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靈素之問 還原古人觀察視角和中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)理法的演進(jìn)。 欄主 憶忘先生，從事臨床工作，研習(xí)傳統(tǒng)文化和中醫(yī)經(jīng)典，索求源流，力圖還原古人的觀察視角和經(jīng)驗(yàn)及理法的演進(jìn)。 寒熱之間，只隔一線
文字／憶忘 圖片／來自網(wǎng)絡(luò) 【素問】云：少陰之脈，色榮顴，骨熱病也。榮未夭日，令且得汗。
陽明病或少陰病、厥陰病，乃至太陽病太陰病都可見到顴紅。榮未夭日，無里虛證或無榮血不足，可以發(fā)汗，指的是陽明病辛寒法解表清熱。少陰病厥陰病，榮已夭的顴紅，就難治一些了，也不能隨便發(fā)汗。所以顴紅并不意味著少陰病，也未必都按少陰經(jīng)脈治療。
表里虛實(shí)之外，寒熱辨也是個(gè)重頭。最近手頭兩個(gè)案子，一例，口燥、腹脹怕冷、遇冷咳嗽流涕，大便常不成形，前面用黃芪桂枝茯苓湯，其他癥狀有緩解但口燥加重、臍部隱痛得暖減輕；溫經(jīng)湯半量用了，腹脹硬痛拒按、不大便，反而加重了里結(jié)里熱，里寒變里熱結(jié)。
寒熱之間，只隔一線。這樣突然發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝茯苓湯、溫經(jīng)湯都是加重了熱。溫經(jīng)湯要復(fù)雜一些，里面有甘寒的芍藥人參丹皮麥冬，這樣虛轉(zhuǎn)實(shí)，寒轉(zhuǎn)熱。這樣貌似闌尾炎了。用薏仁丹皮桃仁瓜子湯，沒有桃仁瓜子，用了6克大黃：薏仁48丹皮18大黃6，夜間喝了三分之二量，半夜兩點(diǎn)時(shí)腹脹基本消退，出汗，今晨喝余量，右下腹仍有鈍痛、壓痛，大便一次，成形（經(jīng)常不成形）；薏苡仁48 丹皮18 桃仁18 瓜子48 1劑續(xù)進(jìn)。大黃牡丹湯的第二梯隊(duì)，這個(gè)方好用，拿不準(zhǔn)是不是要用大黃牡丹湯，就可以用這個(gè)。瓜子湯1劑后反饋，腹脹痛完全沒了，并且大便成形偏干，與以往每每稀不成形，大不相同。這個(gè)病案到這里，里寒大為減輕了。這正是典型的陰病轉(zhuǎn)陽，里寒轉(zhuǎn)熱。
薏苡仁一升牡丹 桃仁（各三兩） 瓜瓣（二升） 上四味，?咀，以水六升，煮取二升，分二服。（姚氏不用桃仁，用李仁。崔氏有芒硝二兩，云：腹中?痛，煩滿不安，或脹滿不下飲食，小便澀。此病多是腸癰，人多不識(shí)。婦人產(chǎn)后虛熱者，多是斯病?？v非癰疽，疑是便服此藥，無他損也）
即便不是腸癰，吃下去也不會(huì)壞。對(duì)比大黃牡丹湯：
腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。 大黃（四兩）牡丹（一兩） 桃仁（五十個(gè)） 瓜子（半升） 芒硝（三合） 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，納芒硝，再煎沸，頓服之。有膿當(dāng)下，如無膿，當(dāng)下血。（《金匱》方用牡丹一兩，瓜子半升，芒硝二合?！秳h繁》方用瓜子半升，芒硝半合。劉涓子用硝石三合，云∶腸癰之病，小腹痞堅(jiān)，或在膀胱左右，其色或白，堅(jiān)大如掌熱，小便欲調(diào)，時(shí)自汗出，其脈遲堅(jiān)者，未成膿，可下之，當(dāng)有血。脈數(shù)膿成，不復(fù)可下?！吨夂蟆访献訙?。）
冬瓜子，味甘，寒。《本草述鉤元》：主腹內(nèi)結(jié)聚，破潰膿血，凡腸胃內(nèi)壅，最為要藥。
寒熱辨也不簡(jiǎn)單，有時(shí)候真會(huì)錯(cuò)的。
抑郁癥案的治療經(jīng)過，很明顯在寒熱上存在分歧，以及虛實(shí)補(bǔ)瀉上判斷的問題，所以治療起來一直效果欠佳。有醫(yī)生認(rèn)為前面醫(yī)生治療過用涼藥，這實(shí)際是誤會(huì)，用涼藥才是對(duì)的，只不過虛實(shí)上面確實(shí)夾雜難辨?；颊叨嗄?-大概十來年？蹲不下去，里結(jié)很重，但是她的主述很迷惑人，她那個(gè)久病變抑郁失眠，怕冷怕風(fēng)，口干口臭不欲飲，飲冷不適，結(jié)果是大柴胡證。如果用溫藥，或者補(bǔ)法，肯定不行。怕冷怕風(fēng)，肚子還怕涼呢，怕飲涼水，飲涼不適，當(dāng)然不敢下。
這次也是因?yàn)獒槾谈共?，才發(fā)現(xiàn)必須下法，否則還是不會(huì)想到大柴胡。半量大柴胡用到第6劑上，癥狀有很多緩解，但舌裂紋并沒有好轉(zhuǎn)，膩苔消退也停止了，而且是灰膩浮苔。這是什么問題也，這是寒濕在內(nèi)的里結(jié)；結(jié)果轉(zhuǎn)方梔子大黃湯2劑，裂紋立即明顯合攏，里熱去了里寒濕就凸顯，雖然還是里熱結(jié)，但是偏虛有寒。
寒熱夾雜很復(fù)雜，還有虛實(shí)補(bǔ)瀉方向問題。某師兄一直認(rèn)為要用熱藥溫補(bǔ)，結(jié)果還是不行。非得陽明藥才行。當(dāng)然他是網(wǎng)診，即便面診也容易誤判。這個(gè)患者病很多年了，可以說遍訪名家。治療反反復(fù)復(fù)，但是也有改善，以前吊不起氣，氣短乏力，還真想不到會(huì)用下法，現(xiàn)在大柴胡一周都不會(huì)氣短，前面溫補(bǔ)藥治療還是有功的，打個(gè)比方，前面都在用懷中攬?jiān)拢檬沟蒙洗笏け?，并不是說我比前面的醫(yī)生高明，有個(gè)時(shí)機(jī)的問題，時(shí)也命也。
所以病人描述有時(shí)候不可靠，還是靠查體，他覺資料太太太重要了。所以我們的許老師寫案子，他覺排在前面，他覺資料與自覺癥狀結(jié)合判斷才行。并且寒熱表里虛實(shí)的六要素與緩急先后，治療中是可能發(fā)生切換的，也就是所謂的“陰病轉(zhuǎn)陽、里邪出表”。 靈素之問： 靈素之問 | 醫(yī)經(jīng)：理論一統(tǒng)傾向的演道與背道 靈素之問 | 不可跨越的系統(tǒng)層次邊界與理論的局限 靈素之問 | 天行與傷寒的誤會(huì)與“醫(yī)經(jīng)派” 靈素之問｜危險(xiǎn)的針刺學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化
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