利尿劑

• 是有癥狀心力衰竭治療的第一步

• 是心力衰竭治療中必不可少的組成部分

• 合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一

急性心衰的治療

HFrEF的治療流程

利尿劑是ADHF住院患者最常用的藥物

多中心、前瞻性

中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究

如何合理使用利尿劑

• 利尿劑劑量不足或利尿劑抵抗常出現(xiàn)患者病情得不到緩解甚至病情加重。

• 不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂?/span>利尿劑則會(huì)導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

利尿劑劑量和死亡率

• 對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行容量狀態(tài)的評(píng)估，用以指導(dǎo)臨床利尿劑的使用尤為重要。

• 容量狀況的臨床評(píng)價(jià)，特別是鑒別利尿劑治療時(shí)體液容量正常與否，仍是大挑戰(zhàn)。

ESC 2016心衰指南

急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估

心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)

• 容量管理是急、慢性心衰治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

• 完整的容量管理流程為：

①  準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)

②  確定容量管理目標(biāo)

③  選擇合適的治療措施

④  制定個(gè)體化的容量管理方案

（一）容量狀態(tài)評(píng)估流程

第1步：根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)

1）詳細(xì)采集臨床癥狀

      典型心衰淤血癥狀包括左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血癥狀（靜息或勞力狀態(tài)下呼吸困難、端坐呼吸、平臥后干咳、夜間陣發(fā)性呼吸困難等）和右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀（水腫、腹脹、納差等消化道癥狀）。淤血癥狀變化趨勢(shì)是容量控制達(dá)標(biāo)的直接反映。

     無(wú)淤血癥狀，同時(shí)皮膚彈性差、干燥、眼窩凹陷，提示容量不足。

2）有針對(duì)性進(jìn)行體格檢查

     體格檢查應(yīng)包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺野檢查、漿膜腔積液、肝臟腫大、水腫評(píng)估和體重變化等。

第2步：根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)

1）胸片

2）血液濃縮指標(biāo)（在治療過程中血液濃縮指標(biāo)，如紅細(xì)胞比積、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，除外其他原因后，提示容量超負(fù)荷已糾正、甚或出現(xiàn)了容量不足。這些指標(biāo)絕對(duì)值與容量負(fù)荷相關(guān)性差，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)更有助于臨床判斷。）

3）腎臟功能指標(biāo)（血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)，血BUN/SCr比值>20:1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。 ）

4）利鈉肽指標(biāo)（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)個(gè)體患者的利鈉肽水平）

血液濃縮

血漿BNP水平

第3步：有創(chuàng)監(jiān)測(cè)或其他檢查再評(píng)估

1）測(cè)定中心靜脈壓（CVP）

2）漂浮導(dǎo)管檢查

3）脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）

4）超聲評(píng)估下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量超負(fù)荷。

5）生物電阻抗矢量分析法(Bioimpedance Vector Analysis，BIVA)

肺動(dòng)脈動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

（二）確定容量管理目標(biāo)

• 急性失代償性心衰的主要治療目標(biāo)為有效糾正容量超負(fù)荷。

是將患者目前的體重與干體重做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。具體而言，建議保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1 000～2 000ml/d，甚至可達(dá)3 000～5 000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3～5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

• 慢性心衰患者的容量控制目標(biāo)為維持最佳容量狀態(tài)，避免急性失代償發(fā)作。

保持最低利尿劑劑量或最終能停用利尿劑的患者預(yù)后較佳。

（三）選擇合適的治療措施

心力衰竭患者減輕充血的方法

①限鹽

②限制液體攝入

③袢利尿劑（口服或靜脈）

④噻嗪類利尿劑（口服）

⑤醛固酮受體拮抗劑（口服）

⑥加壓素拮抗劑（蘇麥卡，口服）

⑦中藥（芪藶強(qiáng)心膠囊，口服）

⑧人重組腦鈉肽（新活素，靜脈）

⑨超濾 / 透析

蘇麥卡?明顯改善心衰癥狀

EVEREST

托伐普坦提高心衰伴低鈉血癥患者的生存率

V2拮抗劑(OPC-31260，蘇麥卡)

對(duì)充血性心力衰竭大鼠腎臟內(nèi)髓質(zhì)AQP2水通道蛋白表達(dá)的影響

芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)

芪藶強(qiáng)心膠囊

降低腎臟水通道蛋白2（AQP2）的表達(dá)

多種有利尿作用藥物的聯(lián)用

（四）制定個(gè)體化的容量管理方案

• 慢性心衰患者應(yīng)在出現(xiàn)液體潴留的早期應(yīng)用利尿劑。通常從小劑量開始應(yīng)用, 逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體質(zhì)量穩(wěn)定）后, 即以最小有效量長(zhǎng)期維持。并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量，目標(biāo)是以最低有效利尿劑劑量維持“干體質(zhì)量”。

• 急性心衰患者首先判斷患者總體容量狀態(tài)，結(jié)合血壓水平、外周組織灌注情況決定容量管理方案，啟動(dòng)容量管理流程。需要動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)，及時(shí)改變?nèi)萘抗芾砟繕?biāo)。

ESC 2016心衰指南

急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估

制定個(gè)體化的容量管理方案

小 結(jié)

• 利尿劑是心力衰竭救治措施的重要藥物之一，目前不少新型利尿劑已應(yīng)用于臨床。

• 容量狀況的臨床評(píng)價(jià)，特別是鑒別利尿劑治療時(shí)體液容量正常與否，仍是大挑戰(zhàn)。

• 積極探索心衰患者容量狀態(tài)的簡(jiǎn)便、有效、準(zhǔn)確和無(wú)創(chuàng)的評(píng)估方法來指導(dǎo)利尿劑的臨床應(yīng)用，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。