溫馨提示：全文共8251字，預(yù)計閱讀需50min，建議收藏

上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)專業(yè)委員會

腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復(fù)專家共識編寫組

腦卒中后多數(shù)患者存在不同程度的肢體運動功能障礙，61.9%的非致死性卒中后患者冠脈造影有冠脈斑塊，卒中后心肌梗死發(fā)病率為2.2%，由于偏癱患者大部分傾向于坐位生活方式，其運動耐量（包括心肺耐力和肌耐力）下降，同時肢體肌力、肌張力、運動模式、運動靈活性、技巧性異常，故其步行活動的能量消耗大于肢體功能正常的人，因此心臟負(fù)荷增加，從而可能增加運動相關(guān)的心血管事件的發(fā)生。運動康復(fù)是心血管康復(fù)的核心措施之一，是指在綜合評定的基礎(chǔ)上，通過運動處方和運動指導(dǎo)的方式，采用適當(dāng)?shù)臋C體運動來幫助患者恢復(fù)生活能力，促進(jìn)心身健康的一種康復(fù)手段。腦卒中合并冠心病患者運動康復(fù)應(yīng)控制腦卒中與冠心病共同的危險因素（高血壓病、血脂異常、高血糖、超重和肥胖），降低卒中和冠心病事件的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的運動耐量和功能性活動能力。

由上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)專委會組織國內(nèi)相關(guān)專家，在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院等單位前期應(yīng)用的基礎(chǔ)上，參考了《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》、《穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理專家共識》、《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》和《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》等，共同撰寫《腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復(fù)專家共識》，本共識適用于腦卒中后存在肢體運動功能障礙又伴有穩(wěn)定性冠心病的患者。

腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性腦卒中兩大類。缺血性腦卒中包括短暫性腦缺血和腦梗死，由于短暫性腦缺血患者的神經(jīng)功能缺損一般多在1—2h內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損體征，故診斷明確的短暫性腦缺血患者不需要功能康復(fù)。腦梗死是由于腦部血管狹窄或阻塞所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24h或存在影像學(xué)證實的新發(fā)梗死灶，其引起的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征與受累血管的血供區(qū)域相一致。出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，是由于腦部血管破裂而導(dǎo)致的腦組織損傷，腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。

冠狀動脈因粥樣硬化造成狹窄、痙攣、阻塞并造成心肌缺血、缺氧或心肌壞死，稱為冠狀動脈粥樣硬化型心臟病，簡稱冠心病，“穩(wěn)定性冠心病”的人群范疇，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）后穩(wěn)定期、無癥狀缺血性心臟病及痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛。

1.1  運動康復(fù)指征

1.1.1  腦梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）>48h；

1.1.2  腦出血患者內(nèi)科治療癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）>1周或影像學(xué)檢查血腫趨于吸收；

1.1.3  腦出血患者外科治療癥狀穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）≥2周或影像學(xué)檢查血腫趨于吸收；

1.1.4  蛛網(wǎng)膜下腔出血必須經(jīng)病因?qū)W處理之后、生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展；

1.1.5  穩(wěn)定性冠心病患者；

1.1.6  患者意識清楚，無嚴(yán)重精神障礙，無顱內(nèi)高壓、無嚴(yán)重和難以控制的高血壓，認(rèn)知能力基本正常（簡易精神狀態(tài)量表MMSE得分大于24分）；

1.1.7  無其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重的感染（肺炎等）、糖尿病酮癥、頻發(fā)癲癇，無未控制臨床情況（甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、肝腎功能不全、風(fēng)濕疾病急性活動、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血）；

1.1.8  可耐受體育訓(xùn)練者。

1.2  康復(fù)評定

腦卒中的康復(fù)評定，分為急性期（發(fā)病后第1—2周）、穩(wěn)定期（發(fā)病后第3—4周）和恢復(fù)期（發(fā)病后1月以上）3個階段進(jìn)行評定。

1.2.1  急性期評定

1.2.1.1  整體功能評定：神志意識、生命體征、NIHSS評分（NIH stroke scale，NIHSS）、言語吞咽功能、認(rèn)知功能、運動功能評定（建議結(jié)合臨床實際需要組合選用下列的評定方法，①Brunnstrom評定法，反映出腦卒中患者運動功能恢復(fù)的基本規(guī)律，簡單有效但不夠精確；②上田敏評定法，特點是患側(cè)下肢的功能障礙與移動能力之間有高度相關(guān)的意義；③Fugl-Meyer評定法，為患者肢體功能的定量評價工具）。

1.2.1.2  冠心病癥狀、危險因素和心肺功能評定：血生化、血黏度、凝血功能、血肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽（NT-proBNP）、心電圖、心臟超聲、氧飽和度、頸動脈超聲、冠脈CT、冠脈血運重建情況、美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級、加拿大心血管病學(xué)會（CCS）心絞痛分級、咳嗽排痰能力。

1.2.1.3  并發(fā)癥及其他評定：壓瘡、深靜脈血栓、肺部及泌尿系統(tǒng)感染，心理評定等。

1.2.2  穩(wěn)定期評定

1.2.2.1  進(jìn)一步評定卒中后肢體感覺運動功能、吞咽言語等功能。

1.2.2.2  平衡功能評定：肢體位置試驗、Berg平衡量表。

1.2.2.3  心血管情況及心肺功能評定：心電圖、心臟超聲、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓；心絞痛狀態(tài)；心肺運動負(fù)荷試驗、6分鐘步行試驗。

心肺運動負(fù)荷試驗可采用運動平板或功率車，其中功率車更為常用，可進(jìn)行坐位或臥位運動，特別適用偏癱患者。運動試驗的類型包括極量運動試驗、次極量運動試驗和癥狀限制性運動試驗，腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者建議選用次極量運動試驗和癥狀限制性運動試驗。6分鐘步行試驗鑒于卒中后導(dǎo)致行走障礙，該試驗過程可能導(dǎo)致差異，故測試結(jié)果需具體分析并注明患者的肢體功能情況。

1.2.2.4  國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning Disability and Health, ICF）：建議結(jié)合臨床實際需要選用ICF從患者精力和干勁、情感功能、痛覺、步行、到處移動、執(zhí)行日常任務(wù)、有報酬的就業(yè)等方面評定患者整體健康狀況和功能。

1.2.3  恢復(fù)期評定：定期復(fù)查穩(wěn)定期的各項指標(biāo)，以調(diào)整運動康復(fù)方案，指導(dǎo)康復(fù)運動，并在穩(wěn)定期評定內(nèi)容基礎(chǔ)上增加下列評定。

1.2.3.1  身體成分評定：體重指數(shù)（BMI）、頸圍、腰圍和臀圍比。

1.2.3.2  肌肉適能評定：最大力量（one repetition maximum，1-RM）測試，徒手肌肉適能評定（30s手臂屈曲試驗），1分鐘仰臥起坐試驗，2.4m起身行走試驗，爬樓梯試驗。

1.2.3.3  握力、柔韌性、協(xié)調(diào)功能評定：握力、坐椅前伸試驗、抓背試驗、改良的轉(zhuǎn)體試驗。

1.2.3.4  平衡功能評定：睜眼單足站立試驗、行走計時測試（timed up and go test）。

1.2.4  運動康復(fù)危險分層：鑒于腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復(fù)及相關(guān)不良事件方面研究甚少，我們建議在常規(guī)冠心病危險分層的基礎(chǔ)上結(jié)合腦卒中的特點按以下內(nèi)容進(jìn)行分層（表1）。

腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復(fù)方案是指為該類患者制定個體化身體活動處方，進(jìn)行隨意肌肉收縮訓(xùn)練和/或軀體運動訓(xùn)練以改善偏癱肢體功能，維持和改善機體運動耐量，提高心肺耐力、肌力和肌耐力，建立健康的生活方式，降低疾病的再發(fā)。包括肌力訓(xùn)練、上肢及下肢運動功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等。目前國內(nèi)外關(guān)于腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)運動強度的研究鮮有報道，建議參照基礎(chǔ)心率、峰值攝氧量、無氧閾、Borg自感勞累分級評分等指標(biāo)來確定該類患者個體化有氧運動的強度，在有氧運動以外的運動康復(fù)項目中，運動過程中心率不宜超過有氧運動強度對應(yīng)的心率，并依據(jù)運動康復(fù)危險分層進(jìn)行必要的安全監(jiān)控。

2.1  機構(gòu)運動康復(fù)方案

腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復(fù)方案依據(jù)腦卒中發(fā)病后的不同階段內(nèi)容有所不同。

2.1.1  急性期：運動康復(fù)目標(biāo)：減少臥床并發(fā)癥，盡早、適度開展床旁訓(xùn)練。

2.1.1.1  急性期運動康復(fù)的開始時機：見本共識1.1運動康復(fù)指征，即病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，以循序漸進(jìn)方式進(jìn)行?？祻?fù)訓(xùn)練需考慮患者的體力、耐力和心肺功能情況，條件許可時，開始階段每天至少開展45min的康復(fù)訓(xùn)練，以后視情逐漸增加訓(xùn)練時間。在一定范圍內(nèi)，增加訓(xùn)練強度可提高訓(xùn)練效果，但要考慮患者的安全性。

2.1.1.2  急性期運動康復(fù)訓(xùn)練：①被動關(guān)節(jié)活動：不能在床上主動活動的患者應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)的被動活動以防止廢用性關(guān)節(jié)疼痛與攣縮，每日2—3次，每次每個關(guān)節(jié)至少重復(fù)活動5—10次。②低頻電刺激：神經(jīng)肌肉電刺激可提高選定的下肢肌肉肌力和耐力，以及全身運動耐力，功能性電刺激可以促進(jìn)腦卒中患者的肢體運動功能恢復(fù)，提高癱瘓肢體的肌肉力量，防止肌肉萎縮。

2.1.2  穩(wěn)定期：運動康復(fù)目標(biāo)：改善肢體功能，增加肌力，維持和提高運動耐量。

2.1.2.1  關(guān)節(jié)活動：依據(jù)患者肢體功能情況，進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動（方法同于急性期），可逐漸增加主動參與成分，變被動運動為助動、主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。

2.1.2.2  床邊自行車：早期患者可進(jìn)行床邊被動/主動踩自行車訓(xùn)練，對恢復(fù)患者心肺功能起到一定作用。

2.1.2.3  體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括床上翻身訓(xùn)練及臥位-坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，特別強調(diào)早期體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練對患者平衡功能恢復(fù)所起的積極作用。

2.1.2.4  平衡功能訓(xùn)練：在康復(fù)治療過程中應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行結(jié)合反饋（單純視覺或同時結(jié)合聽覺）的坐位、立位、坐-立-坐等基本平衡功能訓(xùn)練。

2.1.2.5  步行訓(xùn)練：大約一半以上腦卒中合并冠心病患者存在步行功能障礙。久病臥床的患者先進(jìn)行直立床上體位訓(xùn)練，防止出現(xiàn)體位性低血壓。可運用減重步行訓(xùn)練，減輕部分體重使雙下肢可以在步行過程中完成重心轉(zhuǎn)移，以獲得基本的步行能力。

2.1.3  恢復(fù)期：運動康復(fù)目標(biāo)：改善肢體功能和運動控制能力，糾正異常的運動模式，提高心肺耐力，建立健康生活方式，控制心腦血管危險因素。

2.1.3.1  軀干控制能力訓(xùn)練：橋式及軀干旋轉(zhuǎn)等運動可提高患者腰背肌及臀部肌群的核心控制能力，并提高運動時由核心向四肢及其他肌群的能量輸出，改善肌肉的協(xié)調(diào)與平衡，增強本體感覺，為坐、立位平衡及步行訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。

2.1.3.2  助動、主動關(guān)節(jié)活動：依據(jù)患者病情可逐漸增加主動參與成分，變被動運動為助動、主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，對于輕癥患者可根據(jù)病情早期開展特定動作的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。

2.1.3.3  上肢功能性訓(xùn)練：恢復(fù)期可進(jìn)行雙手上舉訓(xùn)練、上肢負(fù)重訓(xùn)練，前臂運動訓(xùn)練等誘導(dǎo)促進(jìn)患者上肢分離運動產(chǎn)生?？刹捎脧娭菩赃\動療法、生物反饋治療、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和機器人輔助訓(xùn)練等多種訓(xùn)練方法相結(jié)合，改善患者的上肢運動功能。

2.1.3.4  下肢功能性訓(xùn)練：恢復(fù)期可進(jìn)行伸髖、屈膝、屈踝訓(xùn)練，促進(jìn)下肢分離運動產(chǎn)生。下肢運動障礙以步行能力障礙為主，恢復(fù)早期可進(jìn)行輔助下的站立及步行訓(xùn)練，可使用步行節(jié)律的提示、與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法結(jié)合的電刺激、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、有（或無）傳統(tǒng)訓(xùn)練方法相結(jié)合的關(guān)節(jié)位置生物反饋方法。

2.1.3.5  肌力訓(xùn)練：肌肉無力是腦卒中后常見的損害，在誘發(fā)運動功能治療中經(jīng)常因過分強調(diào)痙攣的控制而忽視了肌肉無力，對于恢復(fù)期的患者可開始逐漸開展肌力訓(xùn)練。當(dāng)肌力較弱時，電刺激、肌肉再學(xué)習(xí)、生物反饋、想象性訓(xùn)練等措施有可能增加肌力；當(dāng)肌力>3級時可進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練形式包括:向心/離心肌力訓(xùn)練、開鏈/閉鏈訓(xùn)練、等速/等長肌力訓(xùn)練等。訓(xùn)練強度采用阻力為1RM的60%—80%，1RM每1—2周評測1次，每天30min以上，2—5次/周。

2.1.3.6  平衡功能訓(xùn)練：患者可進(jìn)行復(fù)雜程度的平衡訓(xùn)練，如平衡板和接拋球訓(xùn)練。任務(wù)向?qū)怨δ芷胶庥?xùn)練及運動想象平衡訓(xùn)練能提高患者的平衡功能及整體運動功能。

2.1.3.7  步行訓(xùn)練：在前期減重步行訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)盡快減少減重，直至達(dá)到全負(fù)重，并逐漸過渡到扶持行走、扶杖步行、獨立步行及越障步行等常用的步行訓(xùn)練方法。對于持續(xù)性足下垂患者可考慮使用踝足矯形器，但應(yīng)做到個體化。

2.1.3.8  有氧運動：運動方式:依據(jù)患者肢體運動功能障礙情況及患者興趣，選擇功率自行車、步行，以及在器械上完成的行走等運動方式，也可采用太極拳等中國傳統(tǒng)拳操等。對于存在肢體偏癱的患者，運動方式受到很大限制，可根據(jù)實際情況，選用四肢聯(lián)動訓(xùn)練器開展康復(fù)訓(xùn)練。該訓(xùn)練器可完成上下肢同時運動，且可以互相借力或施加阻力，可以鍛煉上下肢的協(xié)調(diào)性運動；模擬步態(tài)，同時進(jìn)行上下肢的力量性訓(xùn)練，為偏癱患者提供了有氧訓(xùn)練。

運動時間及頻率：建議20—40min/次，從20min開始，根據(jù)患者運動能力逐步增加運動時間，3—5次/周。

運動強度:目標(biāo)心率應(yīng)低于誘發(fā)心肌缺血或明顯心律失?；蛎黠@心絞痛的閾值心率的10次以下。①以峰值攝氧量（peakVO2）為標(biāo)準(zhǔn)確定運動強度：為50%—80%峰值攝氧量（peakVO2）的運動強度。②依據(jù)無氧閾為標(biāo)準(zhǔn)確定有氧運動強度，相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右的運動強度。取接近無氧閾值的功率為常規(guī)下肢踏車訓(xùn)練的靶強度訓(xùn)練，可有效改善腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者的有氧代謝能力和體質(zhì)指標(biāo)。③心率儲備法：目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）×（40%—70%）+靜息心率，最大心率可通過心肺運動試驗測得。④對無法進(jìn)行運動試驗的患者采用目標(biāo)心率法即在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20—30次/分，體能差的增加20次/分，體能好的增加30次/分。⑤如患者合并有心房顫動，或不易監(jiān)測心率，則采用自我感知勞累分級法，在12—16分范圍內(nèi)運動。

有氧運動步驟：①熱身運動：多采用低強度有氧運動如步行，持續(xù)5—10min，并進(jìn)行頸部、上肢、軀干、下肢關(guān)節(jié)活動。②保持目標(biāo)運動強度下的有氧運動：指導(dǎo)患者保持目標(biāo)運動強度，進(jìn)行有氧運動，建議初始20min，根據(jù)患者運動能力逐步增加運動時間至40min。研究表明與常規(guī)有氧運動相比，在本階段監(jiān)控患者心率使之保持在目標(biāo)強度可以更有效地改善腦卒中合并冠心病患者的有氧代謝能力和體質(zhì)指標(biāo)。建議在本階段可依據(jù)危險分層通過心率帶、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備監(jiān)測患者運動中心率變化情況，使其心率在該階段持續(xù)保持在靶心率水平。③整理運動：5min，延續(xù)慢節(jié)奏的有氧運動，讓心率、呼吸恢復(fù)至運動前水平。

2.2  社區(qū)運動康復(fù)方案實施

社區(qū)運動康復(fù)主要面向腦卒中恢復(fù)期合并穩(wěn)定性冠心病患者，其康復(fù)目標(biāo)是控制危險因素，減少腦卒中再發(fā)及急性冠狀動脈綜合征及心臟性猝死的發(fā)生，改善和維持心功能，提高患者的治療依從性；幫助患者完成從醫(yī)院到家庭的過渡，以及實現(xiàn)患者最高功能水平。治療措施包括規(guī)范藥物治療、定期門診隨訪，健康的生活方式、控制體重，掌握有關(guān)心絞痛、心肌梗死等急性冠狀動脈事件的急救知識，進(jìn)行康復(fù)治療包括物理因子治療、有氧運動、肌力訓(xùn)練、痙攣的防治，采取以具體任務(wù)為方向的功能性恢復(fù)訓(xùn)練等。上級醫(yī)院可借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)施，持續(xù)開展定期、定時地運動康復(fù)的指導(dǎo)與監(jiān)測，定期隨訪且應(yīng)持續(xù)終生。

3.1  運動康復(fù)的風(fēng)險

對腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)的風(fēng)險主要來自冠心病的心血管事件，患者運動康復(fù)時易出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛、室性心律失常、血壓異常，甚至誘發(fā)心功能不全或猝死。

3.2  運動康復(fù)安全監(jiān)控

腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者的運動康復(fù)中，要監(jiān)測心臟功能指標(biāo)，對急性期的腦卒中患者在治療過程中還應(yīng)隨時觀察神志意識、生命體征的變化。

應(yīng)全面重視患者腦卒中危險因素與并發(fā)癥的監(jiān)控與預(yù)防。參照本共識的危險分層：屬低?；颊哌\動康復(fù)時無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高?；颊咝鑷?yán)格連續(xù)的心電及血壓等醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對于部分低、中危患者，可酌情使用心率表和指脈氧監(jiān)護(hù)心率和氧飽和度。每次訓(xùn)練前應(yīng)了解患者的一般狀況，特別是患者心肺運動試驗或6分鐘步行試驗等評定狀況，并做好急救準(zhǔn)備。

3.3  運動康復(fù)中存在的問題及處理

3.3.1  關(guān)注腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)的依從性：患者偏癱后活動受限、在運動康復(fù)中易出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心功能不全等癥狀影響其運動康復(fù)的依從性。合理的健康教育、心理干預(yù)以及社會家庭支持，實施適宜的個體化運動康復(fù)方案有利于提高康復(fù)依從性。

3.3.2  關(guān)注腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)時心血管事件發(fā)生：在進(jìn)行康復(fù)治療時如出現(xiàn)心衰癥狀，立即停止運動，給予心衰治療。如出現(xiàn)心絞痛癥狀應(yīng)舌下含服硝酸甘油。

3.3.3  運動康復(fù)中危險因素管理：進(jìn)行體重、血脂、血壓、血糖和心率的控制，BMI控制在18.5—23.9最佳，但考慮到患者整體活動量無法避免的減退，將BMI上限控制于不大于28亦可，超過者應(yīng)當(dāng)在6—12個月內(nèi)減重5%—10%。降脂推薦使用他汀類或聯(lián)合其他調(diào)脂藥物治療，膽固醇降低目標(biāo)值為LDL-C<100><70 mg/dl(1.8="" mmol/l)或較基礎(chǔ)值下降≥50%，極高?；颊遧dl-c基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，ldl-c仍應(yīng)降低30%左右。血壓目標(biāo)在130—140/80—90mmhg="">

3.3.4  運動康復(fù)中痙攣的處理對策：可采用階梯式治療方法，應(yīng)解除誘因、立即停止運動，采取抗痙攣姿勢體位；主動運動痙攣肌肉的拮抗肌；按摩痙攣肌肉，或溫和被動的牽伸痙攣肌肉，以降低肌張力；以及藥物治療等。

3.3.5  關(guān)注藥物不良反應(yīng)對運動康復(fù)的影響

3.3.5.1  服用降壓藥物如硝酸酯類和CCB，應(yīng)避免讓患者突然改變體位、避免環(huán)境溫度過高。

3.3.5.2  他汀類藥物引起的肌痛或乏力等癥狀，可能與該類藥物致骨骼肌細(xì)胞內(nèi)線粒體受損和能量供應(yīng)不足有關(guān)，由此引發(fā)的骨骼肌纖維損害常常早于患者的肌痛癥狀或肌酶水平升高，應(yīng)加以鑒別。

3.3.5.3  使用利尿劑應(yīng)預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常。

3.3.5.4  服用抗血小板藥物或抗凝藥物，增加了出血風(fēng)險，康復(fù)治療防止運動因碰撞而出現(xiàn)損傷出血。

3.3.5.5  運動康復(fù)時抗心絞痛藥物（β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB和硝酸酯類）的服用時間和劑量應(yīng)與運動評定前的服用方法保持一致，以免影響運動評定或運動訓(xùn)練效果。

4.1  場地與設(shè)備要求

開展運動康復(fù)訓(xùn)練場地，首先需要有獨立的運動試驗評定區(qū)、運動治療區(qū)及急救區(qū)。運動治療區(qū)可按功能分為熱身準(zhǔn)備區(qū)、有氧訓(xùn)練區(qū)、抗阻訓(xùn)練區(qū)、柔韌平衡訓(xùn)練區(qū)、休息區(qū)等，墻上要懸掛Borg自我感覺疲勞度分級表。設(shè)備可分為評定設(shè)備、訓(xùn)練設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備（血壓監(jiān)測設(shè)備、心電監(jiān)測系統(tǒng)、血氧監(jiān)測設(shè)備等）和急救設(shè)備（急救藥物、氧氣和除顫儀等）。

4.2  人員配備

團(tuán)隊成員需包括康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師和護(hù)士，大規(guī)?？祻?fù)機構(gòu)還可兼有臨床藥師、營養(yǎng)師和心理醫(yī)師等，輔助開展全面運動康復(fù)。團(tuán)隊負(fù)責(zé)人應(yīng)為高年資、具備開具運動處方及心腦血管病急救能力的醫(yī)務(wù)人員，需經(jīng)過康復(fù)醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握腦卒中康復(fù)與心臟康復(fù)基本技術(shù)，并能實施和解釋心肺運動負(fù)荷試驗及應(yīng)對運動過程中的緊急情況，且可以對患者進(jìn)行搶救和心肺復(fù)蘇。

由于腦卒中與冠心病存在共同的致病因素，37%的腦卒中患者中患有缺血性心臟病。腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者在卒中后并發(fā)癥發(fā)生率是不合并冠心病的3倍。應(yīng)積極提倡開展腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病運動康復(fù)安全性和有效性的多中心隨機對照研究；探索更完善的運動康復(fù)模式。比較在康復(fù)機構(gòu)與社區(qū)、家庭運動的效果差異及比較群組運動與個體運動的效果差異。在現(xiàn)有情況下，有實時遠(yuǎn)程心電監(jiān)測與有專業(yè)人員通過遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)指導(dǎo)下的家庭運動康復(fù)方法應(yīng)予以積極推廣。

總之，通過加強對腦卒中合并穩(wěn)定性冠心病患者以運動為核心的綜合管理，將實現(xiàn)其全面、全程康復(fù)。

參考文獻(xiàn)（略）