|
腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤，發(fā)病率比腦原發(fā)腫瘤高10倍，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）以外的腫瘤發(fā)生播散，累及腦組織，形成轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主要原因之一。約81%的肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌診斷后，其中位時(shí)間為17個(gè)月。 對于肺癌而言，首次就診的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約10%，診療過程中為40-50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率上升，與影像學(xué)診斷技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床以及腫瘤患者生存期延長有關(guān)系。 腦膜轉(zhuǎn)移又稱為腦膜癌病，是惡性腫瘤細(xì)胞在腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫轉(zhuǎn)移，腦和脊髓的軟腦膜彌漫性或多灶性、局限性腫瘤細(xì)胞浸潤，進(jìn)而引起一系列的臨床癥狀。 隨著靶向治療的突破進(jìn)展，患者生存期大大延長，使得腦膜轉(zhuǎn)發(fā)生率逐漸增高。腦膜轉(zhuǎn)可以說是一個(gè)災(zāi)難性事件，患者臨床癥狀重，預(yù)后極差。不治療生存期僅1個(gè)月左右，成為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的難點(diǎn)。 NSCLC易發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移，有30%-40%患者出現(xiàn)CNS轉(zhuǎn)移，其中約10%患者出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，可發(fā)生在NSCLC治療的任何階段。確診發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)的NSCLC患者中，肺腺癌是最常見的病理類型，約為84%-97%，肺鱗癌僅占1%-6%。 第15屆肺癌高峰論壇共識(shí)與解讀  2018年3月9日，第15屆中國肺癌高峰論壇在廣州召開。會(huì)議由中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）和中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)主辦，大會(huì)主題“聚焦中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：精確診斷，精準(zhǔn)治療”。 會(huì)中，來自內(nèi)科、外科、放療科的肺癌專家，從臨床關(guān)注的具體問題入手，共同探討肺癌腦（膜）轉(zhuǎn)移的診斷、療效評價(jià)和治療策略。在大會(huì)的最后環(huán)節(jié)，吳一龍教授發(fā)布了肺癌腦（膜）轉(zhuǎn)移的共識(shí)。 共識(shí)一：診斷和分型 1、腦（膜）轉(zhuǎn)移應(yīng)進(jìn)行評分評級，推薦使用分級預(yù)后評估。 2、軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷的三要素：臨床中樞神經(jīng)功能評價(jià)、影像學(xué)表現(xiàn)和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷的三要素：臨床中樞神經(jīng)功能評價(jià)、影像學(xué)表現(xiàn)和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。 3、腦膜轉(zhuǎn)移的腦脊液突變基因譜不同于原發(fā)腫瘤和血液ctDNA，腦脊液可檢測出突變基因，有條件者建議做腦脊液的二代測序。 看起來是不是一臉懵比呢！別慌，親們，讓小編為您解惑。三要素中，臨床中樞神經(jīng)功能評價(jià)是啥意思呢？說白了就是有沒有腦膜轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)：  大腦半球腦膜受累癥狀：頭痛、惡心、噴射性嘔吐、頭暈、行走困難、精神狀態(tài)改變、意識(shí)喪失、認(rèn)知障礙、感覺障礙、癲癇發(fā)作等。 顱神經(jīng)受累表現(xiàn)：眼肌麻痹，進(jìn)而引發(fā)復(fù)視，聽力下降，視野缺損，周圍性面癱，咀嚼吞咽障礙。 脊髓和脊神經(jīng)根受累表現(xiàn)：肢體無力、感覺異常、感覺性共濟(jì)失調(diào)、膀肌和直腸括約肌功能障礙、神經(jīng)根性疼痛等。 腦膜轉(zhuǎn)會(huì)出現(xiàn)多樣性和多發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，或腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。惡心、噴射狀嘔吐及腦膜刺激征是提示腦膜轉(zhuǎn)移的典型臨床表現(xiàn)。 影像學(xué)表現(xiàn)是啥意思呢？說白了就是核磁共振成像（MRI）檢查。MRI對于腦膜轉(zhuǎn)診斷具有重要意義，腦膜轉(zhuǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)MRI評估包括全腦及全脊髓增強(qiáng)MRI評估。增強(qiáng)MRI的典型表現(xiàn)包括： 可延伸至腦溝回的線樣或絮狀強(qiáng)化影，可為連續(xù)或局灶樣分布，也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，此類的病灶多見于大腦半球的表面、大腦基底池、小腦幕和腦室室管膜表面。 顱（脊）神經(jīng)增強(qiáng)或增厚。 硬膜下脊髓外位于脊髓蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)增強(qiáng)結(jié)節(jié)。 部分患者可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張等腦積水表現(xiàn)。 MRI增強(qiáng)掃描在腦膜轉(zhuǎn)移診斷中的特異性幾乎能夠達(dá)到100%，但其存在65%的假陰性率，敏感性不高。通俗的說，MRI檢測出來的腦膜轉(zhuǎn)移，一定是腦膜轉(zhuǎn)患者；但MRI檢測不出來的，也有不少可能是腦膜轉(zhuǎn)患者。 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是啥意思呢？說白了就是看腦脊液里有沒有癌細(xì)胞，這是診斷腦膜轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。 首次腰椎穿刺查CSF找腫瘤細(xì)胞的陽性率約為50%，2次CSF檢測陽性率可升至80%，而短期內(nèi)進(jìn)行3次以上的檢查不提高檢出陽性率。檢出率受送檢的隨機(jī)性、腫瘤細(xì)胞的多少、腫瘤細(xì)胞異型性等因素的制約。 腦膜轉(zhuǎn)移的腦脊液突變基因譜不同于原發(fā)腫瘤和血液ctDNA，有條件者建議做腦脊液的二代測序，這個(gè)是啥意思呢？ 說白了就是用顱外組織病灶或者外周血的基因檢測結(jié)果，指導(dǎo)腦膜轉(zhuǎn)患者的治療不夠準(zhǔn)確，甚至?xí)O誤病情，耽誤治療。對腦膜轉(zhuǎn)患者來說，腦脊液基因突變結(jié)果的指導(dǎo)意義才值得參考。 會(huì)中有一個(gè)針對腦（膜）轉(zhuǎn)移的診斷討論值得注意—“CSF檢查到EGFR或ALK突變，但細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性，影像檢查結(jié)果也為陰性，在此情況下，能否診斷患者為腦（膜）轉(zhuǎn)移？”答案為“是的，可以診斷”。 共識(shí)二：療效評價(jià) 1、建議臨床試驗(yàn)應(yīng)盡量包括腦轉(zhuǎn)移患者以保證試驗(yàn)結(jié)果的普適性；推薦RECEIST結(jié)合RANO-BM作為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 2、建議臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)指標(biāo)應(yīng)包括腦和腦膜轉(zhuǎn)移的療效評價(jià)指標(biāo)，分別評價(jià)和綜合評價(jià)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。 是不是又看暈了，別慌，小編又來送溫暖了！ 目前1/3-2/3的臨床試驗(yàn)排除了腦（膜）轉(zhuǎn)移患者，使得試驗(yàn)結(jié)果有偏差，很難有效地指導(dǎo)患者的治療，這是腦（膜）轉(zhuǎn)移一個(gè)亟需解決的問題，因此共識(shí)二提出建議臨床試驗(yàn)盡量增加腦（膜）轉(zhuǎn)移患者人數(shù)，評價(jià)的指標(biāo)也要增加腦（膜）病灶的療效評價(jià)。 共識(shí)三：驅(qū)動(dòng)基因陽性腦（膜）轉(zhuǎn)移的治療 1、對于腦（膜）轉(zhuǎn)移伴有EGFR或ALK等驅(qū)動(dòng)基因陽性的NSCLC，推薦TKIs為首選治療。 2、對于復(fù)治的腦膜轉(zhuǎn)移，可考慮TKIs大劑量沖擊治療。 3、建議探索多發(fā)腦轉(zhuǎn)移TKIs序貫或聯(lián)合全腦放療的臨床試驗(yàn)。 第一點(diǎn)很好理解，既然有常見的EGFR或ALK驅(qū)動(dòng)基因陽性，首選治療方案就是EGFR或ALK靶向藥了。 對于第二點(diǎn)，TKIs大劑量沖擊治療說白了就是病友們常說的“脈沖療法”。基于紀(jì)念斯隆凱瑟琳醫(yī)院、MD安德森醫(yī)院等的臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)相關(guān)研究，共識(shí)推薦吉非替尼（易瑞沙）隔天一次服用2-4片，序貫14個(gè)周期計(jì)28天；厄羅替尼（特羅凱）一周服用10片，聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗。 從腦膜轉(zhuǎn)移國內(nèi)病友實(shí)踐來看，咱們不能和人高馬大的歐美人體質(zhì)相比，一般特羅凱的脈沖劑量在3片-7片之間，具體做法是： 3片指第一天3片，第二天第三天停藥，第四天3片，第五天第六天停藥，以此類推； 4片是第一天4片，第二天第三天第四天停藥，以此類推；  7片就是指一周總劑量，第一天7片，后面休息。 會(huì)中引發(fā)專家討論最為熱烈的是以下兩個(gè)問題： 驅(qū)動(dòng)基因陽性的無癥狀的腦（膜）轉(zhuǎn)移患者，是應(yīng)該只使用TKI治療還是應(yīng)該TKI與放療一起用？ 驅(qū)動(dòng)基因陽性的有癥狀的腦（膜）轉(zhuǎn)移患者，盡管大家都同意應(yīng)該TKI聯(lián)合放療，但治療策略怎么定（放療與TKI同步用還是序貫用，如果序貫用，誰先誰后）？ 結(jié)合現(xiàn)有的研究資料，吳一龍教授建議無癥狀患者可以只使用TKI治療。對于有癥狀的患者，可以先用TKI，之后根據(jù)臨床需求再選擇用放療。 共識(shí)四：驅(qū)動(dòng)基因陰性腦（膜）轉(zhuǎn)移的治療 1、驅(qū)動(dòng)基因陰性的腦（膜）多發(fā)轉(zhuǎn)移，放射治療、全身化療、鞘內(nèi)化療仍然是主要的治療方法。 2、最佳的化療方案還未確定，但培美曲塞方案對腺癌腦轉(zhuǎn)移似有更好的的生存獲益。 3、抗血管生成顯示出抗腦和腦膜轉(zhuǎn)移的良好前景。 4、小規(guī)模試驗(yàn)顯示Check-point抑制劑的治療活性。 對于驅(qū)動(dòng)基因陰性以及驅(qū)動(dòng)基因陽性但治療耐藥后再檢測為陰性的患者，全身化療、鞘內(nèi)注射化療、抗血管生成治療是目前的常規(guī)手段，但效果非常有限； 對于大熱的免疫治療，在腦（膜）轉(zhuǎn)移的治療中目前的確有研究顯示出一定的療效，但研究的樣本量小，有待更有說服力的證據(jù)出現(xiàn)。 通俗的說，驅(qū)動(dòng)基因陰性的腦（膜）轉(zhuǎn)移患者，辦法不多，療效較差，預(yù)后不好。 |
|
|
