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【房顫百例】9.賈長琪:房顫抗凝期間腦梗死,溶栓還是繼續(xù)抗凝?

 石葉文摘 2018-04-20


房顫引起的心源性腦卒中和體循環(huán)栓塞事件對房顫患者的生命安全及生存質(zhì)量都帶來了很大威脅。在房顫的綜合管理及治療中,預(yù)防心源性腦卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)非常重要。


【病史】


現(xiàn)病史


56歲男性,患者3年前體檢時心電圖示心律不齊(具體不詳)。2個月前行心電圖檢查提示房顫,無不適主訴,給予達(dá)比加群110 mg Bid抗凝治療至今。


1個月前患者無明顯誘因突發(fā)左側(cè)面部及左上肢麻木、言語不利,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI檢查提示右側(cè)外囊區(qū)及額葉皮層下急性期腔梗灶,腦實(shí)質(zhì)多發(fā)缺血灶、腔梗灶,部分軟化;頭顱MRA提示動脈粥樣硬化。診斷為腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。予以依達(dá)拉奉等藥物治療10余天后癥狀完全緩解。此后規(guī)律服用阿司匹林、他汀等藥物治療至今。


入院前6天患者于情緒激動時再發(fā)肢體麻木及言語不利、站立不穩(wěn)等癥狀共7~8次,性質(zhì)同前,每次持續(xù)約數(shù)秒至數(shù)分鐘,可自行緩解。入院當(dāng)日患者上述肢體麻木、言語不利等癥狀再發(fā),且呈加重趨勢。體重近2個月下降5 kg。


既往史


高血壓病史10年,最高血壓達(dá)190/130 mmHg,目前服用賴諾普利降壓治療,血壓維持在120~130/70~90 mmHg。2型糖尿病病史2個月,目前服二甲雙胍+阿卡波糖降糖治療,F(xiàn)BG 6~7 mmol/L;PBG 2h 7~9 mmol/L。2011年患者因右側(cè)偏癱就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性腦梗死。


家族史


父親已故,死因不詳。母親曾患高血壓、糖尿病,卒于腎衰竭。兄弟姐妹健在。子女健在。無猝死家族史。


用藥史和過敏史


賴諾普利 20 mg/d;孟魯斯特 10 mg/d;氟替卡松吸入劑 2噴/次,2次/日;無藥物過敏史。


個人史


吸煙40年,10~20支/日;酗酒35年,平均飲白酒150~300 g/日,已戒酒2個月;無違禁藥物使用史。


【體格檢查】


T 36.0℃,R 17次/分,P 64次/分,BP 142/83 mmHg。頸靜脈無充盈及怒張,頸動脈搏動正常。雙肺叩診呈清音,雙肺聽診未聞及干濕啰音。心尖搏動位于左鎖骨中線上第五肋間,心尖搏動正常,未觸及震顫,HR 69次/分,心律絕對不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛,未及肝脾腫大,無移動性濁音。無杵狀指,雙下肢無水腫,足背動脈搏動正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)局灶感覺或運(yùn)動功能障礙;第Ⅱ至Ⅻ腦神經(jīng)正常。無口眼歪斜、四肢肌力均為V級。病理征(-)。


【實(shí)驗(yàn)室檢查】


血常規(guī)、便常規(guī)


未見明顯異常。


尿常規(guī)


尿糖++。


甲功五項(xiàng)


TT3 0.99 nmol/L(正常值1.01~2.48 nmol/L),余未見異常。


凝血功能


APTT 37.3 sec,余未見異常。


 生化


ALT 22 U/L、AST 18 U/L、TP 64.1 g/L、ALB 38.7 g/L、UREA 4.30 mmol/L、CREA 57.8μmol/L、CK 40 U/L、CK-MB 0.8 ng/ml、LDH 134U/L、TG 1.01 mmol/L、TCHO 2.79 mmol/L、HDL-C 0.79 mmol/L、LDL-C 1.53 mmol/L、CRP 2.37 mg/L、 Na141.3 mmol/L、K+ 3.70 mmol/L。


【輔助檢查】


胸片


心肺呈老年性改變。


超聲心動圖


左房46 mm×43 mm×51 mm,右房39 mm×46 mm,左室舒末內(nèi)徑53 mmm,收末內(nèi)徑39 mm,后壁11 mm,室間隔11 mm,EF 52%。左房增大,室間隔增厚,二尖瓣反流(輕度),升主動脈增寬,左室舒張功能減低。


【診斷】


入院診斷


持續(xù)性房顫

左側(cè)肢體麻木原因待查

        短暫腦缺血發(fā)作?

        急性腦梗死?

陳舊性腦梗死

高血壓病3級(很高危)

2型糖尿病

頸椎病


【診療經(jīng)過】


診療經(jīng)過1


患者入院后急行顱腦CT平掃回報(bào)未見異常,予達(dá)比加群150 mg Bid抗凝治療,請神經(jīng)內(nèi)科會診建議聯(lián)合使用阿司匹林0.1 g Qd以及瑞舒伐他汀鈣20 mg Qn治療。


入院當(dāng)晚患者仍反復(fù)出現(xiàn)左上肢及面部麻木感,每次仍持續(xù)幾分鐘可緩解。追問患者病史,入院前曾自行停用達(dá)比加群2日。急查顱腦MRI+MRA,結(jié)果提示腦、雙側(cè)基底節(jié)、右側(cè)顳枕部腦梗塞,其中右側(cè)顳枕部新鮮腦梗塞;右側(cè)大腦后動脈中遠(yuǎn)段未見顯影,考慮閉塞。神經(jīng)內(nèi)科會診診斷為急性腦梗死,考慮心源性,遂停用阿司匹林抗血小板治療,并予以疏血通6 mg Qd、依達(dá)拉奉3 mg Bid靜點(diǎn)。


問題1:該患者在腦梗死急性期是否可溶栓治療?


專家解讀


根據(jù)2016年ESC房顫管理指南,對于心源性腦梗死患者,在癥狀發(fā)作4~5 h內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓是一種有效且被批準(zhǔn)的急性缺血性卒中治療手段。口服抗凝藥患者禁忌溶栓治療。若患者服用維生素K拮抗劑(VKA),且INR值低于1.7;或服用達(dá)比加群,APTT正常,且距離末次服用>48 h,則可使用rt-PA。


該患者入院前已連續(xù)服用達(dá)比加群110 mg Bid達(dá)2個月,入院后查凝血功能提示APTT 37.3 sec高于正常范圍,存在溶栓禁忌,不可選擇溶栓治療。入院請神經(jīng)內(nèi)科會診后,予患者達(dá)比加群150 mg Bid抗凝治療。


問題2:房顫患者發(fā)生急性腦梗死后,是否可使用腸道外抗凝代替口服抗凝藥物進(jìn)行抗凝治療?


專家解讀


根據(jù)2016年ESC房顫管理指南,不推薦房顫患者發(fā)生缺血性卒中后立即啟動肝素或低分子肝素抗凝治療[推薦級別Ⅲ(有害),證據(jù)級別A]。目前有研究表明,在急性心源性缺血性腦卒中后7~14日應(yīng)用腸外抗凝藥物與缺血性卒中復(fù)發(fā)的減少無顯著相關(guān)性,但顱內(nèi)癥狀性出血發(fā)生率顯著增加,且死亡率及末次隨訪時的殘疾率也有增長。故房顫患者發(fā)生急性心源性腦卒中時,不可使用肝素等腸道外抗凝藥物代替口服抗凝藥治療。


診療經(jīng)過2


達(dá)比加群150 mg Bid,疏血通6 mg Qd及依達(dá)拉奉3 mg Bid靜點(diǎn)藥物治療共7日,患者仍間斷出現(xiàn)左上肢及面部麻木感,多于晨起或傍晚發(fā)作,但持續(xù)時間較前明顯減少,無暈厥、黑矇、偏癱等癥狀。治療7日后患者各項(xiàng)生命體征及病情平穩(wěn),經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診可出院。出院后繼續(xù)達(dá)比加群150 mg Bid抗凝、瑞舒伐他汀鈣10 mg Qn等口服藥物治療,定期神經(jīng)內(nèi)科門診隨診,病情穩(wěn)定后再擇期行房顫射頻消融術(shù)。


出院診斷:持續(xù)性房顫,急性腦梗死,右側(cè)大腦后動脈重度狹窄,陳舊性腦梗死,高血壓3級(很高危),2型糖尿病,頸椎病。


問題3:房顫患者如何選擇腦卒中二級預(yù)防方案?


專家解讀


2016年ESC房顫管理指南對房顫患者卒中預(yù)防的推薦建議如下。


1.對于所有CHA2DS2-VASc評分(見表1)≥2的男性房顫患者,推薦進(jìn)行口服抗凝藥物治療,以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)。


2.對于所有CHA2DS2-VASc評分≥3的女性房顫患者,推薦進(jìn)行口服抗凝藥物治療,以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)。


3.若房顫患者適宜使用NOAC治療(阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班或利伐沙班),則推薦NOAC而非維生素K拮抗劑作為初始口服抗凝治療藥物(推薦級別Ⅰ,證據(jù)級別A)。

該患者高血壓及糖尿病診斷明確,目前服用降壓及降糖藥物治療,且卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史明確,故CHA2DS2-VASc評分為4分,應(yīng)口服抗凝藥物治療,優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物治療。


問題4:抗血小板藥物是否可作為口服抗凝藥物的替代?


專家解讀


2016年ESC房顫管理指南推薦如下。


1.房顫患者若無抗血小板藥物使用指征,則應(yīng)避免使用抗血小板藥物,因其與口服抗凝藥物聯(lián)合使用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[推薦級別Ⅲ(有害),證據(jù)級別B]。


2.男性或女性房顫患者,若不具備額外的卒中危險(xiǎn)因素,則不推薦使用抗凝或抗血小板治療預(yù)防卒中發(fā)生[推薦級別Ⅲ(有害),證據(jù)級別B]。


3.無論房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)高低,均不推薦使用單聯(lián)抗血小板聚集預(yù)防卒中發(fā)生[推薦級別Ⅲ(有害),證據(jù)級別A]。


根據(jù)指南,目前支持單獨(dú)使用抗血小板藥物作為房顫預(yù)防卒中的證據(jù)十分有限。有研究表明,使用維生素K拮抗劑治療和預(yù)防卒中、系統(tǒng)性栓塞、心肌梗死及血管性死亡優(yōu)于使用單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療。另外,研究表明抗血小板治療將增加患者出血風(fēng)險(xiǎn),尤其是使用雙聯(lián)抗血小板治療,其出血率與口服抗凝藥物相似。因此,不推薦房顫患者使用抗血小板進(jìn)行卒中預(yù)防。


問題5:對于房顫不能耐受長期口服藥物治療的患者,有哪些代替的卒中預(yù)防方案?


專家解讀


經(jīng)皮/經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)(左心耳封堵術(shù),LAAC/O)是近年來發(fā)展的通過微創(chuàng)導(dǎo)管術(shù)封堵左心耳,以達(dá)到預(yù)防房顫患者血栓栓塞的新技術(shù)。根據(jù)指南中現(xiàn)有研究表明,在中度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中應(yīng)用左心耳封堵作為卒中的預(yù)防治療,效果不劣于維生素K拮抗劑治療,并有可能在后續(xù)隨訪中有更低的出血率。目前對于左心耳封堵術(shù)相關(guān)臨床的研究仍在不斷更新中。


2016年ESC房顫管理指南建議,房顫患者或有長期抗凝治療禁忌證的患者(如既往發(fā)生不可逆的原因致死性出血的患者)可考慮行左心耳封堵術(shù)預(yù)防卒中發(fā)生(推薦等級Ⅱb,證據(jù)等級B)。


【教學(xué)點(diǎn)】


房顫引起的心源性腦卒中和體循環(huán)栓塞事件對房顫患者的生命安全及生存質(zhì)量都帶來了很大威脅。在房顫的綜合管理及治療中,預(yù)防心源性腦卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)非常重要。


房顫患者是否需要使用抗凝藥物進(jìn)行腦卒中的二級預(yù)防,需根據(jù)患者性別、年齡及合并其他危險(xiǎn)因素等進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分后決定。對于需要抗凝治療的患者,不可單獨(dú)或聯(lián)合使用抗血小板藥物代替抗凝藥物進(jìn)行腦卒中的二級預(yù)防。對于房顫患者,當(dāng)發(fā)生急性心源性腦卒中時,除外禁忌者可急診溶栓治療;對于不可溶栓治療的患者,其腦梗急性期的抗凝治療不可使用低分子肝素等腸道外抗凝代替口服抗凝藥物治療。對于不能長期使用抗凝藥物治療的房顫患者,可選擇行左心耳封堵術(shù)作為心源性腦卒中的二級預(yù)防。


病例來源:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 施雯 賈長琪

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