文章來源：中華骨科雜志, 2018,38(1) : 60-64

作者：公茂琪 蔣協(xié)遠(yuǎn)

一、損傷機(jī)制

肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的損傷機(jī)制可用肘關(guān)節(jié)外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)^[1,8,9,10]加以解釋：人在摔倒時(shí)手掌撐地，傳導(dǎo)至肘關(guān)節(jié)的力包括縱向、旋后、外翻三部分，當(dāng)作用力超過肘關(guān)節(jié)自身穩(wěn)定能力時(shí)，即發(fā)生由外向內(nèi)的關(guān)節(jié)損傷。具體損傷過程用Horii環(huán)損傷假說^[1,11]解釋：肘關(guān)節(jié)損傷過程可看作是以肘內(nèi)側(cè)為軸，尺橈骨近端向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)。首先，外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament, LCL）斷裂或撕脫，關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定，甚至半脫位；然后，尺橈骨近端相對(duì)肱骨遠(yuǎn)端移位加大，橈骨頭撞擊肱骨小頭，發(fā)生橈骨頭骨折；接著，尺橈骨近端相對(duì)肱骨遠(yuǎn)端移位繼續(xù)加大，尺骨冠狀突撞擊肱骨滑車，發(fā)生冠狀突骨折；此時(shí)，由于關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，肘關(guān)節(jié)完全后脫位，發(fā)生肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征；作為旋轉(zhuǎn)軸心的內(nèi)側(cè)副韌帶前束（anterior bundle of medial collateral ligament, AMCL）是最后損傷的結(jié)構(gòu)，如脫位嚴(yán)重，AMCL也受到損傷。整個(gè)過程中，暴力被不斷吸收而削弱，肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)機(jī)制損傷中最嚴(yán)重的損傷。需要說明的是，臨床常見的大多數(shù)單純肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭骨折合并肘脫位及冠狀突尖骨折合并肘脫位均是肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷所致，肘關(guān)節(jié)受到的軸向、外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的力作用于肘關(guān)節(jié)時(shí)，由于受傷時(shí)的體位、肘關(guān)節(jié)屈曲角度、力量大小、受力的速度等的不同而發(fā)生不同的損傷。

二、非手術(shù)治療

盡管單純肘關(guān)節(jié)脫位和肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的損傷機(jī)制相同，但前者多數(shù)可通過非手術(shù)治療獲得很好的結(jié)果，而后者通過閉合復(fù)位后多數(shù)不能獲得穩(wěn)定，需要手術(shù)治療^[12,13]。對(duì)于肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，閉合復(fù)位后須符合下列條件可以采用非手術(shù)治療：①肱尺、肱橈關(guān)節(jié)獲得了同心圓性中心復(fù)位；②橈骨頭骨折塊較?。?lt; 25%）或無移位且不影響前臂旋轉(zhuǎn)；③肘關(guān)節(jié)足夠穩(wěn)定，可在傷后2~3周內(nèi)開始活動(dòng)。

三、手術(shù)及非手術(shù)治療的判定

對(duì)于肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，除符合上述非手術(shù)治療的指征外，其余均需手術(shù)治療。另外，閉合復(fù)位后不能維持或石膏制動(dòng)后再脫位均是關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)治療。

若閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)稍不匹配且橈骨頭骨折無需復(fù)位固定，則可在肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)前臂旋前行石膏固定，并囑患者行肌肉收縮鍛煉，傷后第1、3、7天復(fù)查，如關(guān)節(jié)獲同心圓復(fù)位，則可行非手術(shù)治療。

四、手術(shù)治療

對(duì)行手術(shù)治療的患者，手術(shù)前、后均需檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以判斷需要修復(fù)的結(jié)構(gòu)。目前，O'Driscoll等^[1]主張?jiān)诼樽砗笮兄亓ι熘庠囼?yàn)以判斷肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如試驗(yàn)顯示肘關(guān)節(jié)明顯脫位，則手術(shù)應(yīng)修復(fù)前方結(jié)構(gòu)、橈骨頭及外側(cè)副韌帶、伸肌腱；如顯示肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位不明顯，則需結(jié)合術(shù)中所見判斷需要修復(fù)的結(jié)構(gòu)，當(dāng)前關(guān)節(jié)囊撕裂輕、冠狀突骨塊很小時(shí)，可只處理橈骨頭骨折和外側(cè)損傷，無須修復(fù)前關(guān)節(jié)囊和冠狀突。

肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的手術(shù)治療通常參考下面的流程圖選擇各損傷部位的治療方法（圖1）。

圖1　肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的手術(shù)治療流程圖

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的入路很多，包括單一外側(cè)切口^[14]、內(nèi)外側(cè)雙切口^[15,16]、后正中切口^[17]、前方入路^[18]、尺骨鷹嘴截骨^[19]等。目前，采用單一外側(cè)切口治療是主流的觀點(diǎn)^[14]；但對(duì)少見的冠狀突骨折塊較大、影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的病例，可采用內(nèi)、外側(cè)雙切口，并在復(fù)位后行接骨板固定。

（一）單一外側(cè)切口治療

手術(shù)切口由肱骨外上髁分別向遠(yuǎn)、近端延伸，長約10~15 cm（圖2A）；近端沿外側(cè)肌間隔切開深筋膜達(dá)肱骨外側(cè)骨嵴，遠(yuǎn)端沿肱骨外上髁和橈骨頭中點(diǎn)連線切開。損傷嚴(yán)重者，外側(cè)副韌帶及伸肌總腱起點(diǎn)通常斷裂，多數(shù)自肱骨外上髁附著點(diǎn)撕脫，外側(cè)及前方關(guān)節(jié)囊均已撕裂。手術(shù)盡量從原始裂口進(jìn)入，并向遠(yuǎn)端稍延長即可。傳統(tǒng)外側(cè)切口通常選擇Kocher入路，但該入路難以很好地暴露前關(guān)節(jié)囊及冠狀突，尤其在橈骨頭較完整時(shí)，因而以往觀點(diǎn)認(rèn)為外側(cè)切口處理冠狀突僅適用于橈骨頭切除后^[20]。對(duì)損傷較輕者，伸肌腱起點(diǎn)未撕脫，可采用Kocher入路的改良入路，即指總伸肌劈開入路、橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌腱間隙入路、橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌間隙入路（圖2B）。指總伸肌劈開入路可以很好地顯露冠狀突及前關(guān)節(jié)囊^[21]，即使橈骨頭相對(duì)完整也沒有問題。屈曲肘關(guān)節(jié)并向前內(nèi)拉起前方軟組織即可看見骨折的橈骨頭、損傷的前關(guān)節(jié)囊（有時(shí)肱肌腱止點(diǎn)撕脫）及冠狀突骨折塊（常與軟組織相連）。值得注意的是，修復(fù)外側(cè)尺骨副韌帶（lateral ulnar collateral ligament, LUCL）仍需通過Kocher入路。

圖2　肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口治療示意圖　A　皮膚切口由肱骨外上髁分別向遠(yuǎn)、近端延伸，長約10~15 cm　B　通過橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌腱間隙或橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌間隙進(jìn)入　C　套索縫合前關(guān)節(jié)囊　D　穿2枚克氏針固定冠狀突骨折　E　復(fù)位固定橈骨頭及經(jīng)骨鉆孔縫合修補(bǔ)外側(cè)副韌帶及伸肌腱起點(diǎn)

修復(fù)各損傷結(jié)構(gòu)時(shí)應(yīng)由內(nèi)向外依次進(jìn)行：首先處理冠狀突骨折和前關(guān)節(jié)囊；以不可吸收線（2-0愛惜邦）套索縫合損傷的前關(guān)節(jié)囊；取尺骨近端后方小切口（約1 cm），以克氏針（2.0 mm）自后向前鉆2個(gè)骨孔，分別位于冠狀突骨折基底兩側(cè)，將縫合前關(guān)節(jié)囊的縫線兩端分別經(jīng)骨孔拉至尺骨背側(cè)，注意先不要打結(jié)，待橈骨頭處理完成后再打結(jié)（圖2C）；屈肘90°位，以2枚克氏針（1.5 mm）固定冠狀突，自后向前鉆入，針尾折彎剪短后埋于尺骨背側(cè)（圖2D）；對(duì)于Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折，因?yàn)楣菈K體積太小，無法用克氏針固定，所以僅以不可吸收線縫合前關(guān)節(jié)囊抽緊固定。然后處理橈骨頭骨折，如果骨折塊粉碎（多于3塊）、移位大（MasonⅢ型）或骨塊伴有壓縮缺損難以修復(fù)，則行人工橈骨頭置換；如果骨折粉碎不嚴(yán)重，則行切開復(fù)位埋頭螺釘或微型接骨板內(nèi)固定。接著處理外側(cè)副韌帶及伸肌總腱起點(diǎn)，在肱骨外上髁鉆孔后，以不可吸收線修復(fù)外側(cè)副韌帶（圖2E），或采用縫合錨修復(fù)外側(cè)副韌帶。

對(duì)伸肌腱較完整者，可采用偏前間隙入路，但應(yīng)注意需通過后方間隙（Kocher）修復(fù)撕裂的外側(cè)尺骨副韌帶（lateral ulnar collateral ligament, LUCL）。

手術(shù)修復(fù)后，仍以重力伸肘試驗(yàn)判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如有不穩(wěn)定或軟組織修復(fù)固定強(qiáng)度不足，則使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭埽╤inged external fixator, HEF）保護(hù)或行短期（<2周）石膏固定。置放鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軙r(shí)，為防止撕裂修復(fù)的結(jié)構(gòu)，需先以2枚克氏針固定肱尺關(guān)節(jié)，并在置放完畢后拔除。置放外固定架時(shí)，需要確定肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，即在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線透視下，使肱骨小頭、滑車溝和滑車內(nèi)側(cè)緣三個(gè)同心圓的圓心重合，沿圓心置入克氏針，將克氏針視為肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，而后以克氏針為參考放置鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?。確定肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸很重要，否則將影響術(shù)后活動(dòng)，甚至引起肘關(guān)節(jié)脫位。

（二）內(nèi)、外側(cè)雙切口治療

首先取內(nèi)側(cè)切口，從肱骨內(nèi)上髁上方3~5 cm處向腕部中點(diǎn)方向延長，超過冠狀突約5~7 cm，切口長約8~12 cm（圖3A）。仔細(xì)分離和保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；近端沿上臂內(nèi)側(cè)肌間隔切開深筋膜。

圖3　肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口手術(shù)示意圖　A　皮膚切口從肱骨內(nèi)上髁上方3~5 cm處向腕部中點(diǎn)方向延長，超過冠狀突約5~7 cm，切口長約8~12 cm　B　復(fù)位冠狀突骨折，克氏針臨時(shí)固定后用接骨板固定冠狀突骨塊

顯露冠狀突骨塊有3種方式：①從橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌的間隙進(jìn)入；②從尺側(cè)腕屈肌的尺骨頭和肱骨頭間隙進(jìn)入，顯露前內(nèi)側(cè)面和高聳結(jié)節(jié)，此入路需格外注意保護(hù)尺神經(jīng)；③過頂入路，即自尺側(cè)屈腕肌肱骨頭前緣進(jìn)入，將前方屈肌旋前肌群一起拉向前外側(cè)，此入路應(yīng)用最為廣泛。

顯露冠狀突骨塊后，在屈肘位復(fù)位肱尺關(guān)節(jié)和冠狀突骨塊，以克氏針臨時(shí)固定；然后以拉力螺釘、冠狀突鋼板或塑形后的掌指骨鋼板固定（圖3B）；接著，探查內(nèi)側(cè)副韌帶前束完整性，如果完整，則不予處理；如果部分或全部撕脫，則利用縫合錨或經(jīng)骨鉆孔，用不可吸收線縫合修復(fù)（類似外側(cè)副韌帶修補(bǔ)）。

然后取外側(cè)切口處理橈骨頭和外側(cè)副韌帶，此步驟同單一外側(cè)切口。術(shù)后屈肘90°位行短期（<2周）石膏固定。

研究顯示，單一外側(cè)入路較內(nèi)、外側(cè)雙切口治療大多數(shù)肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征可獲得更好的功能結(jié)果，包括術(shù)后發(fā)生異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生率也更低^[22,23,24]；尤其是指總伸肌劈開入路，可以滿足手術(shù)要求。需要強(qiáng)調(diào)的是，即使內(nèi)側(cè)副韌帶損傷嚴(yán)重，也不建議行內(nèi)側(cè)切口修復(fù)韌帶，因?yàn)槭褂勉q鏈?zhǔn)酵夤潭芡ǔ？梢栽谥怅P(guān)節(jié)保持穩(wěn)定的前提下使內(nèi)側(cè)副韌帶瘢痕愈合（圖4）。

圖4　男，17歲，高處墜落致右肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征　A，B　術(shù)前肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示肘關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)間隙有骨塊卡入，冠狀突骨折，橈骨頭骨折　C，D　采用內(nèi)側(cè)入路復(fù)位接骨板固定冠狀突，外側(cè)入路復(fù)位固定橈骨頭，縫合錨修補(bǔ)外側(cè)副韌帶及伸肌腱，術(shù)中伸肘重力試驗(yàn)檢查仍不穩(wěn)定，給予鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ā，F(xiàn)　術(shù)后12個(gè)月，肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)好　G~J　術(shù)后12個(gè)月，體位像示肘關(guān)節(jié)伸肘0°，屈肘130°，前臂旋前65°，旋后95°

五、術(shù)后處理原則及方法

術(shù)后處理原則：①盡早功能鍛煉。使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿幕颊?，在術(shù)后第2天即開始行全范圍功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，可進(jìn)行主動(dòng)鍛煉和輕柔的被動(dòng)鍛煉，禁止他人暴力地被動(dòng)按摩和牽拉。石膏制動(dòng)者，術(shù)后7~10 d拆除石膏后開始鍛煉，6周內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)承受內(nèi)翻應(yīng)力，在不鍛煉時(shí)可使用支具保護(hù)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)限制伸肘超過30°。②預(yù)防異位骨化。早期主動(dòng)活動(dòng)，以抑制骨化的發(fā)生。

術(shù)后處理方法：①留置傷口引流1~2 d，待引流量<30 ml時(shí)拔除。②使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿幕颊?，護(hù)理外固定支架的針道，預(yù)防感染。③應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苷咝g(shù)后6~8周拆除。④固定冠狀突的克氏針術(shù)后8~10周拔除。

六、術(shù)后并發(fā)癥

肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥包括尺神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)骨化等。

尺神經(jīng)損傷常發(fā)生于行內(nèi)側(cè)切口時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意尺神經(jīng)走行并加以保護(hù)，同時(shí)避免過度牽拉及置針時(shí)絞傷。

術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常見原因：一是，術(shù)中未完整修復(fù)前關(guān)節(jié)囊、冠狀突、橈骨頭、外側(cè)副韌帶及伸肌腱等重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；二是，早期進(jìn)行功能鍛煉時(shí)肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻應(yīng)力作用，引起外側(cè)韌帶松弛。慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并引起肘關(guān)節(jié)疼痛。Ring等^[7]治療11例肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者，術(shù)中均未復(fù)位固定冠狀突骨折，術(shù)后7例患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)僵硬。Pugh等^[13]對(duì)36例患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者均完整修復(fù)肘關(guān)節(jié)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，必要時(shí)加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委?，術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為78%，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍平均112°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍平均136°。

由于肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征是肘關(guān)節(jié)較嚴(yán)重的損傷，所以部分患者術(shù)后可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性骨化，加之嚴(yán)重軟組織損傷后的瘢痕攣縮，可導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)僵硬。但需要說明的是，關(guān)節(jié)僵硬程度并不與損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對(duì)僵硬嚴(yán)重的患者常需二期手術(shù)松解以改善肘關(guān)節(jié)功能。

目前，對(duì)肘關(guān)節(jié)骨化的確切原因仍無定論，但研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨化與患者個(gè)人體質(zhì)、損傷程度、暴力被動(dòng)按摩、合并腦外傷等相關(guān)。

總之，隨著人們對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征各方面的認(rèn)識(shí)不斷加深，這類損傷已不再'恐怖'。單一外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的療效已得到廣泛認(rèn)可，是目前治療這類損傷的首選手術(shù)入路。

 參考文獻(xiàn)（略）