導(dǎo)讀：眩暈是神經(jīng)科急診常見的主訴癥狀，大多數(shù)病例是由內(nèi)耳的良性疾病引起。然而，這一癥狀也可能提示著更嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如后循環(huán)卒中等。近日，有學(xué)者提出了一種鑒別診斷流程——STANDING，有助于在急診環(huán)境下高效鑒別眩暈的病因，在此與大家共享。

在神經(jīng)科急診，眩暈是與腦卒中漏診相關(guān)的最常見癥狀。既往有研究表明，約10%的小腦卒中患者最初可能出現(xiàn)類似于前庭神經(jīng)炎的癥狀，并且以眩暈為主訴的卒中患者，NIHSS評分為零分的情況并不罕見，這也導(dǎo)致醫(yī)生對卒中的診斷放松警惕。一旦發(fā)生漏診，很可能帶來無法挽回的后果。

對于此類患者，有學(xué)者曾提出過HINTS試驗(yàn)來鑒別中樞和外周性眩暈。這種檢查的敏感性很高，但對于非亞?？漆t(yī)生，完成HINTS試驗(yàn)有一定困難。更重要的是，HINTS的評估項(xiàng)目中，并未包括沒有出現(xiàn)自發(fā)性眼球震顫的急性頭暈患者的評估。

有鑒于此，來自意大利的學(xué)者開發(fā)了STANDING流程，以對眩暈病因進(jìn)行更準(zhǔn)確的鑒別，并進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，評估了這種診斷流程的實(shí)用性。

STANDING診斷流程介紹

總體而言，STANDING流程共分為4大步（見圖1）：

? 評估眼球震顫的存在與否及其類型（自發(fā)性、位置性、無眼震）；

? 評估眼球震顫的方向；

? 頭脈沖試驗(yàn)（甩頭試驗(yàn)）；

? 評估站姿和步態(tài)。

圖1 STANDING評估流程圖

（點(diǎn)擊可查看大圖）

1. 眼震自發(fā)性

眼球震顫的評估要求患者休息至少5分鐘后，在仰臥位下使用Frenzel鏡進(jìn)行檢查。當(dāng)患者在初始眼位和主要注視眼位沒有自發(fā)性眼震時，則進(jìn)一步進(jìn)行仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)和Dix-hallpike試驗(yàn)，以評估位置性眼震的存在與否。

2. 眼震方向

若患者存在自發(fā)性眼震，則檢查眼震的方向。多向性的眼震，如雙向凝視誘發(fā)眼震（即向右凝視時出現(xiàn)右跳眼震，向左凝視時出現(xiàn)左跳眼震）或垂直方向的眼震，則認(rèn)為是中樞性眩暈的征象。

3. 頭脈沖試驗(yàn)

當(dāng)患者存在自發(fā)性眼震，并且方向?yàn)樗交騿蜗颍囱壅鸱较蚺c注視方向無關(guān)）時，則需要進(jìn)行頭脈沖試驗(yàn)。如果患者的眼球隨頭部擺動，并迅速返回原位（即矯正性眼跳動），則認(rèn)為檢查結(jié)果為陽性，提示周圍前庭疾病，而陰性結(jié)果則提示中樞性眩暈。

4. 站姿與步態(tài)

眼球震顫檢查結(jié)束后，所有患者，尤其是那些既沒有自發(fā)性眼震也沒有位置性眼震的患者，應(yīng)要求其接受站姿和步態(tài)的評估。若患者出現(xiàn)了客觀的失衡，即在無人援助的情況下無法自行站立或行走，則懷疑其為中樞性眩暈。

診斷效果怎么樣？

為了驗(yàn)證STANDING流程的診斷效果，研究者連續(xù)納入了352例以頭暈和眩暈為主訴的急診患者。研究人員對非亞?？频募痹\醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)后，對納入研究的眩暈患者進(jìn)行STANDING檢查，并應(yīng)用Fleiss提出的K值三級劃分標(biāo)準(zhǔn)，計算每個步驟的可靠性。

研究中由經(jīng)治醫(yī)生決定是否對其進(jìn)行進(jìn)一步檢查或收住院，最終的診斷是由專家小組確定，包括一名急診科醫(yī)生、一名神經(jīng)影像學(xué)專家和一名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)耳科醫(yī)生。

研究結(jié)果顯示：

? 中樞性眩暈發(fā)生率為11.4%（95%CI，8.2% - 15.2%），其中70%的患者病因?yàn)槿毖阅X卒中；

? STANDING表現(xiàn)出良好的可靠性（總體K = 0.83），其中第2步一致性最高（K = 0.95），第三步最低（K = 0.74）；

? 該算法的總體準(zhǔn)確率為88%（95%CI，8.5% - 88%）；

? 該算法對中樞性眩暈預(yù)測的敏感性為95%，特異性為87%，陽性預(yù)測值為48%，陰性預(yù)測值為99%。

診斷流程評價

通過一種臨床流程算法來診斷中樞性起源的眩暈，本研究是首個相關(guān)的前瞻性驗(yàn)證研究。研究結(jié)果證實(shí)，STANDING流程在急診醫(yī)師手中排除危險疾病的可靠性和準(zhǔn)確性非常高，并且有助于減少不必要的神經(jīng)影像學(xué)檢查。

本研究中，研究者在連續(xù)納入的隨機(jī)病例中共發(fā)現(xiàn)了2例假陰性，均為“假良性”位置性眩暈，最終的診斷結(jié)果一例為腦橋小腦角腫瘤，另一例為脫髓鞘疾病?？傮w而言，STANDING流程對于日常臨床實(shí)踐中排除危險疾病具有可行性。

和神經(jīng)耳科?？漆t(yī)師使用的HINTS檢查相比，STANDING未包含眼偏斜測試，但HINTS沒有初始的自發(fā)性/位置性眼震評估，以及關(guān)于步態(tài)的檢查。事實(shí)上，有研究顯示，對于未經(jīng)選擇的急性前庭綜合征患者，共濟(jì)失調(diào)的存在與否有助于鑒別中樞性與周圍性病因。

研究中進(jìn)行STANDING診斷的醫(yī)生為非亞專科的急診醫(yī)生，雖然進(jìn)行了適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，不過更簡短的培訓(xùn)是否能夠保證這種高準(zhǔn)確性尚屬未知，而且由于非亞?？频募痹\醫(yī)師通常不進(jìn)行眼球震顫的檢查，因此無論如何，掌握眼球震顫檢查的技能是很必要的。

小結(jié)

研究顯示，STANDING診斷流程在診斷眩暈病因方面有良好的準(zhǔn)確性，即使是非亞?？漆t(yī)生，在經(jīng)過訓(xùn)練之后，也可以可靠地排除包括腦卒中在內(nèi)的腦部疾病，值得更多的實(shí)踐嘗試。

相比之下，Dix-hallpike試驗(yàn)、眼球震顫等查體是這套流程中的難點(diǎn)。如果對這些查體仍有疑問，不妨看看這些文章：

? 手把手教你頭暈眩暈患者查體

? 包學(xué)包會的眩暈診斷入門教程

參考文獻(xiàn)：Vanni S, Pecci R, Edlow J A, et al. Differential Diagnosis of Vertigo in the Emergency Department: A Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm[J]. Frontiers in Neurology, 2017, 8:590.