—選支架還是選剝脫？

今天有4個(gè)頸動(dòng)脈狹窄的治療，支架和剝脫手術(shù)各2臺(tái)，很奇葩的是，原本準(zhǔn)備支架的都做了剝脫，準(zhǔn)備剝脫的卻都做了支架，我們可是一直都主張尊重病人的選擇的??，到底怎么回事呢？我們一起來看看。

病例1：84歲高齡，無癥狀頸動(dòng)脈狹窄，原本是準(zhǔn)備做CEA的，看一下片子，頸動(dòng)脈重度狹窄，有明顯的鈣化，單純從影像來看確實(shí)更適合CEA

但是，我們?cè)倏匆幌潞笱h(huán)，右側(cè)椎動(dòng)脈起始段中-重度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄

雖然患者并沒有后循環(huán)缺血的癥狀，但全麻過程中可能會(huì)出現(xiàn)血壓的波動(dòng)，對(duì)于一個(gè)80多歲的老人而言，還是盡量減少每一個(gè)細(xì)小的風(fēng)險(xiǎn)吧，最終做了CAS，雖然因?yàn)殁}化嚴(yán)重，影像上沒有CEA那么理想，但對(duì)高齡老人而言也已經(jīng)很好了。另外，鈣化斑塊真不是鬧著玩的，保護(hù)傘里居然有鈣化斑塊的碎屑。

Tips：多發(fā)狹窄，高齡，避免全麻，可以選擇CAS

病例2：男性，68歲，6個(gè)月因無癥狀頸動(dòng)脈重度狹窄前在外院行CAS，僅3個(gè)月就出現(xiàn)再狹窄，并且有多次黑矇發(fā)作，患者堅(jiān)決不再做支架了，要求CEA手術(shù)，我們看一下片子

但最終我們還是做了支架，家屬也欣然接受了，為什么呢？患者十年前就因?yàn)樾慕g痛發(fā)現(xiàn)冠脈三支病變，醫(yī)生建議搭橋，但病人拒絕了，一直規(guī)律服藥，但每年都有多次胸前區(qū)憋悶的感覺，同時(shí)合并嚴(yán)重的糖尿病，全麻同樣會(huì)增加更多的風(fēng)險(xiǎn)，因此，還是選擇了CAS，考慮到本次再狹窄是典型的內(nèi)膜過度增生，因此這次選擇了藥物洗脫支架。

Tips：嚴(yán)重合并癥，全麻增加風(fēng)險(xiǎn)，建議CAS

病例3：64歲女性，因無癥狀頸動(dòng)脈重度狹窄入院，女同志膽子小，不想開刀，所以準(zhǔn)備支架的，但造影后，我們發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄非常局限，但遠(yuǎn)端有“S”形的彎曲

這種情況下，如果支架，可能使彎曲加重，因此，改為CEA手術(shù)，術(shù)中采用外翻CEA，截除1cm頸內(nèi)動(dòng)脈，然后再吻合，就像以前做的“整形CEA”一樣

術(shù)后看一下，確實(shí)很好了

Tips：對(duì)于迂曲的頸內(nèi)動(dòng)脈，不僅要使其管腔通暢，還要爭(zhēng)取最好的動(dòng)力學(xué)形態(tài)，這種情況下，“整形CEA”是一個(gè)不錯(cuò)的選擇

病例4：男性，69歲，因癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄入院，而且入院前的CTA提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始端和海綿竇段都存在重度狹窄。這個(gè)病人希望支架治療，而對(duì)于串聯(lián)病變的情況，我們也是同樣的建議。按照計(jì)劃做造影，準(zhǔn)備一期支架，但影像給了我們新的疑問

頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的狹窄遠(yuǎn)端，呈網(wǎng)狀不清晰的結(jié)構(gòu)，以我們之前的經(jīng)驗(yàn)，大多是閉塞再通的征象，這種情況CAS是比較危險(xiǎn)的，因此，我們決定對(duì)于ICA起始段行CEA治療，同期行海綿竇段的支架治療，也就是用復(fù)合手術(shù)的方式一期解決這些問題。

影像是不錯(cuò)，但回頭看一下，我們的判斷正確嗎？遠(yuǎn)端的確看到不同期的陳舊血栓，缺乏明確的管腔路徑，可能這的確是最好的選擇。

Tips：對(duì)于網(wǎng)狀影像的狹窄，應(yīng)避免CAS，不是不能做，而是風(fēng)險(xiǎn)較CEA更高；串聯(lián)病變還是優(yōu)選支架，但復(fù)合手術(shù)可以開拓一片新天地。

自己經(jīng)歷的CEA和CAS加起來已經(jīng)超過5000例了，但一天里面完全顛覆原來的選擇還是很少的，就頸動(dòng)脈狹窄而言，CEA與CAS確實(shí)都是成熟的治療方式，個(gè)人認(rèn)為沒有哪一個(gè)更好，但對(duì)具體的病人，一定有一種更適合，關(guān)鍵在于醫(yī)生是不是充分的思考，影像是不是充分精準(zhǔn)，這應(yīng)該就是精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的選擇吧。