加速康復(fù)外科時(shí)代營(yíng)養(yǎng)治療的

合理應(yīng)用

吳國(guó)豪

中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(3):254-256

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展以及加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的日益普及，外科手術(shù)創(chuàng)傷逐漸下降，住院時(shí)間日趨縮短，臨床營(yíng)養(yǎng)治療因之也面臨新的挑戰(zhàn)，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的理念也隨之改變。圍手術(shù)期良好的代謝調(diào)理，降低手術(shù)造成的應(yīng)激性損害以及對(duì)胃腸道功能的影響，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少骨骼肌消耗，使機(jī)體盡可能適應(yīng)應(yīng)激代謝變化是當(dāng)今外科領(lǐng)域臨床營(yíng)養(yǎng)治療的基本理念。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的目的是預(yù)防和治療分解代謝和營(yíng)養(yǎng)不良，維持手術(shù)病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。具體措施有：（1）避免長(zhǎng)時(shí)間禁食。（2）術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。（3）對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人盡早開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療，對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或長(zhǎng)時(shí)間攝入不足病人，即使未出現(xiàn)明顯的疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良，也應(yīng)盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療。

        傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為擇期手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)該12 h禁食、4 h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸所致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎的發(fā)生。事實(shí)上對(duì)于沒(méi)有胃流出道梗阻病人，飲水1 h后95%被排空，迄今為止尚無(wú)證據(jù)支持手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食可避免反流誤吸發(fā)生。相反，長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲可導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，對(duì)手術(shù)反應(yīng)性及順應(yīng)性降低，手術(shù)期間及術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引起機(jī)體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負(fù)氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖［1］。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲可損傷線粒體功能和胰島素敏感度，形成胰島素抵抗，加重圍手術(shù)期不適感，不利于術(shù)中和術(shù)后的容量管理。

        1999 年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）首先在指南中提出縮短禁食、禁飲時(shí)間，特別是縮短限制透明液體的攝入時(shí)間，避免低血糖、脫水等，讓病人在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。有研究表明，術(shù)前12 h 飲800 mL 清亮碳水化合物（12.5%）飲品，術(shù)前2～3 h 飲400 mL，可以減輕術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，病人將處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)前夜（100 g/800 mL）或麻醉前2~3h（50 g/400 mL）飲用相對(duì)高濃度（12.5%）的碳水化合物能減少禁食和手術(shù)所導(dǎo)致的分解代謝效應(yīng)。由于術(shù)前隔夜禁食抑制了胰島素分泌并促進(jìn)分解激素（胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素）釋放，而飲用碳水化合物能有效提高胰島素水平、降低術(shù)后胰島素抵抗、維持糖原儲(chǔ)備、減少肌肉分解、提高肌力、維護(hù)免疫功能［2］。對(duì)于因某些原因無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)水的病人，術(shù)前靜脈葡萄糖輸注［5 mg/（kg·min）］也能減少術(shù)后胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)丟失，有利于病人康復(fù)。因此，術(shù)前飲用碳水化合物已被納入ERAS的一系列舉措中［3］。

        迄今共有4項(xiàng)Meta分析闡述了術(shù)前碳水化合物相較于傳統(tǒng)術(shù)前禁食對(duì)于手術(shù)病人的益處。在一項(xiàng)納入21項(xiàng)RCT研究共1685例病人的Meta分析中，Awad等［4］發(fā)現(xiàn)術(shù)前予以碳水化合物較傳統(tǒng)禁食能降低大型腹部手術(shù)病人的住院時(shí)間及手術(shù)后胰島素抵抗。Bilku等［5］的研究納入了17項(xiàng)RCT研究共1445例病人，結(jié)果顯示術(shù)前飲用碳水化合物能改善病人胰島素抵抗并提高各項(xiàng)術(shù)后舒適指數(shù)，包括饑餓感、饑渴感、焦慮和惡心，但是否能防止肌肉流失方面未有定論。Li等［6］的Meta分析顯示術(shù)前應(yīng)用碳水化合物較隔夜禁食在手術(shù)結(jié)束時(shí)血糖增高幅度小，術(shù)后胰島素敏感指數(shù)降低更輕，證實(shí)術(shù)前飲用碳水化合物能改善術(shù)后胰島素抵抗。Smith等［7］的Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前飲用碳水化合物較禁食或飲用安慰劑者住院時(shí)長(zhǎng)縮短，碳水化合物能減少術(shù)后排氣時(shí)間，提高術(shù)后胰島素敏感度。

        手術(shù)后早期進(jìn)食的重要性不僅僅是提供營(yíng)養(yǎng)底物，更重要的意義在于術(shù)后早期進(jìn)食能降低機(jī)體高分解代謝反應(yīng)和胰島素抵抗，減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細(xì)菌易位。因此，ERAS指南推薦各種類型手術(shù)術(shù)后病人應(yīng)鼓勵(lì)早期經(jīng)口飲食，并根據(jù)病人耐受程度逐漸加量［8］。該領(lǐng)域迄今共有7項(xiàng)Meta分析均表明術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食較禁食者不僅不會(huì)增加吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率，反而會(huì)使得病人臨床結(jié)局獲益。在一項(xiàng)納入11項(xiàng)RCT研究共837例胃腸道手術(shù)的Meta分析中，Lewis等［9］發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期經(jīng)口或管飼并未增加吻合口破裂發(fā)生，并且能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間，不過(guò)術(shù)后嘔吐發(fā)生率有所增加。Zhuang等［10］對(duì)結(jié)直腸手術(shù)病人進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）比排氣后進(jìn)食降低術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。Koretz等［11］對(duì)15篇RCT研究包含3831例外科病人進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持能降低感染和非感染并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，但病死率和住院費(fèi)用差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者針對(duì)這一議題的研究進(jìn)行歸納更新，納入29篇符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）各類型手術(shù)。（2）針對(duì)人群為成人手術(shù)病人。（3）標(biāo)準(zhǔn)人群，部分研究未描述病人營(yíng)養(yǎng)狀況。（4）術(shù)后24 h內(nèi)通過(guò)腸內(nèi)途徑進(jìn)食（包括經(jīng)口、胃腸營(yíng)養(yǎng)管、造口置管等方式）比較傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食（排氣后逐步過(guò)渡至正常飲食）的RCT研究，對(duì)手術(shù)后早期進(jìn)食或EN和延遲進(jìn)食或EN進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始EN或進(jìn)食并不會(huì)增加吻合口漏發(fā)生，反倒有降低其發(fā)生率的傾向（RR=0.87，95%CI 0.78~0.97，P=0.10）；總體并發(fā)癥發(fā)生率降低（RR=0.72；95%CI 0.49~1.06，P=0.01）；住院時(shí)間縮短（MD=-1.07 d，95%CI -1.34~-0.79，P＜0.0001）；病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.08；

95%CI 0.63~1.87；P=0.77）［12］。

        盡管術(shù)后早期EN對(duì)臨床結(jié)局的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被證實(shí)，值得注意的是許多大且復(fù)雜的手術(shù)創(chuàng)傷早期，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂，胃腸道功能嚴(yán)重受損，早期EN往往難以實(shí)施，或者單純EN難以滿足機(jī)體對(duì)熱量和蛋白質(zhì)的需求，而長(zhǎng)時(shí)間的能量及蛋白質(zhì)負(fù)平衡將會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）可改善臨床結(jié)局。有研究顯示，胰十二指腸切除術(shù)病人單獨(dú)應(yīng)用EN時(shí)中斷率較高，導(dǎo)致熱量和蛋白質(zhì)攝入不足，而EN與PN聯(lián)合應(yīng)用耐受性良好，可提高胰島素敏感性，可獲得最佳臨床治療效果。國(guó)內(nèi)也有相似的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后EN PN 比單獨(dú)應(yīng)用PN感染并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短，胃排空障礙發(fā)生率降低。因此，當(dāng)EN攝入不足時(shí)應(yīng)聯(lián)合PN，而無(wú)法通過(guò)胃腸道途徑提供人工營(yíng)養(yǎng)支持病人應(yīng)及時(shí)行PN治療。一項(xiàng)混合ICU病人的大型觀察性研究顯示，在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，供應(yīng)≥80%目標(biāo)熱量與最低病死率相關(guān)，臨床上應(yīng)根據(jù)病人的耐受性決定EN投放量和投放頻率，不足部分通過(guò)PN補(bǔ)充之［13］。因此，對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，如果無(wú)法實(shí)施EN或EN無(wú)法滿足機(jī)體熱量及蛋白質(zhì)需求時(shí)，PN應(yīng)盡快啟動(dòng)，補(bǔ)充PN比標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)這些病人更有益，該結(jié)論在其他多項(xiàng)Meta分析中已得到證實(shí)。

        外科手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率較高，尤其是老年人群、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥以及病理性肥胖病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高。外科手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要是由于各類急、慢性病所致的進(jìn)食不足，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，胃腸功能不全以及各種治療的副反應(yīng)等，這些因素均可引起機(jī)體分解代謝增加、自身組織消耗，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且可增加手術(shù)危險(xiǎn)性、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的是為了改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況或減輕營(yíng)養(yǎng)不良程度，維持機(jī)體有效的代謝和機(jī)體器官、組織功能，提高其對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率。筆者的研究顯示，不加選擇（不論是否存在營(yíng)養(yǎng)不良）的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持在非感染性并發(fā)癥發(fā)生率、感染并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等臨床結(jié)局方面并無(wú)顯著獲益。但營(yíng)養(yǎng)不良病人圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)支持可明顯降低感染及非感染性并發(fā)癥發(fā)生率［12］。由此可見(jiàn)，外科病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局密切相關(guān)。最新的指南推薦實(shí)施大手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，有營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療［14］。2015年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) （ESPEN）對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡符合下述3項(xiàng)中任何1項(xiàng)，均可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良：（1）體重指數(shù)（BMI）＜18.5。（2）在非自主意愿體重丟失（指無(wú)時(shí)間限定情況下體重丟失＞10%或3個(gè)月內(nèi)丟失＞5%）情況下，BMI降低（＜70歲者BMI＜20或≥70歲者BMI＜22）或去脂體重指數(shù)（FFMI）降低（女性＜15，男性＜17）至少出現(xiàn)1項(xiàng)［15］。除營(yíng)養(yǎng)不良病人之外，凡不能進(jìn)食時(shí)間＞5 d，經(jīng)口攝入量減少或攝入量不到目標(biāo)推薦量的50%且時(shí)間＞7 d的病人，也應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療［14］。ESPEN在最新的指南中推薦營(yíng)養(yǎng)治療首選口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如果條件允許，EN應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)實(shí)施，如果口服和EN不能滿足攝入能量和蛋白質(zhì)推薦量的50%且時(shí)間＞7 d時(shí)，應(yīng)采用EN聯(lián)合PN治療方式。當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)治療但存在消化道機(jī)械性梗阻等EN禁忌證時(shí)，應(yīng)盡早開(kāi)展PN。

（參考文獻(xiàn)略）

（2018-01-03收稿）