 胰腺癌和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因、影像學表現(xiàn)和腫瘤標志物、治療和預(yù)后差異很大。胰腺癌是一種高度惡性的消化系統(tǒng)腫瘤，5年生存率低于8%。而胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤，生長緩慢，5年生存率可達60％。臨床上對這兩種疾病的鑒別非常重要。  病例介紹 患者男性， 71歲 主訴：發(fā)現(xiàn)CA199升高3月
2017.10患者體檢 CA199 162.6U/ml，無腹痛、腹瀉等不適。2017.11就診外院，查腹部MR：胰頭占位，考慮IPMN，肝多發(fā)異常信號，部分考慮囊腫，部分結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。外院于2017.11.15行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腫瘤浸潤全程胰腺，以胰頭為最，質(zhì)僵硬，肝多發(fā)散在粟粒樣結(jié)節(jié)。原發(fā)灶無法切除，取肝轉(zhuǎn)移灶活檢。術(shù)后病理：（肝）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET G2），考慮轉(zhuǎn)移性，Ki-67 12%。2017.11.24行長效生長抑素類似物治療2程，末次治療時間2017.12.24。 2018.01患者出現(xiàn)上腹隱痛，與進食排便無關(guān)，伴胃納差，無腹瀉、便血、惡心等，就診我院，查CA19-9:164.70U/ml, CA125:32.01U/ml, CEA:9.32ng/ml, NSE:6.66ng/ml。腹部增強CT：胰腺多發(fā)囊性病變，考慮MT，肝臟轉(zhuǎn)移，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移不除外，肝胃間隙、胰周淋巴結(jié)影，隨訪。雙腎多發(fā)結(jié)石（左腎結(jié)石呈鑄型樣）、多發(fā)囊腫（右腎多發(fā)復(fù)雜囊腫）。肝小囊腫。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤顯像：胰頭及胰尾腫塊，肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，放射性攝取均未見明顯增高；主胰管擴張。PET-CT：胰腺占位及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，F(xiàn)DG代謝增高；腹膜后、兩側(cè)髂血管旁及腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，F(xiàn)DG代謝增高。右中肺微小結(jié)節(jié)；肝囊腫；雙腎結(jié)石。病程中患者二便正常，體重下降15kg。既往：高血壓，糖尿病，2011膽囊結(jié)石手術(shù)。2017.09 陰莖陰囊PAGET‘S病灶切除。 影像資料 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤顯像 腹部CT PET/CT MDT討論 放射科汪曉紅副主任醫(yī)師閱片后總結(jié)影像學表現(xiàn)： 放射科 ▲汪曉紅副主任醫(yī)師 患者2018.1我院腹部增強CT提示胰腺多發(fā)大小不一囊狀低密度灶，邊界模糊，增強掃描囊灶邊緣輕度延遲強化，部分可疑與增寬胰管相通，胰腺內(nèi)斑點狀鈣化。肝內(nèi)多發(fā)模糊低密度灶，大者直徑約21.5mm，增強掃描環(huán)形強化?？紤]胰腺多發(fā)囊性病變?yōu)閻盒裕楦闻K轉(zhuǎn)移，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移不除外。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤增強CT表現(xiàn)多為富血供，腫瘤強化程度較正常胰腺實質(zhì)明顯。胰腺癌多呈等、低混雜密度，邊界不清，腫瘤實質(zhì)部分強化程度多低于胰腺實質(zhì)。此患者影像學不支持胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷，建議我院病理會診，明確病理診斷。 核醫(yī)學科徐俊彥主治醫(yī)師建議： 核醫(yī)學科 ▲徐俊彥主治醫(yī)師 我院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤顯像提示胰腺軟組織腫塊及肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，放射性攝取未見明顯增高，腹腔內(nèi)、腹膜后淋巴結(jié)亦未見放射性異常攝??；而PET-CT提示肝內(nèi)多發(fā)低密度灶、胰腺病灶均放射性攝取異常增高；同時腹腔、腹膜后、盆腔、腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)放射性攝取異常增高。SRS及PET-CT均不支持神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷，建議病理會診明確診斷。 檢驗科盧仁泉副主任技師建議： 檢驗科
▲盧仁泉副主任技師 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性腫瘤標志物主要為CgA（嗜鉻粒蛋白A），NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶），合并CA199, CEA升高并不多見，部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤合并CA199, CEA升高多提示預(yù)后不良?；颊咭駽A199升高起病，后于我院復(fù)查腫瘤標志物提示CA199、CA50、CEA升高，NSE正常。還需警提胰腺癌可能。 病理科黃丹副主任醫(yī)師建議： 病理科
▲黃丹副主任醫(yī)師 患者外院活檢病理為（肝）NET G2，考慮轉(zhuǎn)移性，Ki-67 12%，CgA＋、Syn＋。但免疫組化檢測會有假陽性或假陰性可能，病理科進行免疫組化檢測需有陽性和陰性對照，以協(xié)助判定實驗結(jié)果的可靠性，這是病理科免疫組化質(zhì)控監(jiān)測的重要步驟。所以活檢標本建議我院行病理會診，結(jié)合腫瘤HE形態(tài)，并重復(fù)神經(jīng)內(nèi)分泌的免疫組化指標。 腫瘤內(nèi)科陳治宇副主任醫(yī)師建議： 腫瘤內(nèi)科
▲陳治宇副主任醫(yī)師 患者病程3月，病程初期無不適，近期出現(xiàn)消瘦，腹痛、胃納差。腹部CT及核醫(yī)學科功能成像顯示胰腺占位及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查，不符合分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病程表現(xiàn)，考慮胰腺癌可能性大。因此建議外院病理我院會診。對于不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的化療有利于延長生存期，提高生活質(zhì)量。對于身體狀態(tài)較好的患者，一線化療方案可考慮AG，F(xiàn)OLFIRINOX, GS方案等；對于身體狀態(tài)就差，可考慮吉西他濱單藥或S-1單藥治療。 胰腺肝膽外科徐近副主任建議： 胰腺肝膽外科
▲徐近副主任 患者目前影像學顯示胰腺占位及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤伴I/II型肝轉(zhuǎn)移患者，部分可考慮手術(shù)切除原發(fā)灶和盡可能多的肝轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)可提高患者預(yù)后。但必須有明確的術(shù)前穿刺病理證實為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤才可制定手術(shù)方案。對于胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移，均不建議首選手術(shù)切除，建議明確病理后行系統(tǒng)治療。部分肝內(nèi)寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人經(jīng)過化療轉(zhuǎn)化后，若評估腫瘤生物學行為好，病灶有縮小或穩(wěn)定，預(yù)計手術(shù)能達到R0切除，再考慮實施根治性手術(shù)。此患者除肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移外，還有腹盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前無手術(shù)指征。 胰腺肝膽外科虞先濬主任總結(jié)： 胰腺肝膽外科
▲虞先濬主任 患者為老年男性，因發(fā)現(xiàn)CA199升高就診我院，患者影像學表現(xiàn)、血清學腫瘤標志物與原單位NET G2的病理診斷不相符，建議暫停長效生長抑素類似物治療，我院行病理會診，待病理會診結(jié)果回報后，制定相應(yīng)的治療方案。 隨訪 2018.01.23 我院病理會診結(jié)果: （肝腫瘤）肝組織，其內(nèi)見上皮細胞呈小巢狀，條索狀分布，個別細胞中含有粘液，腫瘤細胞表達CK7、CK19、MUC1，但不表達Syn（重復(fù)兩次）和CgA，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合低分化腺癌，結(jié)合臨床病史，需首先除外轉(zhuǎn)移。 免疫組化結(jié)果（HI17-27643）示：腫瘤細胞AE1/AE3（+ ），CK7（弱+ ），CK19（+ ），MUC1（+ ），SMAD4（+ ），Syn（- ），CD56（- ），CK20（- ），CDX2（- ），Arg-1（- ），Trypsin（- ），P63（- ），SSTR2（- ），ATRX（欠滿意 ），DAXX（欠滿意 ），AR（- ），GCDFP15（- ），Ki-67+（10％ ）。 
高鶴麗
張師容 作者：張師容碩士 |
|
|
