咳嗽 [概念] 咳嗽或稱咳,《素問.咳論》專門論述咳嗽,并且提出有''五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也''的說法。或稱咳嗽,則往往與上氣并稱,如《素問.五臟生成篇》稱''咳嗽上氣'',《金匱要略》一書中,有時(shí)''咳嗽上氣''連稱,有時(shí)''痰飲咳嗽''連稱。《金匱要略》、《漢代武威醫(yī)簡(jiǎn)》又稱''咳逆''、''咳逆上氣''。可見漢代之前咳、咳嗽、咳逆同羲,并且咳嗽與上氣(喘)、痰飲二者關(guān)系尤為密切,故往往連稱?!吨T病源候論》將咳嗽、上氣、痰飲三者明確區(qū)分開來,各立專節(jié)論述,其中''咳嗽病諸侯.凡十五論''指出''咳嗽者,肺感于寒,微者則成咳嗽也。''若感于溫?zé)嶂罢撸砹?'時(shí)氣咳嗽候''、''溫病咳嗽候''討論。若為內(nèi)傷所致者,則有''虛勞咳嗽候''?!端貑柌C(jī)氣宜保命集》謂:''咳謂無痰而有聲,肺氣傷而不清也。嗽是無聲而有痰,脾濕動(dòng)而為痰也??人灾^有痰而有聲,蓋因傷于肺氣,動(dòng)于脾濕,咳而為嗽也。''臨床咳、嗽、咳嗽三者實(shí)無區(qū)分之必要,可統(tǒng)稱之為咳嗽??人詾榉尾刻祷嫉呐R床表現(xiàn),若痰飲咳嗽則多為肺脾二臟病證,若咳嗽上氣則多為肺腎二臟病證(上氣與痰飲可參見氣喘、咳痰倏的論述)。 [鑒別] 常見證候 風(fēng)寒束表咳嗽:癥見咳嗽,鼻塞流清涕,喉癢聲重,痰稀色自,頭痛發(fā)熱,惡寒或惡風(fēng),骨節(jié)酸痛,舌苔薄白,脈浮緊或浮緩。 風(fēng)熱襲肺咳嗽:癥見咳嗽不爽,痰黃或黃白而稠??诟?,咽痛,頭痛,鼻塞,身熱惡風(fēng)有汗,或微惡風(fēng)寒,舌苔薄黃,脈浮數(shù)。 燥邪傷肺咳嗽:癥見咳嗽,痰少黏稠難出,或痰中帶血絲,或干咳無痰,咳甚則胸痛,鼻燥咽干,或咽喉癢痛,形寒身熱,舌尖紅、苔黃,脈浮數(shù)或細(xì)數(shù)。 暑濕咳嗽:癥見咳嗽,痰多而稠。胸悶、身熱,汗多不解,頭脹,口渴不多飲,心煩面赤,溲短而黃,舌苔薄黃質(zhì)紅,脈濡數(shù)。若暑多于濕,則咳聲清高,身熱面赤,心煩。舌紅、脈數(shù)。 肺熱咳嗽:癥見咳而氣喘,痰黃稠,甚或痰中帶血、口鼻氣熱,口苦咽干,或覺咽痛,或胸痛胸悶,舌苔黃,脈弦數(shù)。 肺燥咳嗽:癥見干咳無痰,咳引胸痛,聲音嘶啞,鼻燥咽干、舌質(zhì)紅、苔薄而干,脈細(xì)略數(shù)。 痰濕咳嗽:癥見咳嗽,痰多色白,痰出即咳止,伴胸脘脹悶,飲食減少;或有惡心嘔吐,或見面腫。舌苔白膩,脈濡滑。 脾虛咳嗽:癥見咳嗽,痰多色白易咳出,面白微腫,少氣體倦,怕冷,脘部悶脹,食欲不振,口淡。舌苔薄白,脈細(xì)。 肺氣虛咳嗽:癥見咳嗽,氣短,痰清稀薄。面色晃光,動(dòng)則汗出,易感外邪,舌質(zhì)淡嫩、苔薄白,脈虛無力。 肺陰虛咳嗽:癥見久咳不止,痰少而黏,或痰中帶血絲,形體消瘦,口燥咽干,或咳聲嘶啞。若陰虛火旺者,可見潮熱,盜汗,少氣,胸部隱痛。舌質(zhì)紅少苔,脈細(xì)數(shù)。 腎陽虛咳嗽:癥見咳嗽,痰清稀呈泡沫狀,咳甚則遺溺,氣短,勞累則加重。面白微腫,或肢體浮腫。苔白質(zhì)淡,脈沉細(xì)。 肝火犯肺咳嗽:癥見咳嗽氣逆,痰出不爽,或如梅核,或如敗絮難以咳出??葧r(shí)面紅并引及脅痛。咽喉干燥,煩躁易怒。舌邊尖紅、苔薄黃而干,脈弦數(shù)。 鑒別分析 風(fēng)寒束表咳嗽與風(fēng)熱襲肺咳嗽:二證皆由感受外邪所致,故均有表證可見。風(fēng)寒咳嗽,因風(fēng)寒之邪束表犯肺,肺氣失宣可見咳嗽;肺氣不利,津液失布故痰稀色白,鼻流清涕;風(fēng)寒外束,腠理閉塞,則見頭疼、發(fā)熱,惡風(fēng)寒等。風(fēng)熱襲肺咳嗽為風(fēng)熱邪氣犯肺,肺失清肅,熱灼津液,故咳而不爽,痰稠而黃,并口渴,咽痛;風(fēng)熱上擾清空,頭部氣血逆亂,則頭痛;正邪交爭(zhēng),功能亢奮,故體溫升高而見發(fā)熱;邪氣襲表,衛(wèi)外功能失常則惡風(fēng);風(fēng)熱之邪主升發(fā)、疏泄,使腠理開泄而見汗出。此二證當(dāng)以咳嗽的特點(diǎn)、痰的性狀,及所兼的表證不同,為其鑒別要點(diǎn)。風(fēng)寒束表咳嗽治以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳,方選杏蘇散加減。風(fēng)熱襲肺咳嗽治以疏風(fēng)解熱、宣肺止咳,方選桑菊飲加減。風(fēng)寒束表咳嗽有表邪未解,里熱已熾,形成表有寒、里有熱之寒包火證,而見咳嗽喘促、口干苦、痰黃。甚者咳引胸痛,痰色暗紅,喘甚于咳者,宜用解表清熱之麻杏石甘湯加味。若表邪入里化熱,轉(zhuǎn)為肺熱咳嗽,臨證均當(dāng)鑒別?!栋Y因脈治.咳嗽》有以脈來區(qū)別傷寒咳嗽化熱與否,如''傷寒咳嗽之脈,若見浮緊,里末郁熱。若見浮洪,肺已郁熱。緊而帶數(shù),以寒包熱''。風(fēng)熱襲肺咳嗽亦見表解或未解而肺熱已熾之變。 燥邪傷肺咳嗽與暑濕咳嗽:二證亦均感受外邢所致,故也可見表證。但其發(fā)病均有季節(jié)性。因感邪的性質(zhì)不同,臨床表現(xiàn)也異,此可與風(fēng)寒束表,風(fēng)熱襲肺二型相鑒別。燥邪傷肺咳嗽(此指溫燥而言。涼燥謂秋涼之氣,致病后治從風(fēng)寒束表咳嗽)。常見于氣候干燥之秋季,或過食辛燥食物所致。燥熱之邪,耗傷津液,肺失清潤(rùn),氣機(jī)不利,而見干咳無痰,或痰少黃黏,甚則胸痛;燥熱之邪損傷肺絡(luò),則痰中帶血絲;燥熱傷津,可見鼻燥、咽干或痛、舌干少津;燥熱之邪客于肌表,衛(wèi)氣不固而見形寒、身熱等表證。暑濕嗽必在長(zhǎng)夏暑令發(fā)病。暑濕犯肺,壅塞肺氣而嗽;濕邪傷牌,脾失健運(yùn)而生痰,故見痰多;因暑為陽邪,其性炎熱,熱重而痰黃黏;暑濕傷表,可見身體重著,汗多而身熱不解,頭脹,咽痛等表癥;熱傷津液而口渴,但濕蘊(yùn)在里,故有時(shí)渴不多飲。燥邪傷肺咳嗽治以宣肺潤(rùn)燥止咳,方選桑杏湯加減。暑濕咳嗽治以清暑宣肺、化濕和脾,方選三物香薷飲合小半夏加茯苓湯。若咳聲清高,無痰或痰少者,以傷于暑邪為主,濕邪較輕,治以清解暑熱,方選清絡(luò)飲加味。 肺熱咳嗽與肺燥咳嗽:熱為火之漸,火未有不燥者,故此二證咳嗽之病因,雖一為熱邪,一為燥邪,但其癥狀有相似之處,故應(yīng)注意鑒別。若肺為熱邪所迫,肺氣上逆,則咳多兼喘,胸悶或痛,并有肺熱之表現(xiàn)(如痰稒而黃,口苦咽疼,口渴,便干,舌紅苔黃,脈數(shù)等)。若燥邪傷肺,消灼津液,致使津液虧損、肺失滋養(yǎng),氣道干燥,則干咳無痰,鼻燥咽干,聲音嘶啞,咳引胸疼等。肺熱與肺燥咳嗽,均為咳引胸脅作痛,當(dāng)據(jù)其兼證不同相鑒別。肺熱咳嗽治以清肺化痰,方選瀉白散加味。肺燥咳嗽治以清熱潤(rùn)燥,生津止咳,方選清燥救肺湯加減。 痰飲咳嗽與脾虛咳嗽:二證均有痰濕為患之證情,但其病因病機(jī)則有不同。痰飲咳嗽是痰濕壅盛,咳由痰致,故有痰出即咳止的特點(diǎn)。其為痰濕壅盛與脾失健運(yùn)(飲食減少,胸脘脹悶,或嘔惡浮)的綜合表現(xiàn)。脾虛咳嗽,主要是脾氣虛弱,運(yùn)化無權(quán),聚濕生痰,痰濕阻肺而咳嗽,故痰多色白易咳出,此癥并兼有脾氣虛弱的表現(xiàn)(少氣,面白微腫,食少、便溏等)。痰飲咳嗽,治以健脾燥濕,化痰止咳,方選二陳湯合平胃散加減。脾虛咳嗽治以健脾益氣,燥濕化痰,方選六君子湯加減。痰飲咳嗽,若痰濕蘊(yùn)結(jié)化熱,則見痰黃稠,苔黃膩,脈滑數(shù)等,此為痰熱咳嗽,治以清熱化痰,方選葦莖湯合小陷胸湯加減。若素有痰飲或水氣內(nèi)蓄,兼受寒邪,形成寒飲內(nèi)停,或兼外邪未凈之垓嗽,而見咯白色清稀痰,胸膈滿悶,甚則嘔逆形寒等。治以溫肺化飲,方選小青龍湯加減。 腑氣虛咳嗽與肺陰虛咳嗽:皆為虛證咳嗽。肺氣虛咳嗽,多因素體陽氣不足,肺氣虛弱,或寒飲內(nèi)停,損傷肺氣,致肺的肅降功能失職,遂成咳嗽。而肺陰虛咳嗽,多因素體陰虛火旺,或痰熱內(nèi)阻,或熱病之后肺陰耗傷,氣失清肅而咳嗽。其辯證特點(diǎn),肺氣虛弱必有肺的功能減弱之表現(xiàn),如聲低弱,氣短,面色晃白等;肺合皮毛,宣發(fā)無力,則衛(wèi)外不固,故自汗長(zhǎng)風(fēng),易患感冒等。肺陰虛咳嗽,則因肺失滋潤(rùn),而肺氣上逆,故干咳少痰,咳聲嘶啞,口燥咽干;陰虛火旺,則兼見午后潮熱,盜汗,五心煩熱等,且易動(dòng)陰血,肺絡(luò)傷而咳痰帶血絲。肺氣虛咳嗽,治以補(bǔ)肺益氣,方選補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散;肺陰虛咳嗽,治以養(yǎng)陰止咳,方選沙蔘麥冬湯。若陰虛火旺,痰中帶血絲者,宜養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺止咳,方選百合固金湯。 腎陽虛咳嗽:多因素體陽虛或年老體弱,咳久不止,病及于腎而致。腎主骨、藏精而納氣,腎陽虛則納氣無力,故多咳而兼喘,或常先喘而引起咳嗽,呼吸困難,甚則感覺氣從臍下逆奔而上,勞累后則諸癥加重;腎主水,腎陽虛則水濕上泛為痰,而痰有咸味。腎司二便,腎氣不固,故咳甚則遺溺。治以溫補(bǔ)腎陽,方選腎氣丸加五味子、補(bǔ)骨脂等。若咳喘甚,痰多味咸者當(dāng)補(bǔ)腎化痰,方選金水六君煎。 肝火犯肺咳嗽:本證多因郁怒傷肝,肝失疏泄,肝旺侮肺,肺氣上逆而致。其癥狀特點(diǎn)為肝氣郁結(jié)之表現(xiàn)(胸脅憋悶或涌,情志怫郁,煩躁易怒等)與肺氣上逆之癥狀(咳嗽氣逆或咳而喘迫等),以及氣郁痰結(jié)之表現(xiàn)(痰出不爽,或痰如梅核、敗絮等)互貝。治以舒肝解郁、行氣化痰,方選逍遙散合半夏厚樸湯加減。若郁而化火,口苦痰黃,舌紅,脈弦而數(shù),宜清肝瀉火、潤(rùn)肺化痰,方選清金化痰湯合黛蛤散。 咳嗽一癥,首當(dāng)鑒別其為外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽。一般說來,外感咳嗽多有明顯的致病原因,起病較急,病程較短,其特點(diǎn)為必兼表證,多屬實(shí)證。內(nèi)傷咳嗽常無明顯誘因,起病緩慢,病程較長(zhǎng),特別是肺陰虛和腎陽虛咳嗽,多久而不愈,或反復(fù)發(fā)作,此以虛證為多。 咳嗽之辨證,要抓住咳與痰的特點(diǎn),如咳嗽白天甚者常為熱、為燥,夜間甚者多為腎虛、脾虛或痰濕。辨痰方面,痰清稀者屬濕,粘稠者屬熱屬燥;痰色白屬風(fēng).寒.濕,色黃屬熱;痰多者屬痰濕、脾腎虛,痰少者多為風(fēng)寒束表或陰虛等。燥咳痰少難出,甚至無痰。 [文獻(xiàn)別錄] 《丹溪心法.咳嗽》:''上半日多嗽者,此屬胃中有火,用貝母、石膏降胃火;午后嗽多者,屬陰虛,必用四物湯加炒柏、知母降火;黃昏嗽者是火氣浮于肺,不宜用涼藥,宜五味子、五倍子斂而降之;五更嗽多者,此胃中有食積,至此時(shí),火氣流入肺,以知母、地骨皮降肺火''。 《景岳全書.咳嗽》:''咳嗽,凡遇秋冬即發(fā)者,此寒包熱也。但解其寒,其熱自散、宜六安煎、二陳湯、金水六君煎三方,察其虛實(shí)壯老隨宜用之,如果內(nèi)熱甚者,不妨佐以黃芩、知母之類。'' 《雜病源流犀燭.咳嗽哮喘源流》:''有聲無痰曰咳,非無痰,痰不易出也,病在肺、肺主聲,故聲先而痰后。有痰無聲曰嗽,非無聲,痰隨嗽出,聲不甚響也,病在脾,脾藏痰,故痰出而嗽止''。 |
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