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這些病歷缺陷!為所有醫(yī)生敲響警鐘!

 漸近故鄉(xiāng)時 2018-03-10

導語


 

一、未規(guī)范修改病歷存在的法律風險

 


案例

患者方某于某年12月18日足月妊娠入某醫(yī)院待產(chǎn),12月31日產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。產(chǎn)后因出血較多,給予補液、縮宮治療,醫(yī)囑輸血400ml,后產(chǎn)婦出血又有增多現(xiàn)象,上級醫(yī)生決定給予輸血800ml。值班醫(yī)生在備血單和輸血單上,將原來400毫升的4直接涂改成8……,1月1日產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)婦死亡后,家屬認為醫(yī)院對產(chǎn)后出血的診斷和處理不及時,輸血單有涂改,實際輸血量不足導致出血性休克死亡。死者家屬在與醫(yī)院協(xié)商過程中有不理性維權(quán)的情況,并向公安機關報案,1月2日公安機關以涉嫌醫(yī)療事故罪立案。1月17日值班醫(yī)生被開除黨籍,后又被衛(wèi)生局宣布吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調(diào)離當事醫(yī)院,相關人員14人被處分。



本案中所涉及的病歷管理問題為:


如何依法修改病歷。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定:“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。


不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?!备鶕?jù)以上規(guī)定,病歷書寫出現(xiàn)錯別字是法律允許的,對于規(guī)范的修改也有明確的規(guī)定,何人修改、何時修改、修改前后的內(nèi)容必須清晰可見等。如果沒有按規(guī)定修改,采取刮、粘、涂等方法致使修改前的內(nèi)容無法辨認,則醫(yī)療機構(gòu)無法擺脫篡改病歷的嫌疑。


根據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十八條的規(guī)定,篡改病歷屬于推定過錯的情形之一,如果被認定為篡改病歷,醫(yī)療機構(gòu)一旦涉訴就會處于極其被動的情形,雖然侵權(quán)責任承擔的其它要件仍由患方舉證,但在當前的形勢系訴訟壓力不可謂不大。


 

二、病房內(nèi)病歷保管不當?shù)姆娠L險

 


案例

患者徐某因足月妊娠入院,行剖宮產(chǎn)術(shù),胎兒娩出順利,胎盤剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤植入,出血迅猛,立即給予輸血、補液、促宮縮等緊急處理。在確保產(chǎn)婦生命安全的前提下,力求保全子宮,給予雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎及宮腔內(nèi)填塞紗布條止血,經(jīng)過搶救,最終成功保全產(chǎn)婦子宮,母嬰安全。


次日,在取紗布條過程中,發(fā)現(xiàn)有部分紗布條取出困難,分析考慮在縫扎止血時縫住紗布條,遂貼近縫扎處剪斷紗布條,余留紗布條2cm左右,當即向患者及家屬說明情況,告知可觀察半月左右待可吸收線吸收后紗布條自行脫出,如不能脫出時可在超聲引導或?qū)m腔鏡下取出,患者及家屬表示理解并簽字。


后家屬對紗布條留置宮腔內(nèi)提出異議,要求賠償,并拒絕院方為產(chǎn)婦取出紗布條,滯留醫(yī)院。在事件調(diào)查過程中,院方發(fā)現(xiàn)病歷中術(shù)后關于留存紗布的溝通內(nèi)容被劃掉,經(jīng)調(diào)取病區(qū)內(nèi)監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)患者家屬曾兩次單獨進入醫(yī)生辦公室并短時間停留。因病歷被涂改,涂改人不能確定,導致案件處理陷入困境。



本案的所涉及的病歷管理問題主要是:


病區(qū)內(nèi)病歷保管不當,病歷內(nèi)容被涂改導致醫(yī)患爭議的焦點問題無法查明。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十三條規(guī)定:“患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。……”第十四條規(guī)定:“醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。”


根據(jù)以上規(guī)定,患者的住院病歷保管義務方為醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)方必須保證患者住院期間以及出院后一定期間病歷完好。住院病區(qū)因人員流動性大,人員類別復雜,病歷使用環(huán)節(jié)多,導致病歷管理難度增加。病區(qū)內(nèi)病歷使用人員包括醫(yī)療、護理、質(zhì)控、輔檢、醫(yī)學生、外來學習參觀人員等,病歷使用后不歸位,隨處放置的情況比較普遍。


一旦病歷因疏于管理導致病歷被涂改,醫(yī)療機構(gòu)不但面臨因患者隱私泄露而導致的法律風險,如果存在醫(yī)患爭議,也會在醫(yī)患爭議的解決中因病歷被涂改,病歷真實性存疑的責任方無法被合理排除而限于被動。


 

三、病歷遺失的法律風險

 


案例

某患者因“子宮肌瘤”住院治療,術(shù)后發(fā)生腦梗死,雖經(jīng)積極治療,終因患者病情較重死亡。死者家屬提起民事訴訟。在訴訟過程中,病歷遺失。原告申請進行醫(yī)療過錯鑒定,但醫(yī)療機構(gòu)無法提交病歷原件,鑒定機構(gòu)做退案處理。


法庭審理認為,當事人對自己提出的訴訟請求或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提出證據(jù)加以證明,沒有證據(jù)或證據(jù)證明力沒有達到法定標準的,由負有舉證責任的當事人承擔不利的訴訟后果。


本案為醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛,對于案件涉及的專業(yè)性問題應當委托鑒定機構(gòu)進行鑒定,鑒定機構(gòu)進行鑒定的檢材應當客觀、全面,作為對病歷負有保管義務的醫(yī)療機構(gòu)因拒不提供與糾紛有關的病歷,導致鑒定程序無法進行,醫(yī)療機構(gòu)應當承擔不利的訴訟后果。法院最終判決醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。



本案涉及的病歷管理問題為:


病歷遺失后的訴訟風險。在醫(yī)院管理中,病歷安全問題是系統(tǒng)問題。醫(yī)院外來人員管理、病歷車上鎖與歸位、醫(yī)護辦公區(qū)域門禁使用等管理措施都可以大大降低病歷遺失的風險。


對于醫(yī)療機構(gòu)來講,病歷遺失的風險不僅僅是醫(yī)療糾紛案件的處理于醫(yī)方不利,如果因遺失病歷導致患者隱私泄露,醫(yī)療機構(gòu)也應承擔相應的法律責任。另外,根據(jù)《合同法》的誠實信用原則原則,病歷保管義務屬于醫(yī)療服務合同的后合同義務,醫(yī)療機構(gòu)未盡義務導致病歷遺失也屬于違約,應當承擔違約責任。


來源:馬老師話醫(yī)法

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