直腸癌是近年來發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，由于特殊的解剖位置和腫瘤生物學的要求，低位直腸癌手術存在一定的難度。與結腸癌和上段直腸癌單一、規(guī)范的手術方式不同，探索這一問題的學者較多，形成的手術方式也多種多樣。

        我國直腸癌的發(fā)病特點是以中低位多見（位于距齒狀線7cm 以內，腹膜反折下的癌），約占直腸癌的70%～75%。目前尚無對低位直腸癌的精確定義。男性解剖學肛管長約2cm，女性約1.5 cm。直腸長度12～15 cm，可分為上、中、下3部分。因此，低位直腸癌通常被定義為距離肛緣＜5 cm或距離肛管直腸交界處＜3 cm的直腸癌。

直腸的分部

低位直腸癌的手術方式主要有10種：

（1）經肛門的局部切除；

（2）經骶后入路的局部切除；

（3）經肛門全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）；

（4）Hartmann術（腫瘤切除遠端封閉，近端造口）；

（5）Dixon術（低位直腸癌前切除術）；

（6）Parks術（結腸-肛管吻合術）；

（7）Bacon術（結腸經肛拖出吻合術）；

（8）括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）；

（9）Miles術（腹會陰聯(lián)合切除術，abdomen perineal resection，APR）；

（10）腹會陰柱狀切除術（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）。

       經肛門局部切除主要分直視下經肛門切除和利用肛門內鏡顯微手術（TEM），主要適用于特定的早期直腸癌，對T、N分期有較嚴格的限制，直徑在3cm內，術前MRI和直腸內超聲檢查評估淋巴結必須為陰性（淋巴結直徑＜3 mm）。嚴格掌握適應證，可取得良好的長期預后。術中仍要求腸壁全層切除，切除邊界1 cm以上，腸壁缺損反復沖洗后予以縫合，切除標本須做連續(xù)大切片病理學檢查，明確環(huán)周切緣陰性，否則須追加手術。對于本文探討的距肛緣5cm的低位直腸癌，充分擴肌后自動拉勾牽開肛門，直視下已能順利切除縫合，一般無須行肛門鏡平臺的手術。

2、經骶尾部入路直腸癌切除

       經骶尾入路的直腸癌切除術主要有兩種：Kraske術和Mason術，Kraske術不切斷肛管括約肌，而Mason術切斷肛管括約肌。經骶尾入路的局部切除，術野顯露好，切緣易掌握，切斷的括約肌用粗絲線對合縫合后，不影響肛管括約功能。但有較高的感染和吻合口漏發(fā)生率（約20%），術野須充分沖洗，放置有效引流，引流管引出口靠近肛緣，一旦出現漏，可按單純肛瘺處理。經骶尾入路只適用于T分期在T1以內、MRI和直腸內超聲無淋巴結轉移的早期低位直腸癌，腫瘤大小不受限制，可行腸段切除吻合。

3、TaTME

       TaTME是近5年逐漸開展并受到結直腸外科醫(yī)生廣泛關注的一種手術方式。TaTME是完全經肛門，由下往上分離直腸系膜直至腸系膜下動靜脈的手術方式，其優(yōu)點是良好的下切緣和環(huán)周切緣，適用于腹膜反折下的直腸癌，有學者將其用于距肛緣≤6 cm的直腸癌，尤其適用于肥胖、強壯和骨盆相對狹窄的青壯年男性病人。筆者認為，不要刻意強調完全經肛門切除，腹腔鏡輔助下的TaTME更安全，副損傷少，且容易清掃腸系膜下動脈根部淋巴結。在左結腸動脈缺如的變異情況下，游離腸系膜下動脈，保留乙狀結腸動脈分支以保證近端結腸血供非常重要。完全經肛門手術完成乙狀結腸動脈的保留、僅結扎直腸上動脈并清掃腸系膜下動脈根部淋巴結是極有難度的，幾乎不能完美實現。

4、Hartmann術

       Hartmann術為直腸腫瘤切除后遠端封閉、近端造口的手術方式。該手術主要用于不能耐受手術，或已有肛門功能不全的老年病人。分離到足夠切緣后，由于是針對低位直腸癌，會陰組醫(yī)生經肛門內荷包縫合將腫瘤隔離，充分沖洗殘留直腸肛管后，經腹用閉合器離斷或經肛門離斷，封閉殘端。該手術對部分病人可免去肛門切除手術，術后恢復快，遠期療效待商榷。

5、Dixon術

       隨著圓形吻合器的發(fā)明和應用，低位腸段吻合的難度大大降低，低位前切除術也被應用于治療低位直腸癌。目前，腹腔鏡低位直腸前切除術是直腸癌手術中保留肛門控便功能及根治效果最為滿意的術式。根據全直腸系膜切除（TME）原則，距離腫瘤2cm的遠端切斷，保留完整的肛管，若能保留3~4 cm的直腸殘端，更能保證肛門排便功能的完整性。應用吻合器的Dixon手術目前仍為首選，其長期存活率和無病存活率均不亞于Miles術。而對于距離肛緣＜5 cm的腫瘤，須特別注意遠切緣是否足夠，如切除在齒狀線以下時往往不能進行常規(guī)吻合，此時可以采用其他吻合技術，如Parks術、Bacon術和ISR。這些不同的吻合方式，嚴格意義上仍然是低位直腸癌前切除術的延伸或演變。

6、改良Parks術

       該術式為在腹部手術切除腫瘤后，由會陰組醫(yī)師從齒狀線上方1 cm切斷直腸，再行結腸斷端全層與齒狀線處黏膜及肌層的吻合，吻合口位于齒狀線附近。適用于距齒狀線上4～6cm以內無法行Dixon術或吻合器吻合者，但Parks手術導致糞便存儲功能銳減，造成早期排便功能控制欠佳。由于Parks術后吻合口漏發(fā)生率較高，需要常規(guī)進行腹部結腸造口，給病人帶來不便和再次手術的經濟負擔，近年來應用在減少。

7、Bacon術

       該術式的腹部操作與Dixon術相似，一般于結腸內置入小兒麻醉螺旋導管作支架，拖出肛門結腸漿肌層與肛管縫合6~8針固定，10d左右自動脫落，但增加了會陰部手術過程，將結腸經腹拖出切除腫瘤然后與肛管吻合，適用于低位直腸癌、直腸陰道瘺、部分放療后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手術的病人。由于該手術需要較長的近端游離腸段，術后肛門括約肌功能不甚滿意，控便功能差。將腸管結扎在螺紋導管上的距離應在肛門外2cm，過長可能須二期切除多余腸管，此術式因在體內無吻合口，發(fā)生漏的機會少，但有部分病人出現腸管回縮。

改良Bacon術（手術順序：左上→左下→右）

9、括約肌間切除術（ISR）

        相比較Bacon術和Parks術，ISR的腫瘤位置更低。近年來，ISR逐漸用于距齒狀線2～5 cm以內的早期直腸癌（T1或部分T2），能達到腫瘤徹底切除和獲得滿意的排便控制功能。該術式是用腹腔鏡從腹腔分離直腸到達盆底后，會陰組在肛門直視下從腫瘤下緣足夠處切開至肛管內外括約肌之間，隨后向上游離達肛提肌處與腹腔鏡組會合。該術式保留肛門外括約肌及部分內括約肌，可以獲得足夠的遠端切緣，從而達到腫瘤根治及保留肛門（保肛）的目的。適用于距齒狀線2～5 cm、未侵犯內括約肌且分化程度高的直腸癌病人。

        有研究證實，腹腔鏡ISR是安全可行的，ISR的R0切除率為97.0%，圍手術期病死率為0.8%，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.8%，局部復發(fā)率為6.7%（中位隨訪時間56個月），5年中位存活率為86.3%、無病存活率為78.6%。其根治效果和長期預后不亞于Miles術；術后短期內肛門功能明顯受損，但6個月后發(fā)現肛門功能逐漸恢復，并隨時間延長甚至接近術前水平。內括約肌是否完全切除為影響術后肛門功能的主要因素，行全內括約肌切除病人的控便功能較差。

10、腹會陰聯(lián)合切除和柱狀切除

       傳統(tǒng)直腸癌APR仍是不可保肛的低位直腸癌病人首選的治療手段，盡管采用了TME技術，但在直腸游離階段，一般隨著系膜的縮小，必然導致標本形成狹窄的“腰部”。文獻報道狹窄處正是腫瘤殘存復發(fā)之處，嚴重影響病人存活率，其術后效果仍沒有得到明顯改善。近年來對T3~T4期低位直腸癌病人逐漸推廣了ELAPE，標本呈圓柱狀，其效果可明顯降低環(huán)周切緣陽性率以及術后局部復發(fā)率。柱狀切除的不便是術中須更換體位，兩次消毒鋪巾。這兩種手術都切除了肛門，病人的生存質量受到影響，由于局部晚期的低位直腸癌常規(guī)推薦新輔助放化療，且可用環(huán)周切緣來判斷手術質量，故柱狀切除似無必要。