 不看不知道，一看嚇一跳！ 作者｜云南省一院孫丹雄 來源｜醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
首先，肺結(jié)核的定義，都被修改了！ 其次，肺結(jié)核的確診依據(jù)，居然也修改了! 再其次，提高了分子生物學(xué)檢查的江湖地位，γ-干擾素釋放試驗(yàn)的臨床作用得到肯定，等等。 最后，抗酸桿菌陽性的標(biāo)準(zhǔn)，也修改了，以前有弱陽性，現(xiàn)在取消弱陽性！ PPD的判斷標(biāo)準(zhǔn)也做了修改，增加了中度陽性，強(qiáng)陽性的標(biāo)準(zhǔn)也變了！ 一句話，大刀闊斧，快要比上韓國(guó)整容醫(yī)院了！ 雖然我不知道這些修改的地方，以后打官司，是否用的上，但是，了解這些變化，還是很有必要的。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年編著的《臨床診療指南 結(jié)核病分冊(cè)》，里面明確指出，呼吸系統(tǒng)結(jié)核包括喉、氣管、支氣管、肺、胸膜結(jié)核病。很明顯，肺結(jié)核，就是肺的結(jié)核，不包括結(jié)核性胸膜炎，也不包括支氣管結(jié)核等。教材也一直把結(jié)核性胸膜炎單獨(dú)列開寫一章。
然而，新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)這樣定義：肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)，是發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。
什么情況？氣管支氣管結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎，都是肺結(jié)核啦？ 查到一篇文獻(xiàn)： 劉建民, 何權(quán)瀛. 194例結(jié)核性胸膜炎合并肺結(jié)核情況的臨床分析(摘要)[C]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)結(jié)核病學(xué)術(shù)大會(huì). 2000 里面提到，肺結(jié)核常合并結(jié)核性胸膜炎。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行），里面提到：活動(dòng)性肺結(jié)核患者10%~40%合并氣管支氣管結(jié)核。
肺結(jié)核容易合并結(jié)核性胸膜炎、氣管支氣管結(jié)核，所以結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核？請(qǐng)問，支氣管炎屬于肺炎嗎？
我覺得這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，是為了把氣管支氣管結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎等歸類于肺結(jié)核，納入肺結(jié)核的管理模式，從而減少漏診，減少傳染，減少爆發(fā)。 怪怪的，我們不一樣，不一樣！ 診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 病理？ （你認(rèn)真的？？？？） NO。 結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)不是病理，因?yàn)榉墙Y(jié)核分枝桿菌也會(huì)引起干酪性壞死，所以病理不能確診肺結(jié)核，只能臨床診斷；奴卡菌、非結(jié)核分枝桿菌，也會(huì)抗酸染色陽性，痰涂片更不能確診結(jié)核。 教科書明確寫了，結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)到結(jié)核分支桿菌。
然而，新版診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理可以確診肺結(jié)核，甚至部分患者，抗酸染色陽性可以確診肺結(jié)核；甚至分子生物學(xué)檢查陽性也可以確診肺結(jié)核！ 我覺得這也是為了減少漏診，早期治療肺結(jié)核，不要為了避免醫(yī)鬧，把過多的精力用在鑒別非結(jié)核分枝桿菌上，從而延誤治療、引起肺結(jié)核爆發(fā)！希望新版指南可以對(duì)抗法官，減少醫(yī)鬧，雖然希望很......抱歉，你懂的！
內(nèi)科學(xué)第八版指出，痰培養(yǎng)不到結(jié)核分枝桿菌，也可以確診菌陰肺結(jié)核。確診菌陰肺結(jié)核，我覺得這不等于確診肺結(jié)核。 ■ 菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何1項(xiàng)可確診。
新版診斷標(biāo)準(zhǔn)如何確診肺結(jié)核？
■ 涂片查抗酸桿菌 滿足以下任何一條，即可確診：
■ 痰培養(yǎng) 影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時(shí)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，即可確診。
很奇怪，痰查抗酸桿菌陽性2次，不需要影像學(xué)，可確診肺結(jié)核，但是痰培養(yǎng)陽性，且需要影像學(xué)依據(jù)才能確診。
■ 分子生物學(xué)檢查 影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時(shí)結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽性，即可確診。
太厲害了，容易假陽性的分子生物學(xué)檢查，居然可以確診肺結(jié)核，其地位堪比結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。
■ 病理 影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時(shí)病理檢查支持肺結(jié)核，即可確診。
很多病的確診依靠病理，但是病理卻不是結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)新版標(biāo)準(zhǔn)提高了病理的地位，臨床醫(yī)生也希望提高病理的地位，希望打官司有用，畢竟培養(yǎng)到結(jié)核菌不容易。
■氣管、支氣管結(jié)核 氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管病變，同時(shí)滿足以下任何一條，即可確診：
■結(jié)核性胸膜炎 影像學(xué)提示胸腔積液（干性胸膜炎可無異常），同時(shí)滿足以下任何一條，即可確診：
■胸部影像學(xué)檢查提示結(jié)核，同時(shí)滿足以下任何一條，即可臨床診斷：
個(gè)人覺得，結(jié)核分枝桿菌抗體陽性特異性很差，幾乎沒有臨床價(jià)值。
■支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管結(jié)核相關(guān)病變，可診斷為氣管、支氣管結(jié)核。
■對(duì)于結(jié)核性胸膜炎：
γ-干擾素釋放試驗(yàn)的分量，居然和PPD、結(jié)核抗體一樣！
■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色檢查）
以前，很多書這樣描述抗酸染色檢查：
我發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，請(qǐng)問，3~8條/300視野，算什么？什么都不算，自己看著辦！
鑒于這個(gè)Bug，新版標(biāo)準(zhǔn)做了修改，并且取消弱陽性，要么陰、要么陽，要么男、要么女。
陽性，和陽性（1＋），是有區(qū)別的！我們不一樣，不一樣！
熒光染色鏡檢很多醫(yī)院沒有開展，我在結(jié)核病醫(yī)院見過，個(gè)人感覺敏感性更好。
■熒光染色鏡檢結(jié)果分級(jí)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：
報(bào)告2＋至少觀察50個(gè)視野，3+及以上的陽性結(jié)果至少觀察20個(gè)視野。
■PPD陽性判斷方法
第八版內(nèi)科學(xué)未提PPD陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，第七版這樣描述： 試驗(yàn)后48～72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果。硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，≥20mm或雖<>
新版的標(biāo)準(zhǔn)也變了： 72 h（48 h～96 h）檢查反應(yīng)。陽性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽性。硬結(jié)平均直徑≥5 mm，＜10 mm為一般陽性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm，＜15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。
我們大多數(shù)人都接種過卡介苗，以PPD反應(yīng)≥10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)。 既然沒有金標(biāo)準(zhǔn)，目前只能這樣了！ 這里的結(jié)核感染，包括既往感染。
|
|
|
