滿月來接種疫苗的孩子黃疸還未消退,可能是很多接種醫(yī)生經(jīng)常會遇到的問題。這些孩子是母乳性黃疸還是病理性黃疸?到底能不能打疫苗? 其實,由于造成黃疸的原因不同,孩子本身的健康狀況不同,所以很難簡單地僅僅用一個固定的黃疸值來判斷孩子能否接種疫苗。因此,對于接種醫(yī)生來說,只有了解不同類型黃疸的基本知識,才能有底氣地對遇到的每一個黃疸還未消退的孩子綜合評價,給予個體化的接種指導(dǎo)。 1 什么是新生兒黃疸? 新生兒黃疸,是指新生兒期血清膽紅素升高致使皮膚、黏膜及鞏膜黃染的癥狀和體征。
新生兒的血清膽紅素,只要超過5~7mg/dl,就可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。
正常情況下,足月兒的血清膽紅素小于12mg/dl(205.2umol/L),早產(chǎn)兒小于15mg/dl(257umol/L)。注:1mg/dl = 17.1umol/L。
一般來說,約50%-60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒生后2-3天都會出現(xiàn)黃疸。
值得注意的是,黃疸只是一種癥狀學(xué)上的診斷,足月兒的血清膽紅素如果大于12mg/dl、早產(chǎn)兒大于15mg/dl,基本上就可以診斷為高膽紅素血癥。 2 如何檢測黃疸? 在臨床上,檢測膽紅素有兩種方法,一種是采集靜脈血或微量血(TSB),另一種是經(jīng)皮測疸(TCB),一般來說,TCB和TSB的相關(guān)性比較良好,因此醫(yī)生可以選擇用經(jīng)皮測疸的方式來做大致判斷。使用經(jīng)皮黃疸儀時,測定部位、角質(zhì)層厚度、膚色以及不同儀器等都會影響到具體測定的數(shù)值,因此,經(jīng)皮測疸只能作為參考,一旦達到一定的界限值,需檢測血清血膽紅素。 非結(jié)合膽紅素,又稱間接膽紅素,來自于衰老的紅細胞裂解釋放出的血紅蛋白。間接膽紅素經(jīng)過肝臟,與葡萄糖醛酸結(jié)合成為結(jié)合膽紅素,又稱直接膽紅素。 3 黃疸有哪幾類? 黃疸可以分為以下三類:
1. 生理性黃疸 單純因新生兒膽紅素代謝特點引起的暫時性黃疸,出生后2~3天出現(xiàn),4~6天達到高峰,7~10天消退;早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長;除有輕微食欲不振外,無其他臨床癥狀。
生理性黃疸的出現(xiàn)與新生兒膽紅素的代謝特點有關(guān),新生兒的膽紅素生成相對較多,而由于新生兒的肝臟發(fā)育還未成熟,因此肝細胞對膽紅素的攝取能力不足,另外,血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差、新生兒對膽紅素的排泄能力相對較弱、新生兒腸肝循環(huán)增加等都有可能導(dǎo)致生理性黃疸。另外,在分娩過程中由于擠壓導(dǎo)致頭皮血腫的新生兒,生理性黃疸的程度可能會較重并且消退時間有可能延長。
2. 病理性黃疸 病理性黃疸具有早、快、長、重的特點: 早(或晚):生后24小時即出現(xiàn)黃疸,或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸。 快:每日血清膽紅素升高超過5mg/dl。 長:足月兒>2周,早產(chǎn)兒>4周仍不退,甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)。 重:血清膽紅素足月兒大于12.9mg/dl、早產(chǎn)兒大于15mg/dl。
病理性黃疸的出現(xiàn)主要有三個原因: 一是膽紅素生成過多,如紅細胞增多癥、溶血、感染、腸肝循環(huán)增加、紅細胞酶缺陷、紅細胞形態(tài)異常、血紅蛋白病等; 二是肝臟膽紅素代謝障礙,如缺氧、感染、先天性甲狀腺功能低下、垂體功能低下、21-三體綜合征、Crigler-Najjar綜合征(先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶缺乏)、Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥)等; 三是膽汁排泄障礙,如新生兒肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞等。 黃疸本身可能并不可怕,醫(yī)生們更怕的是新生兒黃疸比較嚴重時出現(xiàn)的并發(fā)癥——膽紅素腦病,也稱核黃疸。 膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期,多見于出生后1周內(nèi),早產(chǎn)兒或其他原因所致者大多見于出生后6~10天。因此,滿月寶寶一般不考慮膽紅素腦病的可能。而且,寶寶出生5-7天后,黃疸指數(shù)小于17mg/dl,一般也不會出現(xiàn)膽紅素腦病。 新生兒有以下三種情況,容易出現(xiàn)膽紅素腦?。?/strong> (1)血清總膽紅素>20 mg/dl; (2)血膽紅素指標雖未達重度以上,但合并下列高危因素:早產(chǎn)兒、缺氧、脫水、低血糖、嚴重感染、酸中毒、同族免疫性溶血、G6PD缺乏、低白蛋白血癥等。因為這些情況下,血腦屏障的通透性會增高,膽紅素進入更加容易; (3)出生體重低于1.5kg兒童,血膽紅素在 10 - 14 mg/dl即可發(fā)生膽紅素腦病,且常缺乏典型癥狀,而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等,不易診斷。 因此,接種醫(yī)生們上門訪視時,一旦發(fā)現(xiàn)新生兒有以上情況,應(yīng)格外叮囑家長注意觀察,必要時及時就醫(yī)。 3. 母乳性黃疸 保健科或者接種單位最容易碰到的是母乳性黃疸。母乳性黃疸多發(fā)生于足月的健康母乳喂養(yǎng)兒,以未結(jié)合膽紅素升高為主(可超過15~20mg/dl),生后4~7天出現(xiàn),2~4周達高峰 一般持續(xù)3~4周,第2個月逐漸消退,少數(shù)可延至3個月才退盡;寶寶的一般狀況良好,無溶血或貧血表現(xiàn);黃疸期間若停喂母乳3~4天,黃疸明顯減輕,膽紅素下降30—50%,若再以母乳喂養(yǎng),黃疸不一定再出現(xiàn),即使出現(xiàn)亦不會達到原有程度。母乳性黃疸預(yù)后良好,一般不會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,多能自行恢復(fù)。
由于目前尚缺乏特殊實驗室檢測手段來確診母乳性黃疸,因此,應(yīng)先將各種引起新生兒黃疸的病因如嬰兒肝炎綜合征、敗血癥、窒息、先天性甲狀腺功能低下、母嬰ABO血型不合、半乳糖血癥及遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥等少見病進行逐一排除后,才能作出母乳性黃疸的臨床診斷。 4 如何判斷黃疸未消退嬰兒能否接種疫苗? 首先,要大致判斷黃疸的原因,滿月的孩子如出現(xiàn)黃疸,一般只有母乳性黃疸和病理性黃疸的可能,要對照病理性黃疸的基本特點,排除病理性黃疸的情況; 二是查看黃疸值,如經(jīng)皮測疸的黃疸值大于8mg/dl,便要引起注意,但如上所說,黃疸值只是參考,要根據(jù)孩子的具體情況具體分析; 三是看其一般發(fā)育狀況(特別是體重增長情況),這提示了孩子是否存在基礎(chǔ)疾病,體重增長良好、一般狀況良好的孩子,即使黃疸值較高,也可考慮接種疫苗; 四是篩查孩子是否存在其他疫苗的接種禁忌證,切勿被黃疸吸引了注意而忽視了可能存在的其他禁忌;五是注意家長的心理趨向,要和家長充分溝通以后,再決定是否為孩子接種疫苗。
如果判斷黃疸未完全消退的兒童可以接種疫苗,接種時并無特殊注意事項,與其它兒童一致。 5 接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理 黃疸的孩子接種疫苗后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并無特殊,同其他疫苗,出現(xiàn)不良反應(yīng)需對癥處理。
對于出現(xiàn)黃疸的孩子,需要指導(dǎo)家長做好看護,做好“四看”: 1. 黃疸變化 黃疸一般從頭開始,從腳開始消退,而鞏膜最早黃,最晚退。
2. 精神狀態(tài) 有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、煩躁、斜視、四肢強直或抽搐等癥狀。
3. 大便顏色 大便顏色如果越來越淡至陶土色,要警惕核黃疸的可能。
4. 體重增長 吃睡是否正常、體重增長是否良好。 6 新生兒黃疸的家庭看護應(yīng)注意什么? 1.母乳性黃疸預(yù)后良好,一旦確診,不必頻繁去醫(yī)院,以免交叉感染。 2.母乳性黃疸輕時可以繼續(xù)吃母乳,多次少量,不需要吃藥;重時應(yīng)停用母乳,改用其他配方奶。如果停用母乳后黃疸沒減輕,或反而加重,應(yīng)該再去醫(yī)院做進一步檢查。 3.母乳喂養(yǎng)暫停期間,可以用吸奶器將母乳吸出,以保證乳汁持續(xù)分泌。 4.暴露皮膚,曬太陽有助于退黃疸; 5.益生菌可促進正常腸道菌群的建立,有利于腸道中的膽紅素排出。 6.服用茵梔黃如有腹瀉,須注意臀部清潔及護理,防止局部皮膚破損感染。
結(jié)語 對于接種醫(yī)生們來說,正確掌握黃疸相關(guān)知識十分重要。對于黃疸未消退的兒童,既要注意甄別病理性黃疸,指導(dǎo)家長及時轉(zhuǎn)診,以免延誤病情;又要避免擴大禁忌證,使本該接種疫苗的兒童喪失接種機會;另外,要對存在母乳性黃疸的兒童進行家庭看護指導(dǎo),讓家長更加信任接種醫(yī)生。
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