倪良玉  江蘇省中醫(yī)院

附子始載于《神農(nóng)本經(jīng)》, 被歷代醫(yī)家視為補火要藥, 明《景岳全書·本草正·毒草部》 將附子與人參、熟地、大黃列為“藥中四維”。 古稱禮義廉恥為國之四維, 言為立國安邦之要, 而藥中四維,即治病保命要藥。

附子為毛莨科植物烏頭根的加工品, 辛甘熱, 歸心脾腎經(jīng), 大熱純陽, 具有逐沉寒痼冷, 補下焦陽虛, 救三陰厥逆, 有回陽救逆、立挽危亡之效。 虞摶云: “附子稟雄壯之質(zhì), 有斬關(guān)奪將之氣; 能引補氣藥行十二經(jīng), 以追復(fù)散失之元陽; 引行血藥入血分, 以滋養(yǎng)不足之真陰; 引發(fā)散藥開腠理, 以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒; 引溫藥達下焦, 以除在里之冷濕”, 足以表達附子的應(yīng)用范圍。

在中醫(yī)史上擅長使用附子的首推張仲景, 在《傷寒論》、《金匱要略》中用附子的方子達到 30多個。20 世紀(jì) 30 年代火神派醫(yī)家祝味菊因為擅用附子而稱譽上海灘, 人稱“祝附子”,章次公先生在《傷寒質(zhì)疑》文章的序中說祝味菊使用附子“心狠手辣”,且將附子廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒各科病癥。
    附子在男科方面的應(yīng)用比較少見, 筆者認為主要有以下幾個方面的原因: 第一, 男科為新的學(xué)科, 古代記載的相關(guān)醫(yī)案很少; 第二, 附子辛熱且有毒, 一般醫(yī)生不敢應(yīng)用; 第三, 由于受西醫(yī)炎癥概念的影響, 對男科主要疾病的前列腺炎、附睪炎等一般不敢用火熱之藥物。

筆者通過十幾年的臨床實踐認為, 只要臨床有附子使用之證, 即可大膽使用。 現(xiàn)舉 1 例如下:
   張某某, 男,26 歲, 未婚。 2007 年 2 月 26 日診?；颊哳净记傲邢傺?/span>, 在別處醫(yī)治 2 年罔效, 求診筆者。 自訴口干, 尿頻 ( 白天 10 余次, 夜尿超過 4次) , 會陰部不適, 有脹痛感,且易感冒, 大 便 正 常 ,EPS 檢查有膿細胞( +) 。 查體: 舌偏紅、苔薄, 脈細。 追問癥狀, 還伴有下腹部怕冷, 而每次洗澡后癥狀均能緩解。 翻看病歷, 前醫(yī)一般都從清熱利濕、化瘀解毒、理氣止痛著手。 筆者思其病機, 認為該患者雖然口干, 舌偏紅, 似乎有熱象, 但若深挖病機, 便可認識到本病的復(fù)雜性。 患者長期使用清熱解毒利濕的藥物,陰陽失衡, 寒氣內(nèi)生, 刻下還伴有下腹部怕冷, 尿頻,易感冒, 是為寒熱夾雜、上熱下寒之證。 故治以寒熱并用, 仿“瓜蔞瞿麥丸”合“內(nèi)托消肌散”加減, 遣以附子。 處方:
   附 子 6g, 黃 芪 15g, 天 花 粉 10g, 生 地 10g,白 芍30g, 生 甘 草 10g, 肉 桂 3g( 后 下 ) , 失 笑 散 15g, 山 藥30g, 茯苓 10g, 劉寄奴 15g, 瞿 麥 10g。 4 劑 , 常 法 煎服。服藥后, 患者癥狀即明顯緩解。 復(fù)以此方加減治療 20 劑后, 臨床癥狀基本消失。
    從此治療過程我們可以看出, 對男科疾病治療我們尤其要用全身與局部相結(jié)合的辨證思維方法,不一定要完全有全身怕冷、 舌淡等癥狀出現(xiàn)才能使用附子, 在此方中加用溫補元陽之附子后, 猶如釜底加薪, 寒濕得以蒸騰, 膀胱得以氣化, 故效果明顯。附子溫陽化氣行水, 既可治療尿頻又可治療尿少, 排尿困難,

再舉 1 例如下:

吳某某, 男, 83 歲。 2007 年 3月 2 日診?；颊哂星傲邢俜蚀蟛∈?/span>, 本次因感冒突發(fā)尿潴留, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診, 給予導(dǎo)尿、口服哈樂、靜脈抗感染等治療, 治療 20 余日后每次試拔尿管都無法自行小便。 由于年齡太大, 加之有原發(fā)性高血壓, 無手術(shù)指征, 準(zhǔn)備給予膀胱造瘺, 但家屬拒絕, 而來本院由家屬代為求治。 刻下: 患者精神疲軟, 平時小便欲解但是細而無力, 淋漓不盡, 大便干結(jié), 舌偏淡, 苔根白膩、中后黑, 脈象沉滑。 血壓 150/80mmHg, 血白細胞7.8×109/L, 中性 0.80。 中醫(yī)辨為脾腎虧損、寒濕蘊積之證。 治以溫清并用。 仿李東垣治下焦陽虛“天真丹”合“抵當(dāng)湯”之意, 遣以附子。 處方:附子10g, 制大黃 10g, 水蛭 10g, 黃芪 30g, 肉桂4g( 后下) , 沉香 4g, 烏藥 10g, 浙貝 10g, 黃柏 10g, 車前子 10g, 藿香 10g, 貓爪草 15g, 王不留行 10g。 7 劑。常法煎服。, 患者拔除尿管即能自行解小便,好, 黑膩苔已去多半。
    附子的溫陽功能還可用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石。 附子氣雄, 擅長補腎陽, 溫膀胱之氣,與石韋、海金沙、魚腦石等排石通淋之藥同用, 可有溫陽利氣、通淋排石之功。 腎陽旺盛, 氣化有權(quán), 生化有序, 則濕熱無以蘊結(jié), 結(jié)石無法形成。 若治療拘泥于清熱通淋, 不但結(jié)石難以排下, 且久服耗氣傷陽。 此應(yīng)施以附子, 以補代通, 陽氣充盈, 氣化則石頭容易排出。 在此類疾病的治療中, 附子宜小劑量, 為佐藥, 一般 5g 以下。
    早泄是男科性功能障礙的一種, 是十分難治的一種疾病, 病人還常常伴有陰莖勃起功能不足。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其具體病因不明確, 比較確定的是與精神因素及某些神經(jīng)、 器官的病變有一定的關(guān)系。筆者受《金匱要略》中用“桂枝加龍骨牡蠣湯”治療“失精”的啟發(fā), 認為早泄的病因可按照“虛性興奮”的觀點來理解。 著名中醫(yī)藥專家朱良春教授對頑固性失眠常溫補、養(yǎng)陰、鎮(zhèn)攝、酸收四法并用, 他認為這樣可以將興奮與抑制相結(jié)合, 調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的紊亂。 徐仲才在1978 的《新醫(yī)藥學(xué)雜志》中曾經(jīng)說過“附子能引火歸原, 制伏虛熱,但要配伍養(yǎng)陰清熱藥, 或加潛陽之品”。

筆者將此觀點成功應(yīng)用于早泄患者, 臨床常選用附子加龍骨、牡蠣、磁石、白芍、麥冬、黃柏、甘草進行配伍, 興奮加鎮(zhèn)靜, 具強壯之功, 能抑制虛性興奮,并有緩和作用, 而獲良效。
當(dāng)然附子有大毒, 一般要先煎, 方中可加甘草等解毒之品, 開始宜小劑量, 如果出現(xiàn)口麻、心慌、說話不爽利等現(xiàn)象需立即停藥。

倪良玉( 1969- ) , 男, 副主任醫(yī)師, 醫(yī)學(xué)博士,主要從事男科疾病的診治工作。