亂花漸欲迷人眼：太陽(yáng)病篇膀胱氣化失常與小便不利

文字／薔薇    圖片／來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

前言

傷寒論太陽(yáng)病篇，好幾個(gè)條文都提到了因膀胱氣化不利而引起的小便不利情況，點(diǎn)綴于各條文的字里行間，很容易被一帶而過(guò)，但辨證之時(shí)，常常容易差之毫厘而謬以千里。筆者學(xué)習(xí)時(shí)，亦困惑于斯，乃不自量力，拋磚引玉，作小小探討。

小便的形成

孔子云：“未知生，焉知死？”要解決小便不利的問(wèn)題，先要透徹了解小便的產(chǎn)生過(guò)程。 水喝下去，進(jìn)入胃之后，有兩個(gè)去處，一小部分散入三焦，通過(guò)下焦進(jìn)入膀胱；大部分進(jìn)入脾，通過(guò)脾的運(yùn)化進(jìn)入肺與腎，從腎臟經(jīng)過(guò)輸尿管傳入膀胱；在膀胱中被兩次氣化，氣化后的殘液和下焦?jié)B漏進(jìn)入膀胱的廢水，共同組成小便。

膀胱的氣化功能

對(duì)于小便的形成，膀胱的氣化功能非常重要。那么，膀胱氣化的原動(dòng)力是什么呢？

王冰言：“得氣海之氣施化，則溲便注泄，氣海之氣不及，則閉隱不通，故曰氣化則能出矣。”

“氣海之氣”是氣化的原動(dòng)力。“氣海之氣”也就是關(guān)元處的陽(yáng)氣，而關(guān)元為小腸之募穴，此處熱量來(lái)自小腸，而心與小腸互為表里，心臟不停的跳動(dòng)產(chǎn)生熱，肺把心臟產(chǎn)生的熱往下傳導(dǎo)入小腸。

小腸的火熱熏蒸著膀胱，讓累積在膀胱的水液不停地氣化上升，這樣膀胱就慢慢像熱氣球一樣膨脹起來(lái)，膀胱上現(xiàn)出很多小孔，把蒸化的干凈的水排出去，水通過(guò)三焦輸入肝給肝解毒，解毒產(chǎn)生膽汁。利用之后的水，再回到膀胱，被第二次氣化，通過(guò)膀胱經(jīng)輸布到體表潤(rùn)養(yǎng)肌膚。二次氣化后產(chǎn)生的廢水，再次回到膀胱，達(dá)到一定數(shù)量，就會(huì)有尿意，然后排出小便。這個(gè)排出小便的勢(shì)能，也是膀胱提供的。

因此若膀胱的氣化失常，小便的產(chǎn)生和排出就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。 筆者認(rèn)為，傷寒論中，太陽(yáng)病中膀胱氣化失常的小便不利可以分為以下幾種情況。

膀胱氣化失常之水蓄下焦——小青龍湯

《傷寒論》原文：

傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

【小青龍湯方】麻黃 芍藥 細(xì)辛 干姜 炙甘草 桂枝 各三兩 五味子半升 半夏半升 。...若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩。

病機(jī)分析：

為表寒實(shí)證兼水飲的證治，因寒邪束表、水飲內(nèi)停、蓄于下焦、氣化失職，則小便不利，如小青龍湯癥之“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M”。方劑里特別強(qiáng)調(diào)了“若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩?！?/span>

用藥思路： 小青龍為治水之方，去各種寒飲，此處小便不利，說(shuō)明水蓄于下焦而不行，故用甘淡利滲之茯苓去下焦之水。之所以要去麻黃，成無(wú)己言 “凡邪客于體者，在外者汗之，在內(nèi)者下之，在上者可涌之，在下者可泄之”，此處水蓄下焦，為內(nèi)為里，所以當(dāng)下當(dāng)泄，而麻黃為發(fā)汗之物，不宜為用，若用麻黃，恐其引氣上行，致水不下。

膀胱氣化失常之津液不利——五苓散

《傷寒論》原文：

太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。

【五苓散方】豬苓十八銖 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩。上五味搗為散，更於臼中杵之，以白飲和方寸匕服之，日三服。多飲暖水，汗出愈。

病機(jī)分析： 太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)膀胱腑，致膀胱氣化不利。而成太陽(yáng)經(jīng)腑同病。

水蓄膀胱，并非單指蓄於小腹之膀胱而言，此一膀胱應(yīng)也包括膀胱經(jīng)而言。外有太陽(yáng)表邪，故頭痛發(fā)熱脈??；內(nèi)傳太陽(yáng)腑以致膀胱氣化不利，則小便不利，水液蓄而不行以致津液不得輸布，則煩渴引飲。

觀其條文“脈浮，小便不利，微熱消渴者”，脈浮，指有邪在表；微熱消渴者，此處的“微”乃“幽微”，指不甚顯現(xiàn)于外，郁結(jié)于內(nèi)之熱，這一點(diǎn)需要與惡寒發(fā)熱之熱相區(qū)別；消渴，水蓄不化，郁遏陽(yáng)氣，氣不化津，津液不能上承于口，口渴多飲水，卻消耗于體內(nèi)，使得小便的排出與飲水不成比例，從而小便不利。

《醫(yī)宗金鑒》云：“今邪熱薰灼，燥其現(xiàn)有之津，飲水不化，絕其未生之液，津液告匱，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表熱，內(nèi)輸水府，則氣化津生，熱渴止而小便利矣。”

五苓散證的小便不利，在有水液停蓄的同時(shí)，還存在著津液損傷的因素，邪熱導(dǎo)致了消渴。邪氣殘存于表，水飲停滯于里，故法當(dāng)發(fā)散表邪的同時(shí)，化裁內(nèi)里之水。

用藥思路：

五苓之中，茯苓為主，故名五苓散。五非單指五味藥物而言，也是土之生數(shù)，五在五臟中代表脾。脾為胃行津液，輸布全身。

五苓散為表里之劑，以利水滲濕為主，兼以溫陽(yáng)化氣之法，可治里(膀胱腑)又能解表，既言病邪隨經(jīng)入里，當(dāng)然也可從外解之，或利尿而愈或汗出而愈。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：淡味滲泄為陽(yáng)。滲泄的意思就是利小便。五苓散中，除桂枝之外都是甘淡滲泄之劑，去蓄水而利小便。

《傷寒附翼》云：“水者腎所司也，澤瀉味咸入腎，而培水之本。豬苓黑色入腎，以利水之用。白術(shù)味甘歸脾，制水之逆流，茯苓色白入肺，清水之源委，而水氣順矣。然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里寒熱兩除也。”

方中澤瀉甘淡性寒，直達(dá)下焦腎與膀胱，以利水滲濕，通利小便。茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)利水滲濕之力。白術(shù)健脾以運(yùn)化水濕。又膀胱的氣化有賴(lài)于陽(yáng)氣的蒸騰，桂枝增強(qiáng)小腸的熱能，既可解表散寒以祛表邪，又可溫陽(yáng)化氣以助利水，協(xié)同上述四藥利水滲濕，表里雙解。

五苓散不專(zhuān)通利水道，而且通中有生，有潤(rùn)燥功能，利水而不傷津，有雙向調(diào)節(jié)之功能。因此當(dāng)患者既有蓄水證狀，又有津液虧損現(xiàn)象時(shí)，可以用本方助氣化行津液，上行宣發(fā)敷布五官；中行脾胃滋潤(rùn)口咽胃腸；下行腎與膀胱通利小便。其用不限利尿，乃氣化行津之劑。

關(guān)于具體服用方法，“以白飲和方寸匕服之，日三服。多飲暖水，汗出愈”，五苓散為散劑，為粉末，白飲即米湯，服藥后，“多飲暖水”，乃針對(duì)太陽(yáng)之表邪未解而言，其目的在于以水熱之氣，助人體陽(yáng)氣，以資其發(fā)汗，使表邪從汗而解，此與桂枝湯服后喝米粥助汗意同。

膀胱氣化失常之表邪挾飲——桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯

《傷寒論》原文：

太陽(yáng)病，服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

【桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方】炙甘草二兩 生姜三兩 大棗十二枚 芍藥三兩 茯苓三兩 白術(shù)三兩。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

病機(jī)分析：

水郁陽(yáng)抑，氣水郁結(jié)，陽(yáng)氣抑郁不暢，有邪在表，有飲在里，故其外證可見(jiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”，其內(nèi)證則見(jiàn)“心下滿(mǎn)微痛，小便不利。

在表之邪，與心下之飲，相與糾纏，為表邪挾飲之病，尤在涇言“表邪挾飲者，不可攻表，必治其飲，而后表可解。”這里的小便不利，病為在里，病機(jī)在膀胱。

用藥思路： 去桂，為不欲散邪于表之故；加茯苓白術(shù)，為逐飲于里之用。這和前面的小青龍湯小便不利之加減有異曲同工之妙。如此，飲既去，心下滿(mǎn)微痛亦除，表邪本與之糾纏為亂，今無(wú)所依附則去，亦自解也。

茯苓

膀胱氣化失常之小腸火力不足——桂枝加附子湯

《傷寒論》原文：

太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

【桂枝加附子湯方】桂枝三兩 芍藥三兩 炙甘草三兩 生薑三兩 大棗十二枚 炮附子一枚。

病機(jī)分析：

發(fā)汗太過(guò)，傷陽(yáng)或陽(yáng)虛導(dǎo)致膀胱氣化失司，故小便不利。

用藥思路： 尤在涇云：“陽(yáng)者，所以實(shí)腠理。行津液、運(yùn)肢體者。”傷陽(yáng)則衛(wèi)氣傷，陽(yáng)虛不能衛(wèi)外而為固，內(nèi)不能氣化小便，故汗出，小便難，故須大補(bǔ)其陽(yáng)，桂枝湯又名陽(yáng)旦湯，大補(bǔ)心陽(yáng)，加附子更補(bǔ)腎陽(yáng)。陽(yáng)足之后，外可衛(wèi)外而為固止虛汗，內(nèi)可助膀胱氣化而利小便。

附子

結(jié)語(yǔ)

總而言之，《傷寒論》太陽(yáng)病篇博大精深，仲景又用語(yǔ)簡(jiǎn)練，“發(fā)之微妙而不可見(jiàn)， 充之周遍而不可窮，則圣人之妙用而不可知也。”字里行間，若要探討，都有文章可做。筆者限于水平，有不盡人意處，還望各有識(shí)之士多多指教。