潘軍平 ：

大家覺(jué)得這個(gè)病例的結(jié)節(jié)是間質(zhì)還是氣道結(jié)節(jié)？

李晉榮 商丘市醫(yī)院放射科 ：

氣道？

潘軍平 ：

為啥是氣道？

李晉榮 商丘市醫(yī)院放射科 ：

沿氣道分布

星期天 ：

胸膜下沒(méi)有

潘軍平 ：

圖有些少，但是這些結(jié)節(jié)邊界模糊，應(yīng)該有氣道來(lái)源的結(jié)節(jié)

有一些是間質(zhì)上的結(jié)節(jié)

這種很難去看

我覺(jué)得我們應(yīng)該想到有這類(lèi)可能，然后臨床去綜合分析

李瑞金 上海同濟(jì)天佑影像 ：

不同職業(yè)史造成肺部的改變不一樣，電焊工，彈棉花，挖隧道，煤礦工人……都不一樣，彌漫性肺部病變，首先除外職業(yè)史

潘軍平 ：

其實(shí)這類(lèi)病變?nèi)绻豪镉∽C多了，可能大家把握性大一些

吳婧 南京市第一醫(yī)院放射科 ：

時(shí)間比較久了

潘軍平 ：

是

潘軍平 ：

如果上圖這樣的，你會(huì)如何分析？如果沒(méi)有病史，你會(huì)考慮矽肺嗎?

吳婧 南京市第一醫(yī)院放射科 ：

有一種融合，往間質(zhì)走的趨勢(shì)

里面有腺泡結(jié)節(jié)嗎?

潘軍平 ：

這樣的圖像：網(wǎng)結(jié)影，小葉中心結(jié)節(jié)、胸膜下結(jié)節(jié)

沒(méi)病史，我們可能首先考慮的可能是癌多一些。有一些融合，大部分邊界還是清楚的。

我覺(jué)得間質(zhì)結(jié)節(jié)：癌、結(jié)節(jié)病、矽肺，淋巴瘤，還有彌漫性cd，不過(guò)還有一些少見(jiàn)的就不提了。

潘軍平 ：

小葉間隔增厚，胸膜增厚

胸膜下、中央間質(zhì)都有結(jié)節(jié)，圖不清晰。間質(zhì)來(lái)源的病變要考慮：間質(zhì)增厚、胸膜下及中央間質(zhì)結(jié)節(jié)

吳婧 南京市第一醫(yī)院放射科 ：

因?yàn)闄C(jī)理不同，塵肺是一開(kāi)始吸入為主的表現(xiàn)，后面巨噬細(xì)胞吞噬，塵肺細(xì)胞，堆積在間質(zhì)，所以隨著時(shí)間會(huì)不同，但是有腺泡結(jié)節(jié)是他與結(jié)節(jié)病最大的區(qū)別。后期可能就是間質(zhì)為主，還有融合成大片狀的纖維斑塊。

潘軍平 ：

目前矽肺，影像上主要有幾大類(lèi)：

1、彌漫結(jié)節(jié)——腺泡結(jié)節(jié)、間質(zhì)結(jié)節(jié)

2、彌漫GGO

3、大結(jié)塊

4、彌漫間質(zhì)纖維化

5、肺氣腫

6、胸膜增厚、鈣化

一般對(duì)稱(chēng)、八字征，多鈣化、纖維化，稍囊變，少空洞

我們目前大部分對(duì)于矽肺的解釋多為粉塵的大小損害氣道位置、免疫系統(tǒng)的作用及其表現(xiàn)，缺乏粉塵本身的特性影響，例如毒性、化學(xué)作用。我了解過(guò)一段時(shí)間，但是過(guò)于龐雜，我的知識(shí)量有限，要分門(mén)別類(lèi)，做不到，主要是應(yīng)用少。其實(shí)我們相對(duì)比較熟悉的：矽肺、煤塵肺、焊工肺。焊工肺其實(shí)多了一重高溫對(duì)氣道的損傷，一重可能就是電焊的物質(zhì)的一些化學(xué)作用。

大結(jié)塊有鈣化、八字征。

彌漫結(jié)節(jié)

這些結(jié)節(jié)的分布符合哪一種類(lèi)型？

氣道有吧

吳婧 南京市第一醫(yī)院放射科 ：

腺泡結(jié)節(jié)，然后血管束還有間質(zhì)結(jié)節(jié)

潘軍平 ：

吳婧 南京市第一醫(yī)院放射科 ：

呈現(xiàn)串珠改變，還有大片狀，八字的改變，上肺分布，鈣化，典型塵肺

就是我們所熟悉的最典型的塵肺。

潘軍平 ：

纖維索條影

 小結(jié) 

我國(guó)塵肺病有以下十二種：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺和鑄工塵肺。

病理改變（見(jiàn)下圖）：塵肺病的主要病理改變?yōu)榉蔚膹浡w維化。病理改變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，以肺泡壁為主要病變的一組疾病。

臨床表現(xiàn)：

塵肺患者主要以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難四大癥狀。部分患者伴喘息、咯血以及其他全身癥狀。

影像表現(xiàn)：

 *小結(jié)節(jié)，直徑2-5mm，邊緣清楚或不清楚，小葉中心性和胸膜下。

 *彌漫分布，以上葉和后部為主，

 *融合團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，含壞死區(qū)。

 *局灶性小葉中心性肺氣腫。

 *不規(guī)則型或瘢痕型肺氣腫。

 *淋巴結(jié)腫大和鈣化。

電焊工肺：由于致病因子不是SiO2，而是以氧化鐵為主，早期以?xún)芍邢路蚊黠@（而SiO2引起的矽肺以雙上肺明顯)的小結(jié)節(jié)影、間質(zhì)纖維化和淡片影，小葉中心的分支狀線(xiàn)影或磨玻璃結(jié)節(jié)影。該病應(yīng)與粟粒肺結(jié)核、肺泡蛋白沉著癥以及過(guò)敏性肺炎進(jìn)行鑒別。

鑒別診斷：

1.肺癌
肺癌在塵肺中的重要性不僅是鑒別診斷，更重要的是粉塵接觸可引起肺癌，且矽塵也被認(rèn)為是人類(lèi)致癌物。塵肺病和肺癌的鑒別診斷除臨床癥狀外，主要是X線(xiàn)胸片上大陰影的鑒別。纖支鏡和肺活體組織病理檢查可得到確診。

2.肺結(jié)核

結(jié)核是塵肺常見(jiàn)的并發(fā)癥，肺結(jié)核臨床上一般以長(zhǎng)期、低熱多見(jiàn)。急性血行播散性肺結(jié)核在X線(xiàn)胸片上可表現(xiàn)為全肺均勻一致的散在結(jié)節(jié)，類(lèi)似二期矽肺的X線(xiàn)改變。診斷依據(jù)詳細(xì)的臨床病史和體檢，患者有明顯的癥狀，發(fā)熱呈高熱弛張型。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)為結(jié)核感染的直接證據(jù)。

整理者 山鷹勇涌  聽(tīng)雨