就感可是難以言喻的~當(dāng)然，每一起體表的檢查，都要結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查以及走訪調(diào)查的情況，比如這一起重點(diǎn)勘查路面有沒(méi)有剎車(chē)痕、民宅里面有沒(méi)有鞋印、鞋印與死者的鞋是否相符、能否在民宅里找到墜樓點(diǎn)、能不能發(fā)現(xiàn)死者的指紋、衣著有沒(méi)有破損、死者的生前活動(dòng)軌跡有沒(méi)有異常等。

尤其是在致傷物的推斷這么復(fù)雜的情況下，在沒(méi)有較大把握的時(shí)候，說(shuō)出自己的判斷，反而有可能誤導(dǎo)偵查。例如中空性皮下出血，常提示遭受棍棒類(lèi)擊打，但是不管材質(zhì)是木頭的、鐵的、塑料的，形狀是圓形的還是方柱形的都有可能形成。同時(shí)，不是所有棍棒類(lèi)擊打都能形成中空性皮下出血，例如在人體頭部等部位由于皮膚較薄，且有堅(jiān)硬的骨質(zhì)襯墊就不易形成，就一個(gè)簡(jiǎn)單的棍棒類(lèi)損傷就有這么多種情況要考慮。（當(dāng)然，如果是鐵質(zhì)的，有較大的可能性會(huì)伴有皮膚的挫裂創(chuàng)，中空性皮下出血的寬度較窄且與周?chē)缦掭^清。）

中空性皮下出血

其形態(tài)上表現(xiàn)為體表兩條平行的線條狀皮下出血。其形成機(jī)制有二：一是當(dāng)鈍性物體作用時(shí)，受壓組織的毛細(xì)血管突然閉合使血液流向兩端，致使兩端的毛細(xì)血管內(nèi)壓突然增高而破裂出血；二是鈍性物體的兩側(cè)對(duì)皮膚產(chǎn)生剪切力，使兩側(cè)毛細(xì)血管因錯(cuò)位而撕裂出血。

典型的中空性皮下出血及其致傷物 圖源：參考資料[3]

所以判斷致傷物的時(shí)候應(yīng)綜合尸體身上所有損傷來(lái)推斷，包括衣著上的破口。

攻擊傷還是抵抗傷？

牛頓第三定律：作用與反作用定律。打人者，除了會(huì)造成被打的人受傷之外，自己也有可能受傷。

例如某人用拳頭打人，由于力氣太大，自己的掌骨骨折了，卻謊稱是伸手去擋對(duì)方的木棍時(shí)被打骨折的，除了辦案單位走訪調(diào)查之外，能通過(guò)骨折形態(tài)來(lái)推測(cè)一二嗎？

通過(guò)實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)：如果遭受擊打，皮膚大概率會(huì)有挫傷或挫裂創(chuàng)（挫裂創(chuàng)是由鈍器致傷物通過(guò)撞擊、砸壓、撕裂組織形成的創(chuàng)），掌骨遭受的是直接暴力，骨折形態(tài)常為橫行或粉碎性，骨折部位最常發(fā)生于掌骨體；如果是拳擊他人導(dǎo)致自己骨折，力的方向則為縱向，骨折常發(fā)生于掌骨頸，且好發(fā)于第4、5掌骨，也可能會(huì)因?yàn)榱Φ膫鲗?dǎo)在掌骨基底部發(fā)生骨折。

掌骨頸、掌骨體、掌骨基底部骨折圖源：小編日常工作時(shí)整理

又比如江歌案。死者身上多處刀傷，其中致命傷在頸部，有多刀都是直接貫通頸部，另外雙手也有多處刀傷。如下圖所示：

圖源：參考資料[4]

針對(duì)死者身上的損傷，辯方主要有兩點(diǎn)辯解：一是死者雙手的損傷系雙方爭(zhēng)奪刀具的過(guò)程中形成的；二是在爭(zhēng)奪刀具過(guò)程中被告將江歌抵住墻壁，后不慎刺入頸部，之后幾刀是考慮到要負(fù)擔(dān)高額醫(yī)藥費(fèi)后補(bǔ)的，并非故意殺人。

然而，恰恰是死者身上的損傷，還原了案件真相。法醫(yī)通過(guò)對(duì)損傷的檢查，提出的幾個(gè)論點(diǎn)有力地反駁了辯方。

第一，死者雙手的損傷系抵抗傷（即防御傷），這就證明了被告不是在搶奪刀而是蓄意攻擊，那么攻擊頸部是失手導(dǎo)致的說(shuō)法也就不成立了。

第二，致命傷為頸部第6號(hào)與第7號(hào)傷口，這兩個(gè)傷口基本連在一起，即第一刀捅進(jìn)去沒(méi)有拔出，又繼續(xù)捅第二刀，這也同樣證明了兇手存在殺人的故意；如果按辯方所說(shuō)之后幾刀是考慮到要負(fù)擔(dān)高額醫(yī)藥費(fèi)后補(bǔ)的，那就應(yīng)該是拔出來(lái)再捅，而不是連捅兩刀。

站立位時(shí)抵抗傷的幾個(gè)好發(fā)部位 圖源：參考資料[3]

兩例抵抗傷 圖源：參考資料[2]

他究竟是什么時(shí)候受傷的？

前文講了這么多，概括起來(lái)就是在講損傷的形成機(jī)制和形成過(guò)程；同時(shí)，損傷時(shí)間也是個(gè)非常重要的信息，這個(gè)不言而喻。

生活反應(yīng)是推斷損傷時(shí)間的重要線索。例如，一個(gè)刺創(chuàng)，創(chuàng)口有無(wú)哆開(kāi)，是鑒別生前損傷與死后損傷的重要依據(jù)（但不是百分百準(zhǔn)確，因?yàn)樗篮髷?shù)小時(shí)內(nèi)遭受銳器攻擊照樣可能引起創(chuàng)口哆開(kāi)，出血同理，死后雖然血流喪失動(dòng)力，但不代表死后的損傷不會(huì)造成流血）。

創(chuàng)口哆開(kāi)及人為合攏之后的狀態(tài)，可初步判斷單刃銳器造成的可能性較大

圖源：參考資料[3]

又比如可以通過(guò)挫傷的顏色改變（血紅蛋白氧化后呈紫褐色的還原血紅蛋白、膽紅素氧化后成綠色的膽綠素、血紅蛋白分解后形成橙黃色的含鐵血黃素），來(lái)大致判斷傷后幾天了，如下圖所示：

從左到右以此為傷后當(dāng)天、傷后4天、傷后9天的挫傷形態(tài)，非同一個(gè)體

圖源：小編日常工作時(shí)整理

曾有這樣一個(gè)案例：

死者兒子回到家中發(fā)現(xiàn)死者李某死于主臥衛(wèi)生間的馬桶上，呈坐位，褲子脫至腳踝。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查：屋內(nèi)物品較為整齊，也沒(méi)有翻動(dòng)跡象，但是卻發(fā)現(xiàn)屋內(nèi)東側(cè)衛(wèi)生間的洗手臺(tái)坍塌了，馬桶內(nèi)也可見(jiàn)排泄物，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，初步推斷死者生前先在東側(cè)衛(wèi)生間上廁所，后撞倒洗手臺(tái)，不知何故又跑去主臥衛(wèi)生間上廁所，并死于主臥衛(wèi)生間內(nèi)。

據(jù)尸檢情況：體表多處挫擦傷及右側(cè)第3肋骨骨折。死因是肝破裂致失血性休克而死亡（對(duì)應(yīng)的右上腹見(jiàn)兩處小挫傷，證實(shí)確有外力導(dǎo)致了肝臟破裂，打人的那兩個(gè)人也承認(rèn)當(dāng)時(shí)確實(shí)踢到腹部）。

據(jù)案情調(diào)查：當(dāng)日凌晨，李某在一家大排檔偷了兩瓶啤酒，被大排檔的人毆打，但是出警的民警反映當(dāng)時(shí)其損傷并不嚴(yán)重，可自己走回家中。而且當(dāng)日早上還有鄰居看到他在遛彎，妻子也看到他在客廳泡茶，神情正常（不過(guò)打人者承認(rèn)當(dāng)時(shí)確實(shí)踢到了李某的腹部，與尸檢情況相符）。直到當(dāng)日11點(diǎn)半左右，隔壁住戶聽(tīng)到有東西砸在地上的聲音（應(yīng)是東側(cè)衛(wèi)生間的洗手臺(tái)）。

于是公安機(jī)關(guān)對(duì)這兩名嫌疑人立案?jìng)刹椋⒁平粰z察院起訴。這時(shí)候辯方律師提出合理質(zhì)疑：為什么死者的肝臟破裂不是他不慎撞倒洗手臺(tái)引起的呢？可是這時(shí)候尸體已經(jīng)火化了，擺在檢察院面前的難題就是死者的肝臟破裂到底是哪次外傷造成的？換言之，即死者的肝臟損傷發(fā)生多久了？這就引出了這里想講的推斷損傷時(shí)間的另一個(gè)方法，通過(guò)細(xì)胞層面來(lái)觀察生活反應(yīng)，從而推斷損傷時(shí)間。

經(jīng)過(guò)仔細(xì)查閱卷宗，檢察院的法醫(yī)發(fā)現(xiàn)尸檢鑒定書(shū)里的一條重要信息：肝臟裂口處見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)！經(jīng)過(guò)再次查看當(dāng)時(shí)的肝臟病理切片，確實(shí)發(fā)現(xiàn)在損傷處有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)?。P(guān)于法醫(yī)工作中顯微鏡的作用，在小站推送過(guò)的《如果顯微鏡會(huì)說(shuō)話，它會(huì)告訴法醫(yī)什么呢？》一文中有詳細(xì)說(shuō)明哦~）經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)，要達(dá)到那么多量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，損傷時(shí)間至少在6-8小時(shí)以上，因此死者肝臟的損傷時(shí)間較早，符合凌晨的時(shí)候而不符合中午撞翻洗手臺(tái)的時(shí)候，即肝臟的損傷是凌晨遭毆打造成的。之所以當(dāng)時(shí)沒(méi)表現(xiàn)出癥狀，可能是因?yàn)楦螌?shí)質(zhì)破裂。裂口較小，肝臟包膜未破，后出血量越來(lái)越大，沖破包膜，血液進(jìn)入腹腔，引起腹膜刺激癥狀，導(dǎo)致腹痛和想上廁所等癥狀（可能就是因?yàn)楦雇措y忍，所以上完廁所起身之后撞倒洗手臺(tái)）。

肝臟組織炎細(xì)胞浸潤(rùn)（非本案切片）圖源：四川大學(xué)課件

小編的話

因篇幅所限，今天的交流就到這里吧。對(duì)損傷的研究伴隨著法醫(yī)的整個(gè)職業(yè)生涯，相信通過(guò)上文的粗略介紹，小伙伴們也知道了損傷能夠提供非常豐富的信息，像其他比如猶豫傷、凍死尸體胃壁的Wischnevsky斑等等，也都是非常有意思的損傷，感興趣的小伙伴可移步公眾號(hào)查閱往日推送（《身中30多刀是自殺？》《出現(xiàn)幻覺(jué)？開(kāi)始脫衣服？?jī)鏊谰谷皇沁@樣的體驗(yàn)？》）。同時(shí)，相信小伙伴們通過(guò)今天的內(nèi)容也感受到了損傷情況之復(fù)雜，也能理解法醫(yī)在對(duì)損傷進(jìn)行檢查時(shí)不得不保持著謹(jǐn)慎。

法醫(yī)就是這樣一個(gè)很有意思又很有挑戰(zhàn)、同時(shí)又需要不斷去學(xué)習(xí)的職業(yè)，真是痛并快樂(lè)著......

咱們下期再見(jiàn)。

圖源：電影《老無(wú)所依》截圖

本期參考資料

[1]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2]閔建雄.法醫(yī)損傷學(xué)[M].北京：中國(guó)人民公安出版社，2010.

[3]David Dolinak,Evan W.Matshes,Emma O.Lew. Forensic Pathology：Principles and Practice[M] ISBN:0-12-219951-0.

[4]澎湃新聞-江歌案庭審/首日法庭內(nèi)外全記錄：復(fù)盤(pán)案發(fā)現(xiàn)場(chǎng).

[5]今日說(shuō)法-撒貝寧時(shí)間：中國(guó)法醫(yī)劉龍清.

題圖素材來(lái)源：豆瓣《七宗罪》劇照

本期編輯團(tuán)

主稿人：牙尖尖；審稿：夏小婷；校對(duì)：阿丁；美編：菁藝畫(huà)；排版：最可愛(ài)的排版小分隊(duì)