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【獨(dú)家精譯】《Stroke》月度評(píng)述:腦出血后最佳血壓管理方案仍然撲朔迷離

 澤嘖嘖 2018-03-18

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)內(nèi)容公眾號(hào)

導(dǎo)讀

自發(fā)性高血壓腦出血急性期怎樣控制血壓?美國(guó)AHA/ASA的腦出血管理指南根據(jù)INTERACT2研究結(jié)果推薦腦出血后將收縮壓維持在<140 mmHg,但不久前ATACH-2研究結(jié)論卻認(rèn)為早期積極降壓并沒有益處。通常爭(zhēng)議所在,往往提示治療措施差異不大(例如INTERACT2研究中降壓達(dá)標(biāo)治療的NNT=34,即需要治療34人才有一個(gè)患者獲益)的同時(shí)也提示現(xiàn)有證據(jù)不夠充分。Alejandro A. Rabinstein教授在本期《STROKE》述評(píng)中為您抽絲剝繭,比較了兩個(gè)相似研究的差異,并結(jié)合FAST-MAG研究揭示早期明顯的血壓波動(dòng)(變異度大)與臨床不良預(yù)后的關(guān)系。盡管血壓“最佳”值尚無定論,但作者給出了基于目前證據(jù)的“金玉良言”。

本期導(dǎo)讀專家

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 

鄭洪波教授

編輯述評(píng):腦出血后最佳血壓管理方案仍然撲朔迷離

Optimal Blood Pressure After Intracerebral Hemorrhage Still a Moving Target

Alejandro A. Rabinstein, MD

梅奧醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科

Stroke. 2018;49:275-276


近年來一直關(guān)注相關(guān)文獻(xiàn)的同道都對(duì)如何管理腦出血患者(ICH)的急性高血壓感到困惑,因?yàn)?/span>INTERACT2ATACH-2兩項(xiàng)類似的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)最佳目標(biāo)值達(dá)成不同的結(jié)論。同時(shí)細(xì)節(jié)決定成敗,我們關(guān)心的不僅是血壓目標(biāo),還包括如何降壓和降壓速度。 

INTERACT-2試驗(yàn)納入近2800例6小時(shí)內(nèi)ICH患者,隨機(jī)分配至目標(biāo)收縮壓<140或 <180 mm Hg組,降壓藥物不限,要求將血壓維持在目標(biāo)值7天。最終90時(shí)死亡中重度殘疾(mRS為3-6)沒有顯著差異(OR值0.87,SBP<140 mm Hg; 95%CI 0.75-1.01; P = 0.06),但是mRS序列回歸分析后顯示強(qiáng)化降壓組的功能結(jié)局更好,兩組嚴(yán)重不良事件相似。根據(jù)這個(gè)結(jié)果,AHA腦出血指南被修改為推薦ICH患者保持收縮壓<140 mmHg。

然而,隨后完成的ATACH-2研究把我們拉回到原點(diǎn)。這個(gè)試驗(yàn)同樣隨機(jī)分配ICH患者至2個(gè)目標(biāo)收縮壓組(<140或<180 mm Hg),但要求降壓治療必須在血腫發(fā)生4.5小時(shí)內(nèi)開始,且尼卡地平靜脈試驗(yàn)作為一線藥物。目標(biāo)血壓要求維持24 小時(shí)。在招募1000名患者(計(jì)劃1280例)后試驗(yàn)終止,因?yàn)橹衅诜治霰砻?0天死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS為4-6)兩組相似(RR 值1.04,SBP<140 mm Hg; 95%CI,0.85-1.27; P = 0.72)。與INTERACT-2研究不同, ATACH-2在mRS序列回歸分析后兩組沒有體現(xiàn)功能恢復(fù)的差異,而是顯示強(qiáng)化降壓組7天內(nèi)發(fā)生腎臟不良事件比率更高,這可能與第1天血壓的劇烈下降有關(guān)。

我們從這兩項(xiàng)試驗(yàn)中學(xué)到了什么?雖然目標(biāo)血壓值在兩項(xiàng)試驗(yàn)中都是相同的,但ATACH-2研究血壓下降更快更劇烈(ATACH-2研究第一個(gè)24小時(shí)平均收縮壓為120-130 mmHg,而INTERACT- 2為135-145mmHg),這種下降率可能太大了。事實(shí)上,INTERACT-2研究的一個(gè)亞組分析顯示收縮壓<130mmHg與預(yù)后更差相關(guān)。此外,降壓并不能預(yù)防血腫擴(kuò)大,綜合這些結(jié)果都提示在ICH后的頭幾個(gè)小時(shí)內(nèi)過度降壓是不對(duì)的。


本期《Stroke》發(fā)表的Chung等人的研究從另一個(gè)角度回答了這個(gè)難題。該研究評(píng)價(jià)了參加FAST-MAG試驗(yàn)的386例ICH患者頭24-26小時(shí)內(nèi)血壓的波動(dòng)情況,并尤其關(guān)注前4-6小時(shí)內(nèi)發(fā)生的變化(即超急性期)。首次血壓在癥狀發(fā)作后平均23分鐘即由急救人員測(cè)得。結(jié)果表明更大的血壓波動(dòng)性和90天不利的功能結(jié)果顯著相關(guān)。這種相關(guān)性在超急性期血壓波動(dòng)更顯著,超急性期波動(dòng)性最高五分位數(shù)的患者遭遇不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加3至4倍。值得注意的是,該研究的患者前6個(gè)小時(shí)內(nèi)平均收縮壓大部分在155-165 mm Hg之間,且分析顯示在超急性期,無論平均收縮壓還是最高收縮壓水平的高低都與不良預(yù)后無顯著相關(guān)性。 


盡管該研究未能調(diào)整所有的預(yù)后因素(缺少血腫體積,血腫位置和腦室內(nèi)出血),但結(jié)果應(yīng)是明確的。在INTERACT-2研究和SAMURAI-ICH研究中同樣揭示了更大的血壓波動(dòng)性與不良臨床預(yù)后相關(guān),盡管這些試驗(yàn)未關(guān)注超急性期的血壓信息。因此,累積的證據(jù)表明應(yīng)當(dāng)避免劇烈血壓波動(dòng),尤其在ICH的超急性期。


腦出血后最佳血壓管理方案仍撲朔迷離。大型隨機(jī)試驗(yàn)未能對(duì)某個(gè)特定的血壓目標(biāo)值達(dá)成共識(shí),但提示過快和過度劇烈的降壓可能是有害的。同時(shí), Chung等人研究表明過度的血壓波動(dòng)預(yù)示著不良后果,并建議避免血壓波動(dòng)可能是ICH血壓控制的另一治療目標(biāo)。也許我們?cè)摲钚欣先顺3=虒?dǎo)的中庸之道——ICH后降壓既不能太快也不能太低。


本述評(píng)針對(duì)的研究文章摘要:

Association Between Hyperacute Stage Blood Pressure Variability and Outcome in Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

Abstract

Background and Purpose—Increased blood pressure (BP) variability, in addition to high BP, may contribute to adverse outcome in intracerebral hemorrhage. However, degree and association with outcome of BP variability (BPV) in the hyperacute period, 15 minutes to 5 hours after onset, have not been delineated.

Methods—Among consecutive patients with intracerebral hemorrhage enrolled in the FAST-MAG trial (Field Administration of Stroke Therapy-Magnesium), BPs were recorded by paramedics in the field and during the first 24 hours of hospital course. BP was analyzed in the hyperacute period, from 0 to 4–6 hours, and in the acute period, from 0 to 24–26 hours after onset. BPV was analyzed by SD, coefficient of variation, and successive variation.

Results—Among 386 patients with intracerebral hemorrhage, first systolic BP at median 23 minutes (interquartile range, 14–38.5) after onset was median 176 mm?Hg, second systolic BP on emergency department arrival at 57 minutes (interquartile range, 45–75) after onset was 178 mm?Hg, and systolic BP 24 hours after arrival was 138 mm?Hg. Unfavorable outcome at 3 months (modified Rankin Scale, 3–6) occurred in 270 (69.9%). Neither mean nor maximum systolic BP was associated with outcome in multivariable analysis. However, all 3 parameters of BPV, in both the hyperacute and the acute stages, were associated with poor outcome. In the hyperacute phase, BPV was associated with poor outcome with adjusted odds ratios of 3.73 for the highest quintile of SD, 4.78 for the highest quintile of coefficient of variation, and 3.39 for the highest quintile of successive variation.

Conclusions—BPV during the hyperacute first minutes and hours after onset in patients with intracerebral hemorrhage was independently associated with poor functional outcome. Stabilization of BPV during this vulnerable period, in the pre-hospital and early emergency department course, is a potential therapeutic target for future clinical trials.


期預(yù)告:

    【中國(guó)影響】高不郎教授在《STROKE》雜志發(fā)表前交通動(dòng)脈瘤成因研究,并分享發(fā)表經(jīng)驗(yàn)


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