美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會致力于推動結(jié)腸直腸肛門疾病和功能障礙的研究、預(yù)防和治療，向患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療。臨床實踐指南委員會由學(xué)會富有經(jīng)驗的結(jié)直腸外科專家組成，成立該委員會旨在引領(lǐng)國際為治療結(jié)直腸肛門相關(guān)疾病提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，根據(jù)可獲得的最佳證據(jù)制定臨床實踐指南。指南的內(nèi)容具有包容性，而不是規(guī)定性的。 指南的目的是為臨床決策提供有幫助的信息，而不是規(guī)定具體的治療方法。指南旨在幫助所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、衛(wèi)生工作者和希望了解指南中所包含的相關(guān)疾病治療的患者。應(yīng)認識到這些指南沒有囊括所有的治療方法，也并不排除可獲得相同療效的其他治療方法。醫(yī)生必須根據(jù)每個患者的具體情況最終決定采用適合患者的具體治療方法。 一、問題說明 便秘是一種良性疾病，會嚴重影響生活質(zhì)量。在調(diào)查的人群中，便秘的患病率預(yù)計高達30%，尤其女性、非白種人、>65歲和社會經(jīng)濟地位較低者患病率較高。便秘的特征是結(jié)腸蠕動與排便過程出現(xiàn)功能障礙。功能性便秘的羅馬Ⅲ標準認為，在≥25 %的患者中出現(xiàn)至少下列兩種癥狀：排便費力、塊狀便或硬便、排便不盡感、肛門直腸梗阻或堵塞感、需要手助排便、每周無輔助排便少于3次。這些標準包括3種常見的便秘亞型：結(jié)腸無力或慢傳輸型便秘、正常傳輸型便秘和盆底或排便功能障礙。 但實際上，很多患者具有一種便秘亞型以上的癥狀和便秘為主的腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）。便秘的病因是多因素的，包括外在的因素，如飲食、藥物、代謝或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理社會問題、以及上述內(nèi)源性因素。便秘癥狀的性質(zhì)和嚴重程度各有不同，需針對患者進行個體化的評價和治療。便秘常由初診醫(yī)生和消化科醫(yī)生進行治療，結(jié)直腸外科醫(yī)生則通常處理較復(fù)雜的病例。常需多學(xué)科的合作以達到最佳的治療效果。 二、方法學(xué) 該指南是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會2007發(fā)表的便秘治療指南的更新版，有序檢索了2015年6月以前的MEDLINE、PubMed和Cochrane系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)庫的文獻。關(guān)鍵詞組合包括便秘、排便梗阻、慢傳輸、手術(shù)、直腸前突、直腸內(nèi)套疊、盆底協(xié)調(diào)障礙、失弛緩、反常的恥骨直腸肌收縮、巨結(jié)腸、巨直腸以及相關(guān)文章。 同時還直接檢索了主要文章包含的參考文獻。主要作者回顧了所有的英文文獻、成人便秘的研究、系統(tǒng)回顧與薈萃分析。由主要作者提出推薦內(nèi)容并經(jīng)臨床指南委員會全體審議。使用推薦等級標準、評估、發(fā)展與評價系統(tǒng)（表1）形成最后的推薦等級，并獲得臨床指南委員會全體批準。 三、便秘的評價 1.便秘患者應(yīng)作指向性的病史和體格檢查： 推薦等級：基于低或很低質(zhì)量證據(jù)，1C 雖然便秘是良性疾病，但徹底的病史與體格檢查能幫助明確便秘的病因是不是危及生命的嚴重疾病。對于主訴有直腸出血、排便直徑改變、血便、體質(zhì)量下降、貧血或有結(jié)直腸癌家族史的患者應(yīng)進行評估，排除結(jié)直腸惡性腫瘤引起的排便梗阻。 此外，仔細詢問病史可發(fā)現(xiàn)一些行為的改變，例如飲食、脫水或行動障礙以及服用可能會導(dǎo)致便秘的藥物。常見引起便秘的藥物包括阿片類藥物、抗抑郁藥、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑和鈣補充劑，可能需要停藥或調(diào)整用藥?；颊呖赡苓€患有相關(guān)或未診斷的精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾病，需對這些疾病進行治療以緩解便秘癥狀。 最后，癥狀的仔細評估有助于區(qū)分便秘亞型。排便次數(shù)少和糞便硬的病例患結(jié)腸無力的可能性較大，而有排便不盡感和排便費力的病例患盆底功能障礙的可能性大。出現(xiàn)腹痛癥狀可提示IBS。但僅有病史不足以明確診斷，因為許多患者具有1種便秘亞型以上的癥狀。 體格檢查應(yīng)包括腹部和肛門直腸。腹部一般無觸痛，但會有明顯的腹脹或觸診不適。外部的肛腸檢查包括評價肛門松弛和閉合、排便污褲或肛門表皮脫落、痔、直腸全層或黏膜脫垂以及肛裂。直腸指檢可顯示與便秘相關(guān)的肛門括約肌高張力、增加收縮壓較差、恥骨直腸肌反常收縮、直腸前突、肛門直腸腫塊、狹窄或糞便嵌塞。 特別是應(yīng)進行蹲位用力努掙模仿排便動作，可以診斷直腸前突、脫垂、盆底下降或恥骨直腸肌功能障礙。肛門鏡或硬質(zhì)直腸鏡檢查可有助于診斷內(nèi)痔、直腸炎或腫塊，盡管不是必須的。女性患者還應(yīng)評價陰道內(nèi)是否有直腸前突和膀胱膨出。 2.評估便秘性質(zhì)、嚴重程度和對生活質(zhì)量影響的有效方法可用作便秘醫(yī)學(xué)評價的一部分： 推薦等級：根據(jù)低質(zhì)量或很低質(zhì)量證據(jù)弱推薦，2C 評估便秘的嚴重程度及其對生活質(zhì)量影響的客觀指標可幫助醫(yī)護人員決定療程或是否需要作更多的診斷性檢查。盡管羅馬標準可用于確診便秘及其亞型，但無法評估便秘的嚴重程度。已研究出多種專門用于評估便秘的方法，具有各種心理測試特性。這些指標包括便秘評估量表、便秘評分系統(tǒng)、患者便秘癥狀調(diào)查問卷評估、Knowles-eccersley-scott癥狀評分、Garrigues調(diào)查問卷、中國便秘調(diào)查問卷和便秘嚴重度評價量表。 其他方法評估所有腸道功能，并結(jié)合肛門失禁評分或?qū)ｉT評價便秘的某一亞型，如排便梗阻。所有這些評估方法的目的就是要研究出用于對疾病基線癥狀的嚴重程度進行分類的簡易方法，并用于評價隨訪期間的治療效果。 3.便秘患者未出現(xiàn)警報癥狀、無篩查推薦或其他嚴重合并癥，無需作血常規(guī)檢查、放射學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查： 推薦等級：根據(jù)低質(zhì)量或很低質(zhì)量證據(jù)強烈推薦，1C 便秘的診斷性檢查應(yīng)考慮可能與便秘有關(guān)的其他疾病，例如結(jié)直腸癌或內(nèi)分泌疾病。血檢可明確貧血、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進或糖尿病，但并非專門用于評估便秘。根據(jù)患者、麻醉或手術(shù)特異性風險分層，一些患者需要作選擇性實驗室檢查。 同樣影像學(xué)檢查如CT檢查可顯示結(jié)腸擴張或糞便潴留，但不一定顯示解剖學(xué)異?；蚬Ｗ?，除非患者主訴這些疑似癥狀。如果患者符合普查指南或出現(xiàn)其他相關(guān)癥狀，例如便血、體質(zhì)量下降>10磅、貧血或血便，建議行結(jié)腸鏡等進一步檢查。 4.肛門直腸生理學(xué)與結(jié)腸傳輸檢查可有助于明確頑固性便秘患者潛在的病因： 推薦等級：根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)強烈推薦，1C 對于那些補充纖維素和應(yīng)用滲透性瀉藥等基礎(chǔ)治療無效且沒有發(fā)現(xiàn)其他病因的患者，需作進一步檢查。對于排便障礙性疾病最好作肛門直腸生理學(xué)檢查進行評估，例如盆底功能障礙、盆底運動失調(diào)、失弛緩、排便梗阻或出口梗阻。包括用肛門直腸測壓測量靜息壓與收縮壓，直腸容量感覺值的測量、直腸肛門抑制反射和球囊逼出試驗。 應(yīng)用肌電圖（electromyogram，EMG）評估恥骨直腸肌松弛。典型的表現(xiàn)包括內(nèi)括約肌高張力、收縮壓增量較差、直腸感覺遲鈍、恥骨直腸肌反常收縮或反常松弛、球囊逼出試驗缺失。但并非需要所有這些異常表現(xiàn)來診斷盆底功能障礙，任何單項檢查也無法確診。 有證據(jù)表明，球囊逼出試驗結(jié)果不一定能診斷排便梗阻。先天性巨結(jié)腸患者直腸肛門抑制反射表現(xiàn)特異性缺失。如果這些表現(xiàn)正常，則應(yīng)用不透射線標志物、閃爍掃描法或無線移動膠囊進行結(jié)腸傳輸試驗。不透射線標志物是最常用的，方便易行且價格低廉。 5.排糞造影、MRI排糞造影或經(jīng)會陰超聲排糞造影可有助于確定與排糞梗阻有關(guān)的解剖學(xué)異常： 推薦等級：根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)強烈推薦，1C 如果肛門直腸生理學(xué)檢查無法診斷排便功能障礙，則可應(yīng)用排糞造影等其他影像學(xué)檢查來確定與便秘有關(guān)的解剖學(xué)異常，如直腸前突、腸疝、直腸內(nèi)套疊或脫垂。 最近一項630例慢性便秘患者的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90.9%患者存在排糞造影異常。排糞造影或動態(tài)膀胱陰道直腸三重造影需要使用專門的熒光檢查設(shè)備，使患者暴露于電離輻射，并感到不適和尷尬。但該檢查能清晰地看到后盆解剖學(xué)缺陷和盆底功能狀況。MRI排糞造影可消除輻射暴露，還可顯示可能有異常的前盆器官（膀胱及陰道）。MRI的主要缺點在于費用高，患者需要采取仰臥位，無法模擬正常的排便姿勢。 據(jù)報道，經(jīng)會陰超聲、經(jīng)會陰超聲排糞造影和3D肛門直腸/陰道超聲檢查均可評估盆底功能，且對盆底異常具有高度特異性和敏感性，但由于技術(shù)尚未普及和操作者缺乏經(jīng)驗，限制了這些技術(shù)的使用。 四、便秘的非手術(shù)治療 1.癥狀性便秘的初始治療為調(diào)節(jié)飲食，包括補充纖維素與液體： 推薦等級：根據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)強烈推薦，1B 調(diào)節(jié)飲食，增加水和纖維素攝入是很重要的治療便秘的一線方法。在進行盆底功能與結(jié)腸動力功能檢查前先調(diào)節(jié)飲食。通過增加富含纖維素食物的攝入補充膳食纖維，該溫和的策略可以替代瀉藥和灌腸。59% ~ 80%慢性特發(fā)性老年便秘患者補充膳食纖維后可停用瀉藥，同時能增加體質(zhì)量和改善身體狀況。 對于慢性特發(fā)性便秘患者，即使是盆底出口梗阻性便秘，適當增加膳食纖維攝入可增加排便頻次和糞便團塊，是安全方便的可替代瀉藥的方法。但80%的結(jié)腸慢傳輸患者和63%的具有排便障礙和出口梗阻患者增加膳食纖維攝入無效，而85%沒有明顯異常的便秘患者在增加膳食纖維攝入后癥狀會改善或消失。 一項系統(tǒng)回顧了納入了2011年后的6項隨機對照試驗，這6項RCT研究比較了成人慢性特發(fā)性便秘患者纖維素攝入組與安慰劑組或無治療組的療效，分析可溶性和不可溶性纖維素補充劑治療慢性特發(fā)性便秘的療效。但未進行正式的薈萃分析，主要是因為不同研究之間的方法學(xué)差異。 與安慰劑相比，補充可溶性纖維可改善總體癥狀（86.5%比47.4%）、排便費力（55.6%比28.6%）、排便疼痛、糞便質(zhì)地與每周排便的平均次數(shù)（治療后為每周排便3.8次，基線癥狀為每周2.9次），還可縮短排便間隔天數(shù)。 2.滲透性瀉藥，如聚乙二醇和乳果糖，可用于治療慢性便秘： 推薦等級：根據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)強烈推薦，1B 乳果糖和聚乙二醇是常用的滲透性瀉藥，治療慢性便秘是安全有效的。一項最近的Cochrane系統(tǒng)回顧評價了乳果糖或聚乙二醇治療慢性便秘和糞便嵌塞的療效。該薈萃分析納入了10項隨機對照試驗，比較了乳果糖和聚乙二醇治療慢性便秘的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)表明聚乙二醇在每周排便次數(shù)、糞便形狀、腹痛緩解及其他藥物的需求方面要優(yōu)于乳果糖。作者認為應(yīng)優(yōu)先使用聚乙二醇治療慢性便秘。 3.刺激性瀉藥的應(yīng)用，如比沙可啶，在短期內(nèi)作為二線藥物治療慢性便秘是合理的： 推薦等級：根據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)強烈推薦，1B 只有少數(shù)嚴格進行的研究評估刺激性瀉藥治療便秘的療效。英國一項多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究觀察了按照羅馬Ⅲ標準診斷的慢性便秘患者口服比沙可啶片治療4周的療效與安全性。將患者按2∶1的比例隨機分入10 mg比沙可啶組（247例）或安慰劑組（121例），每天服藥一次，共治療4周。患者每天使用電子日記記錄有關(guān)便秘的信息。 治療期間，比沙可啶組每周完全自發(fā)排便次數(shù)自1.1 ± 0.1次增至5.2 ± 0.3次，安慰劑組自1.1 ± 0.1次增加到1.9 ± 0.3次。與基線資料相比，比沙可啶治療組患者便秘生活質(zhì)量評分以及所有分級評分較安慰劑組有明顯改善并有顯著差異。 作者認為，口服比沙可啶治療慢性便秘是有效的、可耐受的。但應(yīng)用刺激性瀉藥的長期療效未作評估，還缺少其他常用藥物治療慢性便秘的數(shù)據(jù)，包括鎂奶、番瀉葉和其它糞便軟化劑。 4.當飲食調(diào)節(jié)和應(yīng)用滲透性瀉劑和刺激性瀉劑均無效時，可考慮應(yīng)用便秘新藥，如蘆比前列酮和利那洛肽： 推薦分級：基于中等質(zhì)量證據(jù)弱推薦，2B 蘆比前列酮（Amitiza）是腸道2型氯離子通道激動劑，可增加腸道液體分泌，改善小腸傳輸與糞便通過。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準蘆比前列酮用于治療成人慢性便秘、成人慢性非癌性疼痛使用阿片類藥物引起的便秘、以及18歲以上女性便秘型腸易激綜合征。 利那洛肽（Linzess），一種強效鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，是一種治療性多肽，在美國已獲準用于治療便秘型腸易激綜合征和慢性特發(fā)性便秘。臨床前期研究顯示，利那洛肽可降低內(nèi)臟的高敏感性，Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗也顯示，利那洛肽可改善便秘型腸易激綜合征的腹痛與便秘癥狀。 新藥物如elobixibat（一種回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運抑制劑，可促進自發(fā)排便和自發(fā)排便次數(shù)，用于治療慢性便秘和便秘型IBS）、普蘆卡必利（一種高選擇性的5-HT4受體激動劑，可縮短正常人和便秘患者的結(jié)腸運輸時間）和plecanatide（另一種強效鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，促進腸道分泌和腸道蠕動），目前正處于研究中。雖然歐洲的研究顯示這些藥物具有一定的療效，但治療便秘的最終效果還有待長期的結(jié)果和隨訪，有待美國食品藥品監(jiān)督管理局的正式批準。 5.生物反饋是癥狀性盆底功能失調(diào)的一線治療方法： 推薦等級：根據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)強烈推薦，1B 生物反饋治療可幫助便秘與排便失調(diào)的患者排便。一項前瞻性隨機研究納入了77例慢性便秘與排便失調(diào)患者（69例女性），比較了給予生物反饋治療（測壓協(xié)助肛門松弛、肌肉協(xié)調(diào)與模擬排便生物反饋訓(xùn)練）與假生物反饋治療或標準治療（飲食、鍛煉與瀉藥）的療效。 觀察基線資料與治療3個月后的結(jié)果，根據(jù)肛門直腸測壓、球囊逼出試驗和結(jié)腸運輸試驗評估生理變化，并用視覺模擬評分和前瞻性糞便日記記錄癥狀變化與糞便特征。生物反饋治療組患者盆底肌協(xié)調(diào)障礙更有可能得到恢復(fù)、改善排便指數(shù)、縮短球囊逼出時間。生物反饋組或標準治療組可改善結(jié)腸傳輸時間，但假生物反饋治療組無效。生物反饋治療可增加完全自發(fā)性排便次數(shù)，減少手輔排便，并提高總的排便滿意度。 該研究顯示生物反饋治療可改善便秘癥狀和盆底肌失調(diào)患者的排便功能。如果治療前存在高便秘癥狀評分、高直腸感覺閾值和結(jié)腸運輸時間延遲，則盆底肌失調(diào)的便秘患者生物反饋治療效果差。有無腸易激綜合征并不會影響生物反饋治療便秘的成功率。 五、便秘的手術(shù)治療 1.難治性結(jié)腸慢運輸型便秘患者可從經(jīng)腹全結(jié)腸切除與回腸直腸吻合術(shù)中獲益： 推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1C 相對于節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)治療慢運輸型便秘的失敗率高達100%，與盆底出口梗阻或功能性問題無關(guān)的難治性結(jié)腸慢運輸型便秘患者行經(jīng)腹全結(jié)腸切除和回腸直腸吻合術(shù)（TAC-IRA）后，臨床改善率50%~100%。TAC-IRA術(shù)后的并發(fā)癥包括吻合口瘺（1%~11%）、腸梗阻（8% ~ 33%）和延遲的術(shù)后腸梗阻（24%）。腹腔鏡TAC-IRA也獲得了較好療效。 盡管TAC-IRA可改善慢傳輸型便秘，但患者可能出現(xiàn)腹瀉、腹痛、大便失禁和復(fù)發(fā)性便秘。17例慢傳輸型便秘患者行TAC-IRA手術(shù)后的長期隨訪結(jié)果顯示，癥狀包括腹痛（41%）、腹脹（65%）、需輔助排便（29%），氣體或液體失禁（47%）、生活質(zhì)量評分（醫(yī)學(xué)結(jié)果研究簡表36）低于普通人群。 另一項75例的長期隨訪結(jié)果也觀察到類似表現(xiàn)，46%的患者有腹瀉，與腹痛、腹瀉與肛門失禁有關(guān)的胃腸道生活質(zhì)量評分較低。盡管如此，仍有90%以上的患者愿意再次行TAC-IRA手術(shù)治療便秘。 還有幾種替代性手術(shù)可治療慢傳輸型便秘，如開腹或腹腔鏡次全結(jié)腸切除盲腸直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和逆蠕動盲直腸吻合術(shù)。這些手術(shù)的療效與TAC-IRA手術(shù)相比尚不清楚。次全結(jié)腸切除盲直腸吻合術(shù)更著重排便梗阻的治療，由于保留了回盲瓣，可以減少腹瀉。 多組資料顯示，行開腹或腹腔鏡盲腸直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（金陵手術(shù)）的成功率高。一項117例行該手術(shù)的回顧性研顯示術(shù)后1個月Cleveland Clinic Florida便秘評分顯著降低，并可維持到術(shù)后48個月，同時術(shù)后胃腸道生活質(zhì)量評分也顯著改善，患者的滿意度顯著提高。 同樣，行開放式或腹腔鏡次全結(jié)腸切除和逆蠕動盲直腸吻合術(shù)具有較好的短期療效，術(shù)后功能恢復(fù)較好，平均每天的排便次數(shù)為4.8±7.5次，有較好的滿意度，78%患者稱會再次接受該手術(shù)。逆蠕動盲直腸吻合術(shù)后的生活質(zhì)量與TAC-IRA手術(shù)相當。 一項回顧性研究對次全結(jié)腸切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)的手術(shù)方式（腹腔鏡比開腹）作了比較，雖然功能恢復(fù)的結(jié)果相當，但腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少。次全結(jié)腸切除盲直腸吻合術(shù)與回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)回顧性比較研究顯示，行盲直腸吻合術(shù)后便秘持續(xù)存在更常見，患者的滿意度也較低（75%比93%）。雖然沒有長期的結(jié)果，有少數(shù)研究報道了盲腸直腸吻合術(shù)或回腸直腸吻合術(shù)等各種結(jié)腸旁路手術(shù)治療慢運輸型便秘。 2.難治性慢運輸型便秘伴盆底出口梗阻或功能障礙患者在行TAC-IRA手術(shù)前常需要治療盆底功能障礙，要根據(jù)患癥狀實施個體化治療： 推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C 全面的便秘檢查包括排糞造影、結(jié)腸運輸試驗與肛門直腸生理學(xué)檢查，可幫助鑒別腸易激綜合征和正常傳輸型便秘，而這些患者不可能從手術(shù)獲益，同時對慢運輸型便秘、出口梗阻、功能障礙和（或）其它盆底疾病作出鑒別診斷。慢運輸型便秘患者應(yīng)評估是否合并有出口梗阻或功能障礙，其他治療對這些患者有益。 一般來說，慢運輸型便秘與盆底協(xié)調(diào)障礙患者應(yīng)在行次全結(jié)腸切除術(shù)前作生物反饋治療，因為這類患者行TAC-IRA手術(shù)治療后的便秘復(fù)發(fā)率較高，患者滿意度較低。如果排糞造影顯示，慢運輸型便秘伴有直腸內(nèi)套疊或不能排空的直腸前突或腸疝，應(yīng)推薦患者先行修復(fù)出口梗阻，然后再行或同時作TAC-IRA手術(shù)。 3.對于直腸前突引起的出口梗阻癥狀明顯的患者，在治療引起排便梗阻的其它合并功能性病因后，可考慮手術(shù)修復(fù)： 推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強烈推薦，1B 有出口梗阻癥狀的患者（如壓迫陰道或直腸手助排便、直腸壺腹排空困難和排糞造影顯示直腸前突內(nèi)造影劑滯留）應(yīng)用經(jīng)陰道修補、經(jīng)肛修補、或經(jīng)會陰修補治療直腸前突并獲得了好的效果。另一個手術(shù)指征就是直腸前突病人有癥狀，前突大小>4 cm。 應(yīng)用合成材料或生物補片修補直腸前突，尤其是經(jīng)陰道或經(jīng)會陰修補，有使用補片后出現(xiàn)侵腐性的報道。應(yīng)用皮膚同種移植物和豬膠原基質(zhì)修補直腸前突也取得了類似的效果?，F(xiàn)在還不清楚追加補片或生物材料是否顯著改善復(fù)發(fā)率和術(shù)后功能，尤其是經(jīng)陰道修補，盡管經(jīng)會陰修補有一定的療效。 經(jīng)陰道修補直腸前突相對暴露好，容易暴露盆內(nèi)筋膜和提肛肌，維護直腸壁的完整性，從而減少感染和瘺的并發(fā)癥。最近有研究報道，利用解剖學(xué)缺損修復(fù)的方法作經(jīng)陰道的直腸前突修補，橫向縫合直腸陰道缺損，短期結(jié)果顯示，80%以上的患者便秘癥狀得到改善，手輔排便或手托會陰排便減少，并且復(fù)發(fā)率低。 Sand等對應(yīng)用傳統(tǒng)非解剖學(xué)修補（183例）和解剖學(xué)缺損部位修補（124例）兩種方法作經(jīng)陰道直腸前突修補進行了回顧性研究，術(shù)后隨訪≥1年，發(fā)現(xiàn)缺損部位修補后的解剖學(xué)復(fù)發(fā)率要高于傳統(tǒng)方法，但兩種方法修補后的性交痛或腸道癥狀沒有差異。 一項納入100多例患者的隨機研究對傳統(tǒng)的非解剖學(xué)經(jīng)陰道修補與缺損部位經(jīng)陰道修補（結(jié)合或不結(jié)合補片增強），經(jīng)1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，3組間在解剖學(xué)治愈率、功能失敗（總體的15%）、性功能改善和性交痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 Sand等報道132例女性患者作標準的經(jīng)陰道直腸前突修補或用Polyglactin 910補片（一種強生薇喬可吸收補片）作加強修補，隨訪1年發(fā)現(xiàn)兩組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。最近Sung等進行一項隨機對照研究，將137例經(jīng)陰道直腸前突修補患者隨機分入豬黏膜下層補片組或不用補片組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年的解剖學(xué)失敗、陰道膨出或便秘癥狀沒有差異。 從理論上講，經(jīng)肛直腸前突修補與經(jīng)陰道修補相比，具有性功能障礙與排便功能障礙更少的優(yōu)點，還能同時解決<80%患者的其他肛腸疾病。對于同時患有直腸前突和大便失禁的患者，經(jīng)直腸解剖修補是相對禁忌證，因為橫向縫合直腸前突、前方括約肌折疊會使肛管縮短和內(nèi)括約肌功能減退。雖然評價標準和病例選擇不同，但應(yīng)用解剖學(xué)缺損修補方法與非解剖學(xué)經(jīng)肛修補的效果類似，直腸排空改善、手助排便或手托會陰排便減少、>50%的患者便秘得到改善。 經(jīng)會陰修補作經(jīng)球海綿體肌與會陰橫肌的橫向切口，然后沿肛門外括約肌與陰道黏膜界面分離至Douglas窩，并沿分離的長度置入補片，行提肛肌折疊，并閉合陰道黏膜。這種方法尤其適用于有癥狀的直腸前突伴有括約肌缺損引起的大便失禁患者，因為該方法可同時行括約肌成形術(shù)或提肛肌成形術(shù)。 Ayabaca等觀察到74%的患者（25/34）大便失禁得到改善，中位隨訪期48個月。至少有1個病例系列報道的應(yīng)用人工合成補片行經(jīng)會陰修補，手助排便或手托會陰排便減少，排糞造影顯示改善。 一些前瞻性研究評估了不同方法的療效。經(jīng)直腸與經(jīng)陰道修補直腸前突比較，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率相同。所有病例中，54%的患者出現(xiàn)術(shù)后便秘，34%出現(xiàn)排氣、液體和大便失禁，22%出現(xiàn)性功能障礙。 最近一項小規(guī)模前瞻性研究對30例患者作經(jīng)陰道修補與經(jīng)直腸修補進行了比較，研究顯示，手術(shù)后12個月出口梗阻癥狀均得到改善（93%比73%），兩組病例均沒有發(fā)生性交痛，經(jīng)陰道修補組的復(fù)發(fā)率更低（7%比40%）。 4.由于并發(fā)癥發(fā)生率較高，一般不推薦經(jīng)肛吻合器修補治療直腸前突與直腸內(nèi)套疊： 推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B 有多種經(jīng)肛吻合器技術(shù)修補直腸前突和直腸內(nèi)套疊。早期研究顯示，這些方法能改善排空功能，但只有少量研究對經(jīng)肛吻合器直腸前突修補與其他傳統(tǒng)方法進行了比較，并且長期療效不一致。有的病例系列報道還報告了術(shù)后并發(fā)癥，包括疼痛、急便感、肛門失禁、便秘、直腸憩室、腹膜后氣腫和出血以及直腸陰道瘺。經(jīng)肛吻合器修補術(shù)后常出現(xiàn)直腸痛，至少部分病例與殘留吻合釘產(chǎn)生的炎性反應(yīng)有關(guān)。 經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)（STARR）的滿意度比較高，可達64%~86%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%，急便感和直腸敏感性11%~25%。一項前瞻性、多中心研究對90例STARR手術(shù)患者進行了1年隨訪，患者所有的便秘癥狀均得到改善，未加重大便失禁的癥狀。該研究未發(fā)生性交痛，17.8%的患者出現(xiàn)急便感，8.7%的患者出現(xiàn)排氣失禁。 一個系列研究報道了344例患者長期隨訪的結(jié)果（中位隨訪期81個月），其中81%的患者很滿意，所有患者經(jīng)長期隨訪均急便感消失。相反，多項中期研究（中位隨訪時間為39~42個月）顯示，隨著隨訪時間延長癥狀復(fù)發(fā)率上升，其中包括一項研究也顯示在術(shù)后18個月以后癥狀加重和生活質(zhì)量評分持續(xù)下降。 5.癥狀嚴重的排便梗阻患者在非手術(shù)治療失敗后可考慮直腸內(nèi)套疊手術(shù)修補： 推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C 直腸內(nèi)套疊（直腸內(nèi)脫垂）引起出口梗阻有多種治療方法，包括應(yīng)用不同技術(shù)的直腸固定術(shù)、Delorme手術(shù)和Ripstein手術(shù)。雖然手術(shù)修補可解決解剖學(xué)異常，如排糞造影顯示的直腸潰瘍或直腸內(nèi)脫垂內(nèi)套疊，但很多修補手術(shù)可能不會改善甚至還可能惡化患者術(shù)后的功能。而且，有近一半的患者未經(jīng)手術(shù)也能達到功能的改善。盡管只有少數(shù)的研究，也沒有對不同手術(shù)作直接的比較，故還缺少功能結(jié)果的數(shù)據(jù)。腹側(cè)直腸固定術(shù)的病例系列報道顯示出較好的療效。 腹側(cè)直腸固定術(shù)治療直腸內(nèi)套疊，便秘的改善率為80%~95%，新發(fā)便秘最少，復(fù)發(fā)率大約為5%。40例直腸內(nèi)套疊患者的病例系列報道應(yīng)用腹側(cè)補片直腸固定術(shù)，未行乙狀結(jié)腸切除術(shù)（平均隨訪期38個月），65%的患者自我評估為'治愈'，33%的患者為'改善'，同時伴有大便失禁癥狀的顯著改善。 6.對于選擇性并有強烈愿望的難治性慢性便秘患者，行闌尾造口術(shù)或盲腸造口術(shù)進行結(jié)腸順行灌洗是有效的便秘治療策略，但并不是常用替代性策略： 推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C 盡管順行結(jié)腸灌洗最常用于兒童便秘與大便失禁的治療，也可用于治療成人神經(jīng)源性便秘（脊柱裂和脊髓病變）和慢運輸型便秘或排便梗阻。為實施順行灌洗治療，最常用闌尾作為結(jié)腸灌洗通道，盡管也可行盲腸插管造口。順行結(jié)腸灌腸的主要缺點是手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高，23%~100%的病例發(fā)生通道狹窄。大多數(shù)狹窄可以修復(fù)，盡管部分狹窄需要去除通道。有證據(jù)推薦留置導(dǎo)管可降低狹窄的發(fā)生率。 45例便秘患者的病例系列研究報告顯示，在灌洗通道中留置導(dǎo)管可以避免需要手術(shù)修復(fù)的狹窄。雖然1/3的患者順行灌洗失敗，但有65%的持續(xù)灌洗的患者達到了滿意的的效果。只能說是技術(shù)的成功，還缺少便秘改善的客觀數(shù)據(jù)。Lees等報告37例患者，中位隨訪36個月，有47%患者術(shù)后灌洗通道功能正常，88%的患者至少需要作一次修復(fù)。 在大多數(shù)病例系列報道中，約50%的患者在最近的隨訪中仍使用灌洗通道。除技術(shù)問題以外，患者的依從性也起了關(guān)鍵作用，多數(shù)系列研究報道，大量通道功能良好的患者選擇不再繼續(xù)順行灌洗。Hirst等報告了最好的功能結(jié)果，65%的患者排便感到主觀改善。雖然該研究代表了一組最佳病例，但卻有25%的患者失訪。有限的證據(jù)認為，一些有強烈愿望的便秘患者可選擇該方法，尤其對治療神經(jīng)源性便秘患者的成功率最高。 7.如果保守治療失敗，骶神經(jīng)刺激是治療慢性便秘的有效方法，并成功用于周圍神經(jīng)的檢查和評價；但美國食品與藥品管理局目前還未批準用于慢性便秘的治療： 推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B 在美國以外的國家，骶神經(jīng)刺激（SNM）已用于慢性便秘的治療，包括慢運輸型或出口梗阻型便秘。周圍神經(jīng)試驗性刺激的成功率為42%~100%，而大宗的多中心病例系列研究報告系統(tǒng)完全植入率為73%。 兩項雙盲交叉研究表明，骶神經(jīng)刺激設(shè)備開啟后能成功排便的患者比例和Wexner便秘評分與設(shè)備關(guān)閉相比有顯著改善。兩項大規(guī)模的前瞻性研究也顯示最長隨訪期的Cleveland Clinic便秘評分得到改善，從18降至10。 Kamm等的研究也顯示經(jīng)骶神經(jīng)刺激治療后，腸道功能的可視模擬評分從基線8分提高至66分（0代表功能最差，100代表功能最好）。上述研究均包括慢運輸型便秘和出口功能障礙型便秘。盡管兩組患者均可從治療臨床獲益，但研究并未分別報告兩組的有效率。 Ratto等的一項研究報告，平均隨訪51個月，47%的植入患者能維持Cleveland Clinic便秘評分≥50%的改善，但排便梗阻型便秘改善更好。Graf等的另一項研究顯示，僅有11%患者便秘改善維持24個月。 最近進行的一項雙盲、隨機、交叉研究評價了SNM治療慢運輸型便秘的療效。為期18個月的研究比較了SNM組與假治療組，治療成功定義為3周中有兩周以上（≥2周）、每周有2 d以上（> 2 d）有排便并有完全排空感。 研究共納入59例患者。接受SNM治療組與假治療組相比，成功率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在植入試驗性刺激期，僅有28%患者有陽性反應(yīng)，無論植入試驗性刺激是否成功，所有患者均納入研究 。 盡管現(xiàn)有證據(jù)認為SNM治療慢性便秘是有效的，但大多數(shù)已發(fā)表的研究未設(shè)置對照組，未與其它治療方法進行比較。這些研究對便秘還沒有統(tǒng)一的定義，也沒有統(tǒng)一的評價便秘改善的方法。還需要證據(jù)來確定試驗性刺激成功的標準、試驗性刺激失敗的患者是否應(yīng)植入永久性骶神經(jīng)刺激器；還應(yīng)確定用于評價永久性骶神經(jīng)刺激成功的標準，并說明與其它治療方法相比哪些患者可以從骶神經(jīng)刺激治療獲益。 8.一般不建議直腸完全切除術(shù)和回腸儲袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）： 建議分級：根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)，弱建議2C 關(guān)于直腸切除術(shù)與IPAA治療頑固性便秘的文獻較少。文獻報道，所有患者接受現(xiàn)有方案治療均失敗，考慮IPAA作為最后方案，如果失敗再行永久性造口術(shù)。大多數(shù)患者已接受過腹部結(jié)腸切除術(shù)與回腸直腸吻合術(shù)。雖然病例報道納入了慢傳輸型便秘患者與巨直腸患者，但排除了所有先天性巨結(jié)腸患者，這些患者的肛門測壓或全層直腸活檢顯示直腸肛門抑制反射正常。現(xiàn)有文獻一致報道患者接受手術(shù)后，每天排糞2~8次。 一項研究顯示，治療后的運動功能、社交功能和疼痛等Rand健康調(diào)查指數(shù)與術(shù)前基線指數(shù)相比實現(xiàn)了客觀改善。但這些患者出現(xiàn)了較多并發(fā)癥，0~50%的患者因便秘復(fù)發(fā)或持續(xù)性疼痛需要囊切除術(shù)?，F(xiàn)有文獻并未證明在臨床獲益不明的情況下，IPAA會產(chǎn)生并發(fā)癥風險?？紤]該方案前，應(yīng)先嘗試其他方案，并充分咨詢患者。 9.現(xiàn)有頑固性便秘治療方案治療失敗或無法治療的患者應(yīng)考慮排便改道與回腸造口術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)： 建議分級：根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)，強烈建議1C 其他現(xiàn)有治療方案失敗的患者可考慮永久性造口術(shù)作為最后方案。大多數(shù)文獻中使用的是回腸造口術(shù)。在研究中的24例患者中，96%患者接受回腸造口術(shù)可緩解便秘。應(yīng)綜合考慮成功緩解便秘與慢性并發(fā)癥風險，例如脫水、造口旁疝和造口回縮。但支持這種情況下使用分流結(jié)腸造口術(shù)的證據(jù)較少。Stabile等用分流乙狀結(jié)腸造口術(shù)治療了8例頑固性便秘伴慢性結(jié)腸或直腸擴張的患者。 其中100%（6/6）直腸乙狀結(jié)腸擴張患者接受結(jié)腸造口術(shù)后的癥狀改善，但1例患者最終無法耐受造口，2例整個結(jié)腸擴張的患者接受結(jié)腸造口術(shù)后無獲益。對于其他現(xiàn)有方案失敗的患者，可考慮永久性造口術(shù)作為替代方案。
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