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消渴
桑景武真武湯治療消渴經(jīng)驗(yàn) 糖尿病
漫云口渴多燥熱 每需溫陽用真武
桑景武(1912—1993)，長(zhǎng)春市名中醫(yī)
在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，桑氏注意到很多消渴病人，久施養(yǎng)陰清燥之品罔效。細(xì)審其證，確無陰虛之明證。雖口渴無舌紅少津，反多舌淡齒痕、苔滑之象，且每多陽衰諸癥。其口渴者乃因腎陽虛衰，氣化失職，氣不化津，津不上達(dá)所致；有降無升，故小便清長(zhǎng)；脾不散精，精微不布，隨小便排出，故多食善饑。于此，仲景《金匿要略》已見端倪：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”以藥測(cè)證，顯系腎陽虛衰，不能蒸騰律液，氣虛不能化氣攝水，溫腎健脾以化飲，消除致渴之源。
桑氏認(rèn)為救治腎陽虛衰，未過仲景真武，在《傷寒論》太陽病篇用于治太陽病誤汗，傳入少陰，乃為救誤而設(shè)；少陰病篇?jiǎng)t用于治療腎陽衰微，水氣不化。氣不化則津不行，津不行則渴不止。陽回則津回，津生則熱除。方用大辛大熱之附子，溫腎助陽化氣；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，白芍?jǐn)筷幒完?，生姜味辛性溫，既可協(xié)附子溫腎化氣，又能助苓術(shù)健脾和中，共奏溫和化氣之功?？芍^不生津而津自回，不滋陰而明自充，初學(xué)者實(shí)難領(lǐng)悟，細(xì)細(xì)研揣則回味無窮。
陽氣者，身之瑰寶也．陽生則草木以榮，陽衰則草木凋萎。對(duì)于年過不惑，多病體衰之人尤須刻意調(diào)養(yǎng)，陰津精血再生較易，其陽氣耗損卻難恢復(fù)，故助陽則陽生陰長(zhǎng)，精血自沛；伐陽則陰盛陽歿，氣乃消亡。消渴者燥熱為標(biāo)，陽虛為本，為其病機(jī)之眼目，知此者鮮矣。即用腎氣九者。亦思過之半矣。更況一見口渴，多投清滋之品，以陰抑陽，陰陽格拒，上熱下寒，寒熱交錯(cuò)，必致陽衰陰凝。
氣是人身之本，凡病皆因正氣衰餒引起，奈世人不恒風(fēng)寒以護(hù)衛(wèi)氣，節(jié)生冷以護(hù)胃氣，謹(jǐn)房事以護(hù)腎氣，戒怒郁以護(hù)肝氣，坐令正氣伐傷而致諸疾蜂起。消渴病大多有氣虛之證，如四肢乏力，懈怠，不耐疲勞，少氣懶言，面色恍白，頭暈耳鳴，心悸氣短，舌淡苔滑膩，有齒痕，脈沉細(xì)無力等癥。故無論內(nèi)傷、外感必是“氣虛乃病”。所以治療上總要審寒熱之真?zhèn)危嫣搶?shí)之異性，以護(hù)養(yǎng)正氣為要。
清·柯琴認(rèn)為真武湯有“壯元陽以消陰霸，逐疏垢以清水源”之功，桑氏取真武溫腎陽以化氣，利水濕以止渴。
桑氏體會(huì)用量過小則杯水車薪，無濟(jì)于事。附子，用量多在20g以上，最多用到50g，方可奏效。茯苓、白術(shù)亦多在50g至100g。經(jīng)方無需有大的增減，對(duì)于陽虛而陰竭者，需配人參，氣陰雙補(bǔ)，乃克有濟(jì)。配伍適宜，效果方佳，神而明之，存乎于人。
桑氏于臨證中，凡消渴無明顯熱證，舌不紅者，皆以真武湯治之。
例1：王某。男性，36歲。
曾因口渴多飲在某醫(yī)院查空腹血糖10．32mmol／L(186nlg／d1)，尿糖(十十十)。診斷為“糖尿病”，口服各種降糖藥，并求中醫(yī)治療，病情時(shí)好時(shí)壞，1983年10月求余診治?；颊呙嫔獍?，精神不振，頭暈?zāi)垦??？诳视?，飲而不解，夜間尤甚，尿頻，腰膝冷痛、陽痿，氣短懶言、脈沉細(xì)無力，舌苔白膩質(zhì)淡。查空腹血糖15．26mmol／L(275mg／d1)，尿糖(十十十)。此屬氣虛腎虧之證，治宜益氣溫陽，方用真武湯：
附子20g 干姜20 茯苓50g 白芍50g 白術(shù)30g
守方服lO劑，諸癥漸消，空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脈沉緩，舌淡苔白，囑其服用金醫(yī)腎氣九2個(gè)月以鞏固療效。
本患者口渴欲飲，夜間尤甚乃腎氣不足，命門火衰，氣不化律，津不上朝所致，故用溫腎益氣壯陽之法。如不加洞察，沿用常法，妄用寒涼則謬之千里。正如《醫(yī)門法律》所言：“凡治消渴病，用寒涼太過，乃至水勝火消，猶不知反，漸成腫滿不效，醫(yī)之罪也?！?/FONT>
例2：于某，女性，23歲。
1979年格患糖尿病，住本市某醫(yī)院治療，曾用降糖靈及中藥治療1個(gè)月，出院時(shí)空腹血糖10．55mmol/l(190mg／d1)，尿糖(十十)，出院后由于不能控制飲食，過于勞累，病情逐漸加重，消瘦，盜汗，胸片診斷：“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”。于l981年4月來診，面色蒼白，兩顴發(fā)紅，精神疲憊，氣短乏力．動(dòng)則尤甚，心悸頭暈，口渴多次，納差，大便稀溏，下肢微腫，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)，查空腹血糖8．88mmol／L(160mg／d1)，尿糖(十十十)。此屬腎氣虛衰，命門之火不足，治宜溫腎壯陽，化氣益肺，方選真武湯加減：
附子20g 茯苓50g 白芍50g 桂枝50g 當(dāng)歸50g 細(xì)辛5g 甘草lOg 木通lOg 干姜20g
服藥15劑
二診：患者仍咳嗽胸悶，心悸氣短，其余諸癥皆消，查空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脈沉細(xì)，此宜益氣健脾，溫肺養(yǎng)陰以善其后。取造遙散加味：
柴胡15g 白芍40g 當(dāng)歸l 5g 白術(shù)15g 黃芪50g 五味子15g 山茱萸20g 枸杞子20g 附子20g 龍牡各20g 玄參30g
守方服20余劑，查空腹血糖正常，尿糖正常。胸片：肺部陰影縮小，自覺一切正常，囑停服上藥，服金匿腎氣九1個(gè)月鞏固療效。 本患者口渴多飲，納差，大便稀溏，下肢浮腫為腎氣虛弱，命門火衰；兩顴發(fā)紅，咳嗽盜汗為虛火上浮。若見渴止渴，實(shí)為南轅北轍，故治以溫腎益氣壯陽之品，選用黃芪、附子益氣壯陽，化氣生津，茯苓、白芍健脾益陰，桂枝、細(xì)辛通陽化氣，引藥人腎。逍遙散加味舒肝健脾調(diào)肺益氣，龍牡沉潛固陰，以使陰平陽秘，三焦通利，病體痊愈。
例3：宗某，女性，47歲。
患糖尿病13年，于1975年、1981年曾2次住院治療，癥狀有所改善。l983年3月請(qǐng)余診治?；颊呙嫔S，全身乏力，善饑多食口渴多飲，尿頻口甜，四肢逆冷。脈沉無力，舌苔白膩，舌質(zhì)淡，查空腹血糖17．54mmol／L(316mg／dI)，尿糖(十十十)。辨證為脾腎陽虛之證，急救其陽，真武湯合四逆湯加減：
茯苓50g 白芍100g 白術(shù)50g 附子20g 干姜20g 桂枝50g 麻黃20g
服上藥2劑口渴大減，四肢得溫，諸癥改善，效不更方，連服4劑，空腹血糖4．44mmol/l(80mg／d1)，尿糖正常。后以金匱腎氣丸口服1個(gè)月。隨防3年末見病情反復(fù)。 仲景在太陽篇用真武湯治療太陽病誤汗，轉(zhuǎn)入少陰，乃為救誤而設(shè)；少陰篇?jiǎng)t用于治療腎陽衰微，水氣不化，陽衰而不用四逆，緣于陽虛挾水，水盛而重用溫陽，本于腎中陽微，故用真武溫陽利水而收功。本例病人久病體衰，腎氣虧餒，氣不化津，津凝液斂，而表現(xiàn)為一派津液不布之證。方用大辛大熱之附子溫腎助陽，化氣布津。茯苓、白術(shù)健脾運(yùn)濕，白芍?jǐn)筷幒完?，干姜味辛入氣分，可協(xié)附子溫腎化氣。由此可見消渴非皆燥熱，每屬飲證。
(劉立昌 桑淑賢 整理)
李孔定治療消渴經(jīng)驗(yàn) 糖尿病 重用地骨皮糖尿病，以多飲、多食、多尿、形體消瘦為主要特征。李老認(rèn)為，本病是多種病因聚合而成，易伴發(fā)其他病證，就一般而言，陰虛內(nèi)燥，氣虛血瘀為其病理特點(diǎn)，故其始則為“消渴”實(shí)證，其變則屬“虛損”范疇。
李老指出，本病的病因與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞傷過度等諸多因素有關(guān)。嗜食肥甘則脾胃蘊(yùn)熱，情志失調(diào)則肝火內(nèi)熾，勞傷過度則腎陰虛損。以上諸因均可形成上灼肺津，中耗胃液，下劫腎陰之變，最終形成陰虛內(nèi)燥，氣虛血瘀的基本病理改變。胃熱肺燥則多食渴飲；腎虛津液不攝則多尿、尿甜、消瘦；氣虛血瘀既久，三焦失其決瀆，脾氣失其運(yùn)化，內(nèi)濕因之而生。此時(shí)，則見口渴不顯、食欲不佳、小便短少、大便稀塘或燥結(jié)諸癥。故強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)本病應(yīng)掌握五個(gè)要點(diǎn)：一是明確本病是多種病因聚合而成的綜合病證；二是本病初期多以陰津虧損為本，肺胃燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，互相影響；三是“熱甚則食氣”，故初起即見氣虛之證，并由氣虛不運(yùn)而產(chǎn)生挾瘀挾濕；四是本病中后期由于陰損氣耗，多為氣陰兩傷及陰陽俱虛的病理。改變；五是多兼瘀滯之癥，氣虛不運(yùn)，致血行不暢而留瘀，而津液虧損亦可失潤(rùn)成瘀，兩者即所謂“因虛致瘀”，陰虛燥熱，可灼血成瘀，此所謂“因?qū)嵵吗觥币?。本病至血瘀階段，常為氣受血阻不能輸布水律，或加重消渴，或津滯為濕。故后期易出現(xiàn)多種因脈絡(luò)瘀阻所致的挾瘀挾濕諸癥。
糖尿病病因復(fù)雜，患者往往多食、多飲、多尿、消渴、乏力、騷癢、肢體麻木等多種癥狀同時(shí)存在，又多兼瘀挾濕之證，若純清熱滋明，則陽氣易受伐；純溫補(bǔ)益氣，則陰津易耗散。根據(jù)上述特點(diǎn)，李老將本病分為4型論治，活血燥濕之藥，則根據(jù)不同情況隨證加入。
1．中焦?jié)駸?，氣陰耗傷，用清熱燥濕，益氣養(yǎng)陰法。癥見消谷善饑，口渴喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃厚或薄膩，脈滑數(shù)。治以清熱燥濕，益氣養(yǎng)陰，使?jié)駸岱窒?，氣陰得滋。處方?/FONT>
地骨皮50—100g 僵蠶30g 丹參30g 玉竹30g 天花粉30g 淮山藥30g 蒼術(shù)30g 黃拍30g 知母30g 紅參10g
2．熱甚律傷，氣虛血瘀，用清熱瀉火，益氣生律法。癥見身熱心煩，大饑大渴，小便頻數(shù)，氣息促急，舌紅、苔薄黃燥，脈滑大而數(shù)。治以清熱瀉火，益氣生律法，使火熱去而氣津不耗。處方：
地骨皮50g 石膏50g 紅參10g 玉竹30g 天花粉30g 淮山藥30g 僵蠶l0g 丹參30g 知母30g 玄參30g．
3.氣陰兩虛，燥熱血瘀，用益氣養(yǎng)陰，清熱化瘀法。癥見食少尿多，渴欲飲水，氣息短促，語音低微。倦怠乏力，五心煩熱，舌黯紅、無苔。脈沉細(xì)數(shù)。此型多見于糖尿病中后期，治以益氣養(yǎng)陰，清熱化瘀，使氣陰復(fù)，虛熱去，瘀滯行。處方：
紅參l0g 山萸肉l5g 玉竹30g 黃精30g 枸杞子30g 丹參30g 天花粉30g 僵蠶30g 地骨皮50g
4．陰陽氣虛，兼瘀挾濕，治以扶正固本，活血利水。本型多見于后期患者，其臨床表現(xiàn)多見食少、乏味，小便次多，量少，口渴欲飲，飲量不多，倦怠乏力，氣短懶言，形寒怕冷，面白無華，五心煩熱，自汗盜汗，四肢不溫；酸楚麻木，面浮肢腫，便溏或燥結(jié)。舌淡胖、苔薄白或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無力。治以扶正固本，活血利水，使陽復(fù)本固，氣陰得滋，瘀散水去。處方：
紅參10g 淫羊藿15g 澤瀉15g 五味子6g 胡蘆巴30g 地骨皮30g 丹參30g 益母草30g 玉竹30g 淮山藥30g 枸杞子30g 天花粉30g
以上4型，均以地骨皮、紅參、玉竹、花粉、淮山藥、丹參等為基本方。方中地骨皮甘寒清潤(rùn)，以育真陰而不傷元陽見長(zhǎng)?！妒?jì)總錄》記載地骨皮飲可治消渴日夜飲水不止?！侗窘?jīng)》謂其： “主五內(nèi)邪熱，熱中消渴?！薄侗静菪戮帯费云洌骸皼鲅?、涼骨、益腎、生髓，因此通治三消，實(shí)非他藥可及?！爆F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，地骨皮有顯著的降低血糖作用，故為本方之君，李老每用至60—120g。而“熱甚則食氣”，故輔以人參、淮山藥補(bǔ)中益氣，玉竹、天花粉清熱生津，則陰陽有既濟(jì)之妙。且玉竹對(duì)“胃火熾盛，燥渴消谷，多食易饑者，尤有捷效”。 (《本草正義》)天花粉“退五臟郁熱……，以補(bǔ)藥而治虛渴，以涼藥而治火渴，以氣藥而治郁渴，以血藥而治煩渴，乃治渴之要藥也。”(《本草匯言》)由于本病多兼瘀滯之證，經(jīng)脈瘀滯則津不上承而渴，故用丹參、僵蠶化瘀通絡(luò)為佐使。在此基礎(chǔ)上，再依據(jù)不同證型配入燥濕清熱，清熱瀉火，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀之品，故獲良效。
除藥物治療外，李老尤其重視患者的飲食控制，主張減滋味，忌肥甘，食以清淡，不可過飽；并推祟隋巢元方提出的導(dǎo)引和散步是治療消渴的“良藥”，主張患者選擇散步、健身跑、練太極拳等中等強(qiáng)度的耐力型體育活動(dòng)，以及保持安靜樂觀的情緒。
例1：李某，女，48歲。1991年11月13日初診?；颊?個(gè)月前始感頭暈，乏力，口渴，善食易饑，曾住院治療2個(gè)月末見好轉(zhuǎn)。近1月來病情加重，口渴而飲水量多，小便多而混濁，大便秘結(jié)。舌暗紅、苔薄黃少律，脈滑數(shù)。查空腹血糖14．3mmo1／L(258mg／d1)，血壓21．3／14．7kPa(160／110mmHg)。診為糖尿病。證屬中焦?jié)駸?，氣陰兩傷。治以清熱燥濕，益氣養(yǎng)陰。處方：
地骨皮30g 丹參30g 玉竹30g 天花粉30g 蒼術(shù)30g 淮山藥30g 知母30g 玄參30g 黃柏15g 僵蠶15g 紅參10g
水煎服，2日1劑，連服10劑，囑遠(yuǎn)房事，慎飲食，暢情志，適勞逸。
l2月2日二診：藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查空腹血糖5.3mmo1／L(96mg／d1)，屬原方常服，以鞏固療效。
例2：夏某，男，62歲。1991年7月9日初診?；颊?年前覺口微渴，飲水增多，末引起注意。2個(gè)月后口渴加重，飲食增多，小便多而混濁，身體日漸消瘦。查空腹血糖16．8mmol/l(302mg／d1)，尿糖(十十十十)。診為糖尿病。曾服消渴九、優(yōu)降糖、等，血糖時(shí)升時(shí)降。近2個(gè)月來食少乏味，小便次多量少，口渴欲飲，飲水量不多，倦怠乏力，氣短懶言，四肢不溫，酸痛麻木，下膠微腫，五心煩熱，便溏，1日2—3次。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。7月5日查空腹血糖14．6mmo/l(263mg／d1)，尿糖(十十)。證屬陰陽氣虛，兼瘀挾濕。治以溫陽益氣，滋陰清熱，活血燥濕。處方：
紅參10g 北五味子6g 淫羊藿15g 澤瀉15g 胡蘆巴30g 地骨皮30g 丹參30g 玉竹30g 山藥30g 天花粉30g 枸杞子30g 木瓜30g
l0劑，水煎服，2日1劑。囑節(jié)制飲食，調(diào)暢情志，注意活動(dòng)。
31日二診：藥后諸癥好轉(zhuǎn)，惟輕度口渴，下肢仍酸痛麻木，囑原方常服。
(張 耀 景洪貴 整理)
華良才三消飲(重用山藥花粉地骨皮)治療消渴 糖尿病
消渴一病，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載，后世諸家多有發(fā)揮，其論各具特色。筆者精研前賢教誨，結(jié)合個(gè)人臨床體會(huì)，深感東垣提出“血中伏火”、“津液不足”、“燥熱為病”(《蘭室秘藏·消渴門》)和葉天士提出“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”的。論斷，揭示了三消一證的本質(zhì)，確屬真知灼見。針對(duì)這一病機(jī)，筆者設(shè)計(jì)“三消飲”方治療此癥，臨床應(yīng)用多年，療效滿意。方劑組成：
生山藥60-100g 天花粉30-60g 地骨皮15—30g 枸杞子15—30g 生地黃15—30g 玄參15—30g 丹皮10一20g 烏梅10—20g
偏重于上消者加天冬15—20g，麥冬15—20g；偏重于中消者，加知母l0-0g，生石膏30—100g，偏重于下消者加五味子lO—l5g，山萸肉10—15g，桑螵蛸10一15g。
方中生山藥、天花粉為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂天花粉“主消渴”；《丹溪心法·卷三·消渴》說：“天花粉，消渴神藥也”。足見此藥治療消渴之功力卓著。生山藥在古籍雖罕見治消渴之記載，但近代醫(yī)家多認(rèn)為是治療消渴之必用妙藥。二藥合用，確有清熱降火，止渴潤(rùn)燥之奇功。生地、枸杞子、烏梅酸甘化陰為臣藥。丹皮、地骨皮、玄參為佐藥，以清泄血中伏火。地骨皮、枸杞子二者合用有調(diào)和全身陰陽，貫通一身氣血津液之妙。本方為基礎(chǔ)方，針對(duì)三消“血中伏火，津液不足，燥熱為病”和“津涸熱淫”的同一性的本質(zhì)，牢牢掌握清熱涼血，生津潤(rùn)燥兩個(gè)關(guān)鍵，再依據(jù)三消各有側(cè)重特殊性的一面，加減化裁，靈活運(yùn)用，多可速見功效。
使用本方時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：
1．用量宜足，不可因藥量大而畏用，否則藥不及病，徒勞無功。本方劑中所標(biāo)明藥量之幅度，臨床可根據(jù)病人體質(zhì)情況，斟酌病情輕重和承受能力，確定具體劑量，在此范圍內(nèi)使用，不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。
2．無典型癥狀之隱性糖尿病，凡血糖量增高者，皆可使用基礎(chǔ)方。因?yàn)椤把恰焙罅繜崮?，也即“血中伏火”，筆者屢用屢效，未見偏差。
3．近世治消渴多參用“飲食療法”，筆者體會(huì)，除應(yīng)禁忌辛辣、油膩肥甘及過多食糖外，不必勉強(qiáng)控制飲食量。只要用藥得當(dāng)，燥熱一除，伏火得清，津液漸復(fù)，則飲食飲水自可調(diào)至正常，諸癥亦可隨之消除。
曾自豪白術(shù)磁石湯治療消渴驗(yàn)案 糖尿病選自 奇效驗(yàn)案
[病者]鐘某某
[病名] 消渴
[病因] 索體陰虧陽亢，長(zhǎng)期您食肥甘厚味，損傷脾胃。
[癥候] 頭暈而痛，口苦口渴，舌燥多飲，形體消瘦，腰及四肢酸痛、乏力，善食易饑，小便量多。
[診斷] 舌苔黃厚，脈細(xì)弦。脈癥合參，此內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)，化燥傷律發(fā)為消渴?；?yàn)檢查：空腹血糖13．88毫摩爾／升(250毫克％)，尿糖定性++++，西醫(yī)診斷為糖尿病。
[治則] 健脾生律，鎮(zhèn)潛滋腎。
[處方] 白術(shù)60克、磁石50克。
[效果] 上方水煎，日服1劑，連服20劑，血糖降至l0．0毫摩爾／升(180毫克％)，尿糖+。再進(jìn)40劑，諸癥消失。血糖7．05毫摩爾／升(127毫克％)，尿糖轉(zhuǎn)明，經(jīng)多次復(fù)查，迄今未見復(fù)發(fā)。
[按語] 筆者1961年曾治療一糖尿病患者，因進(jìn)食生冷不潔之物出現(xiàn)脾虛泄瀉，予參苓白術(shù)散(白術(shù)每劑重用到30克)治療，不但腹瀉痊愈，血糖也大幅度下降?？肌侗静菥V目》二十二卷術(shù)條中有白術(shù)延年不饑，生津止渴之記載。筆者平素喜用《醫(yī)方集解》白茯苓丸治療下消，磁石湯送下，凡遵囑用磁石者效顯，否則效減。筆者自擬白術(shù)磁石湯，運(yùn)用體床20余年，對(duì)未使用西藥降糖者，治驗(yàn)頗多。
消渴， 又稱“消癉”。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有關(guān)于“消渴” 的記載。由于古代的認(rèn)識(shí)水平和診斷手段所限，就診的患者多已出現(xiàn)典型的多食、多飲、多尿、小便甜及消瘦等癥狀。而上述癥狀多被認(rèn)為是陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，故傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為， 消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱， 陰虛為本， 燥熱為標(biāo)， 兩者互為因果， 共同作用， 引致消渴發(fā)生。自現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出以血糖升高作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)之后，許多并無明顯癥狀但血糖達(dá)標(biāo)的“隱性消渴” 患者被發(fā)掘出來。這些患者的多食、多飲、多尿等癥大多并不明顯， 且亦無消瘦表現(xiàn)； 相反地，他們中的大多數(shù)體型均偏肥胖， 且多伴有面色眺白、乏力、身體困重、納呆、口苦、舌苔厚膩、脈濡滑等癥狀。正因如此， 脾虛濕盛致消作為消渴的病機(jī)學(xué)說之一， 越來越受到廣泛的關(guān)注和重視。成都中醫(yī)藥大學(xué)亓魯光教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中不斷探索、研究，結(jié)合患者具體病情， 從脾虛濕盛論治消渴，獲得了極佳的臨床療效。
1 病因病機(jī)
脾為后天之本， 氣血生化之源。脾主運(yùn)化， 能將胃受納腐熟之水谷轉(zhuǎn)化為人體生長(zhǎng)發(fā)育所必需的精微物質(zhì)， 并輸送至全身上下， 營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、皮毛筋骨等?！端貑枴て娌≌摗肪脱裕?“五味人口藏于胃， 脾為之行其精氣?！?同時(shí)， 脾又是調(diào)節(jié)人體津液的生成、輸布和排泄的重要臟腑之一。一方面， 津液的生成有賴于脾的運(yùn)化； 另一方面， 脾還要及時(shí)地將水液轉(zhuǎn)輸至肺和腎， 并通過與肺、腎共同協(xié)調(diào)作用，保證水液的正常輸布和排泄。飲食不節(jié)， 過食辛辣肥膩之品； 勞倦過度， 或多食少動(dòng)； 肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾； 過用苦寒、攻伐藥物及先天稟賦不足等均可導(dǎo)致脾氣耗傷， 脾運(yùn)化水谷精微和津液的功能減退。脾虛失運(yùn)， 既可使水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)這一過程受阻， 令精微、水液、糟粕混而不分； 同時(shí)還可影響精氣的輸布， 令五臟六腑、四肢百骸、皮毛筋骨失于濡養(yǎng)， 而精微物質(zhì)從小便直滲而出， 故可見乏力、面色咣白、肌膚菲薄、小便甜等表現(xiàn)。脾虛氣弱， 津液不能上輸于肺，上承于口，故見口干、口渴； 脾虛失運(yùn)， 水液內(nèi)停，聚而為濕， 濕邪或上蒙清竅， 或阻于中土， 或流溢于四肢，或偏滲于腸道，致眩暈昏蒙、納運(yùn)失調(diào)、肢體困重、泄瀉便溏。濕邪從患者體質(zhì)而化， 或郁而生熱， 至口苦、口臭、口渴， 善食易饑； 或變生寒濕， 見食少納呆、食人不化、下利清谷。至于觀其舌體， 則多胖大， 邊有齒痕， 苔厚膩， 脈多濡滑。脾有運(yùn)化、輸布水液之功， 故無論何種原因引致的脾虛失運(yùn)， 均可導(dǎo)致濕邪生成， 而變生百癥。另一方面，脾喜燥而惡濕，濕邪一旦生成，作為病理產(chǎn)物， 又可反過來妨礙或阻滯脾的運(yùn)化， 如此形成惡性循環(huán)， 使病情進(jìn)一步加重。脾虛生化乏源， 日久可致氣血虧虛， 諸臟功能失調(diào)。氣虛無力推動(dòng)血行， 可致血運(yùn)不暢； 濕邪停聚， 妨礙氣血運(yùn)行， 也可導(dǎo)致血瘀。瘀血一生， 叉可影響氣機(jī)升降出入及津液輸布、排泄， 致氣、血、津液運(yùn)行更加紊亂。而瘀血本身又可阻于腦絡(luò)導(dǎo)致中風(fēng)， 阻于心脈導(dǎo)致胸痹心痛， 阻于眼目導(dǎo)致視物昏朦， 阻于四肢導(dǎo)致肢體麻木、疼痛。另一方面，脾虛日久， 更可累及他臟， 尤其耗傷腎中精氣， 致腦髓空虛， 目昏耳鳴， 腰膝酸軟， 小便清冷、頻數(shù)，飲一溲一。久病失治， 則致腎中元陰元陽受損， 最終耗竭而亡。
2 理法方藥
綜上， 我們不難發(fā)現(xiàn)： 脾虛失運(yùn)， 濕邪內(nèi)盛是該類患者消渴發(fā)生的關(guān)鍵。脾虛、濕盛互為因果，相兼為病。兩者還可共同引致血瘀及他臟功能失調(diào)，變生消渴諸癥。故在治療上， 應(yīng)抓住病機(jī)關(guān)鍵， 以健脾除濕為大法， 佐以行血化瘀、解郁消滯、固護(hù)腎精之品， 使氣血調(diào)和， 津液運(yùn)行正常， 臟腑功能調(diào)和， 最終恢復(fù)機(jī)體的“陰平陽秘” 之態(tài)。具體治療中， 根據(jù)患者脾虛及濕邪為患的程度和相關(guān)癥狀， 又有分別側(cè)重于健脾和除濕之不同。以脾虛為主，癥見面色咣白、乏力、口干、語聲低微、食少納呆， 舌體胖大、邊有齒痕者， 以益氣健脾為主， 方用四君子湯加減。吾師亓魯光不拘泥于古人消渴陰虛燥熱之說， 在多年臨床實(shí)踐中細(xì)心觀察，結(jié)合患者諸多見癥， 明辨病機(jī)，指出脾虛為消渴發(fā)病關(guān)鍵之一， 并結(jié)合患者具體病癥， 以獨(dú)創(chuàng)之益氣固本湯為主，隨證加減，在臨床中收到極佳療效。方中重用黃芪、白術(shù)、山藥等健脾益氣， 使脾運(yùn)得復(fù)； 以白術(shù)、茯苓等健脾滲濕， 防脾虛濕滯；雞內(nèi)金消食化滯， 以助納運(yùn)；川芎、丹參等行氣活血，令血?dú)庹{(diào)暢；桑椹、枸杞等補(bǔ)腎益精， 防脾病及腎， 固護(hù)后天之本； 荔枝核疏肝化滯， 令肝氣不致乘逆脾土；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍精當(dāng)， 效專力強(qiáng)， 共奏健脾固本， 調(diào)暢氣血津液， 健運(yùn)諸臟之功。若中焦?jié)駵?納運(yùn)失調(diào)明顯， 則加用砂仁、佩蘭醒脾除濕；若脾虛不能上承津液或津液生化乏源，則加用沙參、麥冬、五味子等斂陰生津， 與黃芪等益氣健脾之藥共策生津布津之力；若脾氣虛無力推動(dòng)糟粕排出， 兼以腸中乏津， 無水行舟， 致大便秘結(jié)，則加用檳榔、厚樸等行氣消滯， 配合沙參、麥冬等增液生津之品，使大便得通，腑氣和降；若肝氣郁滯較甚， 則可加用柴胡、枳殼、佛手、郁金等疏肝解郁， 理氣消滯之品， 或換用消遙散或柴芍六君湯治療?？傊?， 亓魯光老師從消渴發(fā)病之關(guān)鍵出發(fā)， 以健脾益氣為本， 將患者表現(xiàn)最明顯之癥狀作為矛盾的主要方面加以解決， 并結(jié)合消渴病發(fā)展的一般規(guī)律，兼予解郁消滯、活血通絡(luò)、固護(hù)腎精等藥物以防微杜漸， 最大限度地阻止消渴各種變癥的發(fā)生， 為臨床治療脾虛為主所致消渴提供了不可多得的寶貴思路和經(jīng)驗(yàn)。另一方面， 對(duì)于那些濕邪致病的癥狀更為突出者， 應(yīng)以除濕為先， 待濕邪漸去，再著力于益氣健脾， 消除濕邪化生之源。具體來說，又應(yīng)首先辨明邪之所在， 根據(jù)其所犯病位不同， 分而治之。濕邪上擾清陽、蒙閉清竅， 以頭暈、昏蒙等為主要表現(xiàn)者， 方選半夏白術(shù)天麻湯； 以濕邪中阻，致納呆、痞滿脹悶不舒或便溏為主者， 以藿香正氣散或參苓白術(shù)散治之； 濕邪流溢四肢， 以肢體困重、倦怠或肢節(jié)疼痛為主者， 以四妙散加減除之。待上述癥狀漸除，再以四君子湯或益氣固本湯健脾固本， 杜絕濕邪生化之源。消渴是一個(gè)氣、血、津、精等多種物質(zhì)代謝紊亂， 涉及多臟腑功能失調(diào)的復(fù)雜疾病。脾虛濕盛是其發(fā)病中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)， 健脾除濕是治療消渴病的重要手法之一， 但并非適用于所有的消渴患者。我們?cè)谂R床中應(yīng)細(xì)心觀察患者癥狀， 加以正確分析，根據(jù)所辨之證合理選方用藥， 同時(shí)顧及消渴病機(jī)變化的一般規(guī)律， 真正做到未病先防， 既病早治， 防其傳變，盡最大努力改善消渴患者的健康水平和生活質(zhì)量。
3 驗(yàn)案舉隅
李某， 女，67歲。2006年4月14日初診?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高， 達(dá)13．8mmol／L， 此后堅(jiān)持服用二甲雙胍及拜唐蘋控制血糖， 空腹血糖控制在7．8—8．6mmol／L之間， 餐后血糖多在lOmmol／L左右波動(dòng)?；颊咦允鲱^暈乏力， 視物模糊， 不思飲食。診見：精神萎靡， 面色萎黃，舌淡苔白膩， 脈沉細(xì)。餐后兩小時(shí)血糖： 9．8mmol／l。血壓： 135／80mmHg。西醫(yī)診斷為2型糖尿病。中醫(yī)診斷為消渴、眩暈，證屬脾氣虧虛， 痰濁上蒙。西藥方案同前， 另予半夏白術(shù)天麻湯加減方以化痰開竅、活血通絡(luò)。中藥處方：
半夏10g， 炒白術(shù)12g， 砂仁10g， 天麻12g，丹參10g， 川芎10g， 黃芪30g，
山藥30g， 雞內(nèi)金10g， 青葙子10g， 荔枝核12g， 甘草3g。水煎服，
每日1劑， 分溫3服。治療一周后復(fù)診： 訴頭暈、視物模糊消失， 仍覺乏力，不思飲食， 診見面色萎黃，舌淡苔薄白， 脈沉細(xì)?？紤]患者為痰濁已去， 脾虛尚存。故將處方換為益氣固本湯加減：黃芪30g， 炒白術(shù)12g，桑椹12g， 枸杞12g， 山藥30g，砂仁10g，丹參10g，川芎10g， 雞內(nèi)金15g，建曲15g， 荔枝核12g，甘草3g。2周后復(fù)診：諸癥消失，復(fù)查餐后兩小時(shí)血糖：8．3mmol／L，患者自覺精神好轉(zhuǎn)。至今病情穩(wěn)定， 未見反復(fù)。 從脾腎陽虛論治消渴經(jīng)驗(yàn)
消渴是以多飲、多食、多尿、身體消瘦， 或尿濁、尿有甜味為特征的病證。其病名首見于《內(nèi)經(jīng)》， 《靈樞·五變》篇日： “五臟皆柔弱者， 善病消癉。” 指出五臟虛弱是引發(fā)消渴的重要因素。長(zhǎng)期以來一直以陰虛為本、燥熱為標(biāo)作為消渴的基本病機(jī)，治療上多采用益氣養(yǎng)陰、清熱生津之法。然而， 亓魯光教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 并結(jié)合多年的臨床實(shí)踐， 發(fā)現(xiàn)消渴雖以陰虛者居多， 但陽虛證候者亦不少見，且多以脾腎陽虛多見，此時(shí)應(yīng)從溫補(bǔ)脾腎之陽氣人手，若仍用滋陰清熱為治療大法， 不但治療效果差， 且有加重病情的危險(xiǎn)。
1 理論依據(jù) ．
用溫補(bǔ)腎陽治療消渴始于漢代張仲景， 他在《金匱要略》中提出： “男子消渴，小便反多， 以飲一斗， 小便亦一斗， 腎氣丸之?！?腎氣丸之功效主要是溫補(bǔ)腎陽， 治療腎陽虛、命門之火不足引起的腰痛腳軟， 下半身冷感， 小便不利， 或小便反多，舌質(zhì)淡胖，苔薄白， 脈沉細(xì)等癥。方中干地黃滋補(bǔ)腎陰， 山茱萸、山藥滋補(bǔ)肝脾， 輔助滋補(bǔ)腎中之陰，并以少量附子、桂枝溫補(bǔ)腎中之陽，意在微微生長(zhǎng)少火以生腎氣。正如張景岳所說： “善補(bǔ)陽者， 必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”
2 病機(jī)認(rèn)識(shí)
消渴發(fā)病雖與肺、脾(胃)、腎三臟均有關(guān)，吾師認(rèn)為尤其以脾腎為要，如《石室秘錄·卷六·內(nèi)傷門》說： “消渴之證， 雖分為上中下，而以腎虛致渴，則無不同也?！?可見腎在消渴病中的地位。腎為先天之本，脾為后天之本， 二者關(guān)系密切。故脾腎在消渴病情發(fā)展過程中起著重要作用。脾腎陽氣在生理上具有相互資生、相互促進(jìn)的作用， 在病理上相互影響，無論脾陽虛衰或腎陽不足， 在一定條件下， 均能發(fā)展為脾腎陽虛證。脾為氣血生化之源， 脾之健運(yùn)， 化生精微，須借助于腎陽的溫煦， 故有脾陽根于腎陽之說； 腎主藏精， 腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟， 若脾陽虛衰， 久延不愈， 水谷精微失于正常的轉(zhuǎn)輸，津液凝聚， 積而為痰、為濕。同時(shí)， 脾虛運(yùn)化無力， 不能化生精微以養(yǎng)腎，影響腎陽蒸化水液的功能， 皆能導(dǎo)致腎陽不足。若腎陽不足，膀胱氣化失司， 形成水腫之證。若腎陽虛衰， 火不生土， 不能溫煦脾陽， 或腎虛水泛， 土不制水而反為所克， 均能使脾陽受傷， 而為腎病及脾的病變。氣為血帥，氣行則血行，脾腎陽氣虛衰，則血運(yùn)無力，血液停滯，凝而成瘀。痰瘀互結(jié)，形成糖尿病的病理產(chǎn)物。因此陽氣虛衰在消渴病的形成中占有重要地位， 不可忽視。
3 理法方藥
吾師認(rèn)為， 消渴雖以陰虛燥熱為基本病機(jī)， 而臨床上并不僅僅見陰虛燥熱引起的表現(xiàn)， 陰虛燥熱只是消渴發(fā)病過程中的一個(gè)階段， 在此階段可用滋陰清熱之法，但清熱力度要適當(dāng)， 切不可操之過急，過用石膏、知母等苦寒清熱藥物， 開始雖可使血糖下降明顯。然而日久苦寒?dāng)∥福?易傷脾陽， 出現(xiàn)面色無華、納差、腹脹、腹痛、大便溏泄、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈濡緩等脾陽虛之象。脾陽受損，久之影響腎陽，致腎陽受損，終致脾腎陽衰。又因消渴本身以陰虛為主， 久病必陰損及陽， 同樣可以出現(xiàn)陰陽兩虛、陽虛的證候， 故應(yīng)根據(jù)病情變化，隨證治之。在治療上應(yīng)注重溫補(bǔ)脾腎之陽氣。然而溫陽的同時(shí)不忘滋陰， 陰陽互根， 必須陰陽雙補(bǔ)，方能使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的平衡狀態(tài)。治療上， 以導(dǎo)師自
擬方劑益氣固本湯為基本方加減。方中重用黃芪補(bǔ)益脾肺， 配山藥加強(qiáng)補(bǔ)氣之功； 用枸杞、桑椹、五味子滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生津； 因久病多虛多瘀， 故用丹參、川芎行氣活血化瘀；消渴日久多有肝氣不舒，故用荔枝核疏肝理氣散滯； “有胃氣則生， 無胃氣則死”， 故又當(dāng)固護(hù)脾胃之氣， 用雞內(nèi)金健脾消食， 又有固精止遺之功。若出現(xiàn)脾陽虛的癥狀， 如四肢不溫、或肢體困重、大便溏薄清稀、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無力，在上方的基礎(chǔ)上加黃精、炒白術(shù)、黨參、茯苓等以益氣健脾； 若出現(xiàn)腎陽虛的癥狀，如面色黧黑、畏寒肢冷、腰膝酸軟、陽萎、五更泄瀉、
夜尿頻多、腰以下水腫、舌質(zhì)淡胖、苔白、脈沉弱等，在上方的基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎壯陽之品， 如淫羊藿，巴戟天， 菟絲子等； 若脾腎陽虛至極， 陽虛水停，癥見小便不利、肢體浮腫、四肢沉重、舌體胖大有齒痕、脈沉等癥， 治療應(yīng)溫腎健脾利水， 可用真武湯、五苓散、春澤湯加減， 因水液潴留過多，故需用宣肺利水之藥， 以起“提壺揭蓋” 之功，方可使過多的水液從小便而去。
4 病案舉例
謝× × ，男，66歲。2006年12月1 13來診， 既往消渴診斷明確。癥見：面色晦暗、疲乏無力、腰膝酸軟、夜尿頻多、舌質(zhì)胖大邊有齒痕， 脈沉細(xì)。辨證為。腎陰陽兩虛，陽虛為主。治宜溫補(bǔ)腎陽，兼滋。腎陰。
方藥：
黃芪40g，淫羊藿15g，黃精lOg， 巴戟天lOg，
桑椹15g，枸杞lOg，丹參lOg，雞內(nèi)金lOg，
山藥30g，荔枝核12g，五味子15g，甘草3g。
連服15劑，疲乏、腰膝酸軟及夜尿多癥狀較前明顯改善。
5 結(jié) 論
消渴不單以陰虛燥熱為唯一病機(jī)， 亦有陽虛、陰陽兩虛之證，故治療時(shí)不能單純滋陰降火， 尤其在消渴的中、晚期， 多有陽虛的表現(xiàn)， 應(yīng)意識(shí)到補(bǔ)陽的重要性，尤其應(yīng)以補(bǔ)脾。腎之陽氣為主。古語有云： “陽失者， 其死速”， 可見固護(hù)陽氣對(duì)人體的重要性。當(dāng)然， 亦不能見消渴就用溫陽之法， 須辨證施治，靈活掌握， 方能奏效。
亓魯光治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
(成都中醫(yī)藥大學(xué)2002級(jí)中醫(yī)診斷學(xué)研究生，四川成都610075)
亓魯光，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床、科研及教學(xué)工作近30年，在中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病方面頗有造詣。筆者曾跟隨其于病房臨床實(shí)習(xí)，特將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，與諸同仁共勉。
1 合理飲食治療適度體育鍛煉
飲食治療及體育鍛煉是糖尿病的重要基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)合理安排，持之以恒，合理的飲食，適度的鍛煉對(duì)1型糖尿病患者，有利于控制高血糖，防止低血糖的發(fā)生；對(duì)2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，有利于減輕體重、改善高血糖、高血壓和脂代謝紊亂，減"3-降糖藥物劑量。合理安排飲食，首先要為患者計(jì)算總的熱量，然后根據(jù)飲食中各種成分所占比例，制定合理的食譜。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重[理想體重
(kg)一身高(cm)一105]應(yīng)給予熱量(105～ 125．5)kJ，輕體力勞動(dòng)者(125．5～146)kJ，中度體力勞動(dòng)者(146～ 167)kJ，重體力勞動(dòng)者167kJ以上，其中碳水化合物(50～60)％ ，提倡用粗制米、面和一定雜糧，忌食用糖及其制品；蛋白質(zhì)含量一般不超過15％ ，其中至少1／3為動(dòng)物蛋白，以保證必需氨基酸的供給；脂肪約占總熱量的30％ 。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者總熱量及蛋白質(zhì)含量應(yīng)適度增加，伴有糖尿病腎病者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)腎功能情況酌情減少。切忌為降低血糖過分限制飲食及暴飲暴食。
可溶性纖維可以通過降低小腸吸收速度來降低血漿葡萄糖水平? ，從而降低1型糖尿病患者對(duì)胰島素的要求，還可以改變小腸和結(jié)腸吸收葡
萄糖的平衡關(guān)系，使2型糖尿病人血清胰島素及胃抑肽CIP下降，還能增加腸液粘度，阻礙葡萄糖的擴(kuò)散，減緩腸壁細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收，從而抑制餐后血糖升高，達(dá)到治療糖尿病的目的。可溶性膳食纖維吸水膨脹后，能增大糞便體積，以增加排便量，對(duì)便秘者亦有良好的治療作用。因此，每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜，提倡食用綠色蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等，也可服用可溶性膳食纖維、功能性低聚糖、三價(jià)鉻組成的制劑一糖脂膠囊。
糖尿病患者還應(yīng)根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。對(duì)1型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，持續(xù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，并于餐前在腹壁皮下注射胰島索，以避免運(yùn)動(dòng)后的低血糖反應(yīng)；對(duì)2型糖尿病尤其是肥胖患者，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但有心、腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者，應(yīng)按具體情況妥善安排。
2 合理選用口服降糖藥早期使用胰島素
治療糖尿病的口服藥主要有四類：磺脲類、雙胍類、a葡萄糖苷酶抑制劑、格列酮類。其降糖機(jī)理各不相同，可單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合使用?；请孱愃幬锿ㄟ^與胰島B細(xì)胞上的受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素釋放，其降血糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島B細(xì)胞組織，故適用于2型糖尿病已用飲食治療和體育鍛煉未能良好控制者，已用胰島素治療但劑量不大或療效不佳者，不適用于1型糖尿病、2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全及合并妊娠的患者。雙胍類可增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，通過抑制糖原異生、分解，可降低糖尿病患者的高肝糖生成率。其改善糖代謝、降低體重，但不影響血清胰島素水平，對(duì)血糖在正常范圍者無降血糖作用，故為肥胖的2型糖尿病患者的第一線藥物。1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如血糖波動(dòng)較大，亦可加用雙胍類藥物以穩(wěn)定病情。a葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的a葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，故可作為2型糖尿病的第一線藥物，尤適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者，忌用于胃腸功能障礙者、孕婦、哺乳期婦女及兒童。格列酮類藥物主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，因此，適用于其它降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者。以上四類藥物既可單獨(dú)使用，又可聯(lián)合使用，小劑量聯(lián)合
應(yīng)用也可避免各藥物的副反應(yīng)。單用雙胍類或a葡萄糖苷酶抑制劑不引起低血糖，但若與磺脲類聯(lián)用則可能發(fā)生低血糖。磺脲類與a葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)用導(dǎo)致的低血糖一旦發(fā)生，應(yīng)立即用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。
糖尿病患者大多應(yīng)早期使用胰島素，尤其是1型糖尿病患者，需終身依賴胰島素治療；對(duì)2型糖尿病患者。除體型肥胖及胰島素釋放偏高(存在胰島抵抗)者外，亦主張?jiān)缙谶m量使用胰島素，因?yàn)橐葝u素可減輕其正常胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，降低口服降糖藥的副反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。胰島素為副反應(yīng)最小的降糖藥，幾乎沒有肝腎損害。體型偏瘦，年齡較輕者。尤其是初診血糖極高者尤當(dāng)早期使用胰島素。使用胰島素應(yīng)從小劑量開始，一般初始劑量為三餐前0．5小時(shí)各4U 短效胰島素，睡前4U 中效胰島素，并根據(jù)血糖值適量增減。如胰島素劑量已達(dá)40U／日以上而患者血糖值無明顯下降，不應(yīng)過多過快加大胰島素用量，而應(yīng)維持原劑量3～5 日，并密切觀察其血糖值，如仍無明顯下降再考慮加量。待血糖穩(wěn)定再逐漸減量，以至小劑量維持或改為口服降糖藥，并非必定終身依賴。
3 中醫(yī)藥辨證施治
糖尿病古稱消渴，亦謂消癉，歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)，不外乎肺熱津傷、胃熱熾盛、腎陰虧損。因而其治法也多以潤(rùn)肺、清胃、滋腎為主，而亓魯光老師在多年臨床實(shí)踐中，從更多方面辨證施治亦取得了卓越成效。1)從氣血論治L2 J：糖尿病多病程較長(zhǎng)，久病多虛，多瘀，且大多數(shù)病人伴有血脂、血液黏度增高，極易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，侵犯冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌缺血?；颊咦杂X心悸、胸悶、肢體麻木，并見面色晦黯。舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)瘀斑，心電圖示：心肌缺血；同時(shí)倦怠乏力，氣短懶言，自汗，脈虛，辨證屬氣虛血瘀。對(duì)此類患者，當(dāng)益氣活血，臨床上用黃芪注射液合：t-j盞花注射液或血塞通注射液療效滿意。尤適用于2型糖尿病合并冠心病心肌缺血者。
2)從肝論治【3】：肝為風(fēng)木之臟，有藏血而主疏泄之功。肝之疏泄正常，氣機(jī)調(diào)順暢達(dá)，血液藏泄適度，糖化精，精化氣。氣血調(diào)暢而達(dá)全身。若情志不遂，憂思郁怒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，化生失常，糖不化精，停聚脈中而血糖升高；肝郁橫犯脾土，脾失運(yùn)化，胃失受納．糖失輸布，下流膀胱而為糖尿。 臺(tái)當(dāng)疏肝理氣，氣血調(diào)暢則病愈，方以四逆散加減。兼脾虛者加茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金；兼痰濁者加半夏、蒼術(shù)、浙貝；氣滯重者加佛手、砂仁；氣虛甚者加黃芪；兼瘀血者加丹參、川芎、水蛭；兼濕熱者加黃連；肝陽上亢而眩暈、頭痛者加天麻、鉤藤。3)從脾虛論治L4J：脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，阻滯腸道，影響津液化生與輸布，亦能發(fā)為消渴，證見頭身困重、肢體倦怠、脘腹脹悶、口苦便溏、舌苔厚膩。此證治當(dāng)健脾祛濕，方以四妙散加佩蘭、丹參、荔枝核、雞內(nèi)金。脾虛痰濁內(nèi)生，上擾清陽。證見眩暈頭痛、胸悶嘔惡，舌胖大苔厚膩，脈滑者治當(dāng)健脾化痰，平肝熄風(fēng)，方以半夏白術(shù)天麻湯加減。兼血瘀者加丹參、川芎；濕痰偏盛，舌苔白滑者加澤瀉；肝陽偏亢，眩暈顯著者加鉤藤、僵蠶；脾虛食積者加雞內(nèi)金；兼肺腎氣虛者加山藥?？傊?，亓魯光老師認(rèn)為，肥人多虛，多痰，凡體胖而有痰濕表現(xiàn)的，當(dāng)從痰濕論治。糖尿病神經(jīng)元疾病表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉萎縮，是一世界性難題。中醫(yī)認(rèn)為，脾主肌肉，當(dāng)從脾虛論治。補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散加活血通絡(luò)藥療效顯著。
4)從腎虛論治【5】：在糖尿病病機(jī)中，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為與腎虛有關(guān)，治法亦多以補(bǔ)腎為主。亓魯光老師在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，以六味地黃丸或生脈散加減治療糖尿病屬腎陰虛者，取得了滿意療效。藥用：山茱萸、山藥、生地、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃芪。肝腎陰虛偏甚，見腰膝酸軟，頭昏耳鳴，加枸杞、桑椹、菊花，并可重用山萸肉，燥熱津傷；見口干，舌鮮紅少津，加麥冬、沙參、五味子；陰損及陽，導(dǎo)致腎陽虛，見畏寒肢冷，面色自光白，舌淡胖嫩者加附片、牛膝、肉蓯蓉；瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)，見四肢麻木、頭昏者加雞血藤、益母草、何首烏。
4 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病壞疽
糖尿病肢端壞疽，屬中醫(yī)消渴、脫疽范疇。亓魯光老師認(rèn)為。其病機(jī)主要為氣虛、血瘀、痰凝【6J。消渴日久，氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，肢體失養(yǎng)，加之肢體外傷。血行脈外而瘀阻更甚。氣虛不能布津，津聚為痰，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)瘀阻更甚，氣血不暢，肢端失養(yǎng)加重。治當(dāng)益氣活血，燥濕化痰。在原降糖藥不變的情況下，加用中藥托里消毒散扶正祛邪，藥用：黃芪、忍冬藤、皂角刺、白芷、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、
川芎、穿山甲、水蛭、甘草。舌苔厚膩者去白術(shù)改用蒼術(shù)．每日1劑，療程2～4個(gè)月。另用托里消毒散煎水外洗患處，消毒紗布蘸胰島素、654—2、慶大霉素外擦患處，亦可以紫草油加三七外擦以改善血供，促進(jìn)組織生長(zhǎng)。亓魯光老師認(rèn)為，壞疽處層層紗布包裹雖可防止外界細(xì)菌侵入，但不利于排膿引流，自身分泌物的重新吸收反而加重感染。故換藥后傷口開放，完全暴露能加快愈合，但須燃蚊香以防蚊蟲。傷口較深，膿性分泌物較多者內(nèi)塞蘸七星丹的引流條以排膿祛腐，并囑患者采取體位引流法(持續(xù)時(shí)間視身體狀況而定)。待患處分泌物血多于膿時(shí)引流條改蘸生長(zhǎng)因子以利于組織生長(zhǎng)。潰破處周圍可用75％ 酒精泡三七、紅花外擦以活血化瘀，改善周圍血供。多名患者被多家醫(yī)院建議高位截肢，采用中西醫(yī)結(jié)合的療法而獲痊愈。糖尿病是一終身疾病，目前，尚無根治措施，但鼓勵(lì)患者樹立起生活的信心，積極配合治療，有望得到良好控制
難治性糖尿病中醫(yī)辨證得失錄
在糖尿病?？婆R床診療中，一般而言，中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合療效均不錯(cuò)，但總有百分之幾的患者血糖降不下，稱為“難治性糖尿病”。究其原因有三：或?yàn)橐葝u功能衰竭，或?yàn)橐葝u素抵抗，或?yàn)榻堤撬幚^發(fā)性失效。幾種因素或單一存在，或多種并存。當(dāng)然血糖控制好與差，也與文化程度、飲食控制、情緒等多因素相關(guān)。
筆者在2002～2003年專科門診中，遇見5位病情特殊的患者，往往四聯(lián)(磺脲類+雙胍類+a糖酐酶抑制劑+中藥)、五聯(lián)(四聯(lián)基礎(chǔ)上+胰島素增敏劑)，或胰島素與其他降糖藥聯(lián)合使用，其血糖仍不能得到良好控制。中醫(yī)辨證采用湯劑，效果欠佳，餐后血糖多波動(dòng)在12～18mmol／L之間，調(diào)治近年余，4例血糖轉(zhuǎn)為良好，1例無效?，F(xiàn)介紹如下。
黃連阿膠湯證案
鐘某，女，81歲，廣州市人。患糖尿病10余年，已服用達(dá)美康、拜唐蘋、美迪康等多種降糖藥，近1年來血糖居高不下，餐后血糖仍波動(dòng)在12～17mmol／L，血壓在160～180／90～100mmHg。2003年3月1日診：訴徹夜難眠，心煩，口渴多飲，手足麻痹，時(shí)有胸悶、喘促，腰酸,大便偏干，夜尿多。查：舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。餐后血糖16．6mmol／L，血壓170／100mmHg?；颊呔芙^住院治療。慮其肝腎陰虛，心火偏亢，與黃連阿膠湯加味滋陰清熱。疏方：
黃連10g， 阿膠15g烊)，黃芩10g，生地黃30g，白芍10g，雞子黃1枚，
雞血藤30g，太子參30g，丹參15g，懷牛膝15g，5劑。
2003年3月8日診：患者訴睡眠明顯改善， 口渴、心煩好轉(zhuǎn)。腰酸、夜尿多減輕。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，餐后2h血糖9．8mmol／L，血壓160／90mmHg。原方加減：
黃連10g，阿膠15g(烊)，黃芩10g，生地黃30g，白芍10g，雞子黃1枚，
雞血藤30g，太子參30g，熟棗仁20g，夜交藤30g，磁石30g(先煎)，5劑。
2003年3月15日診：患者病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，睡眠可在5h以上，餐后2h血糖7．8roanol／L，時(shí)有手足麻痹，咳喘，與生脈散合抵當(dāng)湯，益氣活血，調(diào)理善后。
烏梅丸證案
彭某，男，48歲，新市人?；继悄虿?年，遍服降糖藥，血糖控制不佳，餐后2h血糖多在12mmol／L以上。2002年9月2日診：形體偏胖面色淡白，形寒肢冷，心煩， 口苦口臭，腰膝酸軟，精神不支，不能堅(jiān)持正常工作，足麻痹，時(shí)心悸，頭頂及足背拘急不適。查：舌淡，苔薄黃，脈沉細(xì)弦數(shù)。餐后2h血糖12．5mmol／L，血壓、血脂正常。證屬脾腎虛寒，膽胃有熱，為寒熱錯(cuò)雜之證。予烏梅丸溫陽泄熱，佐以通絡(luò)。疏方：
烏梅15g，細(xì)辛3g，桂枝10g，太子參30g，熟附片12g(先煎)，蜀椒10g，
白術(shù)12g，黃連10g，黃柏10g，當(dāng)歸10g，干姜10g，雞血藤30g，阿膠12g(烊)，5劑。
2002年9月9日診：服藥后身體轉(zhuǎn)暖，精神轉(zhuǎn)佳，口苦心煩消失，餐后2h血糖9．5mmol／L，舌、脈同前，繼守原方5劑。
2002年9月16日診：病情繼續(xù)改善，能駕車，已開始正常工作。餐后2h血糖8．0mmol／L。近半年偶有來診，訴常間服原方，血糖一直控制良好。
葛根芩連湯證案
黃某，男，58歲，廣州市人?；继悄虿?年余。近半年遍服降糖藥，血糖波動(dòng)在13～18mmol／L,2002年10月20日診：大便溏薄、黏稠， 日2～3行，肛門灼熱，糞池不易沖洗，時(shí)伴腹痛，口渴喜冷飲，納佳，易汗出。查：舌紅，苔薄黃，脈滑略數(shù)。形體中等，餐后2h血糖17.3mmol／L。證屬大腸濕熱，予葛根芩連湯加味以清熱燥濕。疏方：
葛根30g，黃芩10g，黃連10g，炙甘草6g，白頭翁15g，綿茵陳30g，白芍10g，5劑。
2002年10月27日診：大便已成形，腹痛消失，汗出減輕，仍口渴，余無異常。查：舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑，餐后2h血糖8．4mmol／L。予竹葉石膏湯清解余熱以護(hù)胃津。
大柴胡湯證案
黃某，男，56歲，黃埔人?；继悄虿?年余，抽煙嗜酒，伴血脂、血壓高，形體偏胖，近1年來遍服降糖之品，血糖始終在13mmol／L以上。2002年12月7日診：心煩易怒，口苦、口臭、口干，大便秘結(jié)，尿黃，納佳，視物模糊，手足稍麻痹， 餐后2h 血糖15．4mmol／L， 血壓150／90mmHg。查：舌紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。證屬肝膽濕熱兼陽明燥實(shí)，與大柴胡湯合茵陳蒿湯以雙解少陽陽明，清利濕熱。疏方：
柴胡10g，黃芩10g，生姜10g，法半夏10g，大棗10g，生大黃10g，枳實(shí)12g，
白芍10g，赤芍15g，綿茵陳30g，梔子12g，炙甘草6g，5劑。
2002年12月14日診：大便通暢， 口苦口干、心煩之癥減，舌紅，苔黃薄膩，脈弦。血壓130／90mmHg，餐后2h血糖10．3mmol／L，病情改善明顯，繼守原方，再進(jìn)7劑。
2O02年12月21日診：餐后2h血糖8．7mrr~l／L，堅(jiān)持以柴胡劑調(diào)理，血糖、血壓均控制良好。
脾氣虛證案
劉某，男，55歲，廣州市人。患糖尿病6年余，近1年在某醫(yī)院遍用三聯(lián)、四聯(lián)降糖藥，血糖控制不佳。
2002年8月26日診：患者神疲，視嚎，手足稍麻痹，納食欠佳，大便溏薄。查：舌淡，苔白膩，脈細(xì)滑。餐后2h血糖13．6mmol／L，血壓、血脂正常。證屬脾虛濕阻，與參苓白術(shù)散加味健脾化濕，佐以活血通絡(luò)。疏方：
太子參30g，茯苓20g，白術(shù)15g，扁豆15g，陳皮10g，懷山藥30g，
薏苡仁30g，春砂仁6g(后下)，丹參15g，雞血藤30g，千里光15g，
白菊花12g， 田七片12g，大棗10g，5劑。
2002年8月31日診：癥狀明顯減輕，精神轉(zhuǎn)佳，手足麻痹消失，大便轉(zhuǎn)軟，舌、脈同前。餐后2h血糖14mmol／L，再守前方5劑。
2002年9月7日診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，無特殊不適。復(fù)查餐后2h血糖14．5mmol／L。此后患者未再來就診。
討論
1．由于諸多原因，上述門診患者均未復(fù)查胰島素釋放試驗(yàn)及葡萄糖耐量試驗(yàn)。但從療效分析，前4例或?yàn)閷?shí)證，如大柴胡湯證、葛根芩連湯證；或虛中挾實(shí)，如黃連阿膠湯證，烏梅丸證。血糖升高者原因雖多，但臨證見轉(zhuǎn)實(shí)者效果較好，見轉(zhuǎn)虛者欠佳。是否實(shí)證多為胰島素抵抗或繼發(fā)性降糖藥失效，或以其為主，虛證多為胰島功能衰竭，或兼有胰島素抵抗，從有效案例中似有所啟示。有效案例用藥皆涉及苦寒之黃連、黃芩或大黃，此均為實(shí)證而設(shè)?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明，上述三黃確有一定降糖作用，尤其黃連，其單味提取成分黃連素片在降糖方面已得到普遍運(yùn)用。是否祛邪之藥重在改善胰島素抵抗或?qū)^發(fā)性磺脲類失效有幫助，其具體作用機(jī)理尚不十分清楚。
2．目前西醫(yī)降糖，一般主張首先從減少外源性葡萄糖的吸收、分解著手，故臨床多先用雙胍類、a糖酐酶抑制劑，而磺脲類少用或后用，重在保護(hù)胰島功能。尤其近年提出的早期運(yùn)用胰島素的概念， 目的也在如此。2型糖尿病，多源于胰島素抵抗，在早期、中期階段，患者血中胰島素水平不低，甚至還出現(xiàn)高胰島素血癥。是否氣虛證有早、中、晚期之別，其病理機(jī)制存在差異，本文失效案例似有所提示，患者癥狀改善，而血糖反而上升，不知其解。是否患者本身已處于胰島功能低下狀態(tài)，補(bǔ)氣之品加速了胰島素釋放，從而加速了胰島功能衰竭，尚值得思考。
3．無論1型或2型糖尿病，因?yàn)樽罱K會(huì)走向胰島功能衰竭，故胰島素為其歸宿治療。中醫(yī)藥在糖尿病早期干預(yù)、協(xié)助降糖、減少西藥毒副作用、預(yù)防并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量方面具有極大的優(yōu)勢(shì)。然降低血糖仍是糖尿病治療的基礎(chǔ)，也是患者最關(guān)注、最敏感的療效指征之一。故臨床中，在強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，要注意結(jié)合現(xiàn)代診療方法，吸納現(xiàn)代最新研究成果，觀察不同證型、不同治法與胰島功能、胰島素抵抗及繼發(fā)性降糖藥失效的單一和復(fù)合因素的相關(guān)性，以期更理智、更科學(xué)地指導(dǎo)糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合治療，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥協(xié)同降糖作用，實(shí)屬必要。
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