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3月21日是一年一度的世界睡眠日，今年的主題為“規(guī)律作息，健康睡眠”。以下基于最新指南共識(shí)及臨床證據(jù)，針對(duì)失眠的診斷及治療提出十條核心建議： 一、同樣的失眠主訴，不一樣的處理原則。 失眠可以是情境性、間歇性、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性的，每種情況的原因及處理原則并不一致，不應(yīng)“一刀切”。例如，單純的情境性失眠持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，往往與生活應(yīng)激事件、睡眠節(jié)律被打亂、睡眠環(huán)境改變有關(guān)，去除誘發(fā)因素后睡眠通常即可恢復(fù)正常。相比之下，慢性失眠障礙患者可能需要更全面的干預(yù)措施。 二、失眠需要與睡眠需求減少及睡眠剝奪相鑒別。 失眠障礙的核心特征為個(gè)體對(duì)睡眠的質(zhì)和/或量不滿意，表現(xiàn)為難以入睡、難以維持睡眠或晨間早醒，并導(dǎo)致具有臨床意義的顯著痛苦及多個(gè)重要功能領(lǐng)域的損害。只有在個(gè)體擁有足夠睡眠機(jī)會(huì)的情況下，才可以診斷失眠。此外，失眠需要與躁狂/輕躁狂患者的睡眠需求減少相鑒別：前者為“想睡而不得”，且常伴有次日的功能損害，均與后者顯著不同。 三、關(guān)注具體失眠癥狀背后的信息。 失眠患者常同時(shí)存在多種睡眠癥狀，不同的癥狀可能有助于鑒別診斷，進(jìn)而開展針對(duì)性的治療。例如，難以入睡可能提示睡眠時(shí)相延遲綜合征、不安腿綜合征或焦慮，難以維持睡眠可能緣于睡眠呼吸暫停、遺尿及疼痛，早醒可能與睡眠時(shí)相提前綜合征及抑郁有關(guān)。 四、失眠的評(píng)估：不僅要關(guān)注癥狀本身，也要關(guān)注患者。 1. 可能導(dǎo)致失眠的危險(xiǎn)因素（軀體疾病、精神障礙、當(dāng)前用藥情況、個(gè)人家族史及性格因素、生活方式因素）；2. 失眠自身的特征（就寢及睡眠時(shí)段的行為、睡眠期間的各種現(xiàn)象、患者本人對(duì)睡眠的態(tài)度）；3. 失眠對(duì)患者的影響（覺醒時(shí)的功能、是否危及日間安全）。 五、急性失眠的管理要點(diǎn)：去除誘因，心理支持，短期用藥。 1. 處理導(dǎo)致失眠的短期情境；2. 回顧患者的睡眠衛(wèi)生狀況；3. 為患者提供必要的心理支持，如這些失眠癥狀是針對(duì)短期情境的正常反應(yīng)，往往呈自限性；4. 若癥狀較嚴(yán)重，可考慮短期使用助眠藥。 六、慢性失眠的管理要點(diǎn)：全方位干預(yù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。 1. 關(guān)注患者的人格素因，如焦慮及完美主義傾向；2. 處理患者針對(duì)睡眠的焦慮及恐懼；3. 改善患者睡眠前后的不良行為；4. 考慮精神及軀體共病對(duì)睡眠的影響；5. 必要時(shí)考慮藥物治療，但助眠藥僅作為短期選擇；6. 若癥狀持續(xù)存在，建議轉(zhuǎn)診至睡眠醫(yī)學(xué)科。 七、認(rèn)知行為治療是慢性失眠的一線治療手段。 國(guó)外主流指南推薦，失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）應(yīng)作為慢性失眠障礙的初始及一線治療，主要包括睡眠限制、刺激控制、放松策略、認(rèn)知療法及睡眠衛(wèi)生教育等組分。簡(jiǎn)化版的CBT-I包括四大措施：1. 減少在床上的時(shí)間，使之盡可能接近真實(shí)的睡眠時(shí)長(zhǎng)；2. 無論前一晚睡了多長(zhǎng)時(shí)間，次日都在同一時(shí)間起床；3. 只有在困了之后才上床；4. 除非處于睡眠狀態(tài)，否則不留在床上（不賴床）。 八、助眠藥更適用于急性失眠，應(yīng)短期謹(jǐn)慎使用。 短期藥物治療更適用于急性失眠患者；對(duì)于慢性失眠患者，藥物治療應(yīng)作為CBT-I的輔助治療手段。國(guó)內(nèi)常用的助眠藥物包括苯二氮?類藥物及非苯二氮?類助眠藥（如唑吡坦、佐匹克?。┑龋笳甙踩约澳褪苄韵鄬?duì)較好，尤其是成癮潛力低，但上述藥物均建議盡可能短期（＜4周）使用。以入睡困難為主的患者建議使用起效較快的藥物（如唑吡坦），以睡眠維持困難為主的患者建議使用長(zhǎng)半衰期藥物（如艾司唑侖）?？煽紤]每周用藥3-4晚的治療方案。褪黑素等非處方藥整體證據(jù)效力較弱。 九、抗抑郁藥之于失眠：一把雙刃劍。 具有激活效應(yīng)的抗抑郁藥（如氟西汀及文拉法辛）可能干擾睡眠；另一些具有鎮(zhèn)靜效應(yīng)的抗抑郁藥（如多塞平、米氮平、曲唑酮）可迅速改善失眠，但卻可能導(dǎo)致日間過度鎮(zhèn)靜。若原發(fā)性失眠患者在使用CBT-I的情況下，每周仍有數(shù)天需使用助眠藥，則可考慮使用低劑量的抗抑郁藥，如多塞平3-6mg或曲唑酮25-50mg。然而，對(duì)于明確共病抑郁的失眠障礙患者，抗抑郁藥的劑量應(yīng)與治療抑郁時(shí)相當(dāng)。 十、慎用抗精神病藥治療原發(fā)性失眠。 臨床中，低劑量“平”類抗精神病藥（如喹硫平、奧氮平、氯氮平）常用于治療失眠。然而，考慮到療效證據(jù)尚不一致，以及潛在的副作用風(fēng)險(xiǎn)（如代謝紊亂等），有研究者建議，避免將抗精神病藥作為原發(fā)性失眠的一線治療藥物。 以上內(nèi)容整理自： 《[CSP2017] 賈福軍：抗精神病藥對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響》 |
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