醫(yī)案

張某，女，29歲。

【辨治經(jīng)過】

初診

病發(fā)兩年余，雙手指關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加甚，近來發(fā)現(xiàn)指關(guān)節(jié)腫脹明顯，以食指、中指和無名指關(guān)節(jié)腫大較甚，略呈梭形，觸之疼甚，色暗紅，屈曲不利。經(jīng)查類風(fēng)濕因子陽性，確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

診脈弦滑而數(shù)。舌紅苔白略膩。此外受風(fēng)寒濕邪，留而不去，蘊(yùn)郁化熱，邪阻經(jīng)絡(luò)，津液不運(yùn)，變生痰濁，四末氣血不達(dá)之所，轉(zhuǎn)為痰濁巢穴，故為腫脹。

治以滌痰消腫方法。食忌肥甘，并防寒涼刺激。

大豆卷10克，秦艽10克，威靈仙10克，蘇子10克，萊菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角子6克，絲瓜絡(luò)10克，桑枝10克。7付。

二診

藥后疼痛有減，腫脹未見明顯消退。久病絡(luò)脈痹阻，非旬日不足以見功。脈仍沉滑，為痰郁之征，繼用滌痰通絡(luò)方法。

蘇子10克，萊菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，絲瓜絡(luò)10克，桑枝10克，海風(fēng)藤10克，絡(luò)石藤10克，天仙藤10克，片姜黃6克。7付。

三診

關(guān)節(jié)腫脹見消，疼痛大減，脈仍沉滑，舌白苔潤。前法進(jìn)退。

蘇子10克，萊菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，生苡仁30克，絲瓜絡(luò)10克，桑枝10克，海風(fēng)藤10克，絡(luò)石藤10克，天仙藤10克，焦三仙各10克，水紅花子10克。

四診

關(guān)節(jié)腫痛消之大半，脈象濡軟以滑，舌白苔潤，繼用前法以滌余痰。謹(jǐn)防冷水刺激為要。

蘇子10克，萊菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，生苡仁30克，絲瓜絡(luò)10克，桑枝10克，海風(fēng)藤10克，絡(luò)石藤10克，焦三仙各10克。7付。

【按】

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)腫大為特征，趙師辨其為痰滯經(jīng)絡(luò)，所用五子滌痰湯為其臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本方。今將趙師從痰論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)整理附后。

【附：趙紹琴從痰辨治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)】

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)痹證范疇。其發(fā)病多因素體虛弱，風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛侵襲，內(nèi)客經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，久留不去，痹阻氣血而成。吾師趙紹琴教授對本病有獨(dú)到見解。他認(rèn)為本病之初，關(guān)節(jié)尚未腫大，可按一般痹證辨治，若關(guān)節(jié)腫大疼痛一旦形成，則應(yīng)從痰論治。

凡關(guān)節(jié)腫大疼痛多屬有形之邪留滯其間，痰濁、水飲、瘀血皆其類也。類風(fēng)濕之關(guān)節(jié)腫大，或?yàn)樗笮文[大，如指關(guān)節(jié)病變；或?yàn)槌坛誓[凸起一塊，如腕踝關(guān)節(jié)病變，然其并無骨質(zhì)增生，但有關(guān)節(jié)腔水腫或軟組織增生。況其腫脹可反復(fù)發(fā)作，其為痰飲甚明。此皆因外邪久留，經(jīng)絡(luò)閉阻，致氣血津液停滯而為痰為飲。此等痰飲生于經(jīng)絡(luò)之中，留于關(guān)節(jié)之內(nèi)，徒以健脾燥濕化痰亦不能速去。當(dāng)治以滌痰通絡(luò)之法，選用性滑利、善走躥之品，組成開竅通關(guān)之猛劑，以滌除骨節(jié)間之留痰濁飲。

方名五子滌痰湯（自擬），即三子養(yǎng)親湯加冬瓜子、皂角子而成。方用蘇子10克，白芥子6克，萊菔子10克，冬瓜子10克，皂角子6克（或用皂角代皂角子亦可）。

若病在早期，表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，關(guān)節(jié)并無腫脹，或略顯微腫，其痛忽作忽止，倏忽往來者，皆是痰飲流注欲作窠穴之象，治宜祛風(fēng)勝濕通絡(luò)劑中加入三子養(yǎng)親湯，以祛除經(jīng)絡(luò)中流痰，方用大豆卷10克，秦艽10克，威靈仙10克，絲瓜絡(luò)10克，桑枝10克，蘇子10克，萊菔子10克，白芥子6克。

方中白芥子用量雖小，卻是重要的引經(jīng)藥，因其性通利透達(dá)，善祛皮里膜外之痰，走于經(jīng)絡(luò)之中，故為必用之藥。

若其病已成，四肢關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛較劇，觸之痛甚。此為痰飲留蓄于骨節(jié)間，已成窠穴之勢。舌苔白膩水滑，脈象沉細(xì)滑或濡滑皆是痰飲深伏之象。此時痰飲聚于骨節(jié)，聚成窠穴，難于速去，三子養(yǎng)親湯已力所不及，可用五子滌痰湯加味。

方用蘇子10克，萊菔子10克，白芥子6克，冬瓜子10克，皂角6克，海風(fēng)藤10克，絡(luò)石藤10克，天仙藤10克，絲瓜絡(luò)10克，桑枝10克。方中五子合用，善能滌除骨節(jié)間痰飲濕濁，合以三藤及桑枝、絲瓜絡(luò)，更能通利經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕，痰飲不致復(fù)留為患。方中皂角一味，至為重要，其味辛辣猛烈，走竄力強(qiáng)，善開竅通關(guān)滌痰除垢，與白芥子協(xié)力，領(lǐng)諸藥直達(dá)痰飲窠穴，而奏滌痰消腫之功。

若證見關(guān)節(jié)腫脹迅速增加，疼痛劇烈，手不可近，是痰飲之勢猖厥，非峻劑無以遏其勢，宜用上方合控涎丹，裝膠囊吞服2～3分，服后瀉下痰水樣便，即收腫消痛止之效。

若證屬陽氣衰微，寒痰凝滯，漫腫作痛，屈伸不利，六脈沉微，舌淡苔白水滑，面色?白，形寒畏冷，是陽衰不能溫化所致。宜上方合三淡湯，即淡干姜、淡附片、淡吳萸各6克，重者各用10克，以溫陽逐飲。

若腎陽不足，虛弱癥現(xiàn)，伴見腰膝酸軟，神疲乏力，頭暈耳鳴，舌淡胖大，苔白且潤，脈沉弱無力者，可于方中加入杜仲10克，川續(xù)斷10克，補(bǔ)骨脂10克，以補(bǔ)腎壯骨。

病至晚期，癥見關(guān)節(jié)腫大變形，周圍肌肉萎縮，屈伸不利，運(yùn)動受限。此屬痰瘀互結(jié)，治療較為棘手。治宜滌痰化瘀并舉。上方參入補(bǔ)陽還五湯意，加生黃芪30克，炒地龍10克，再酌用乳香、沒藥、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、茜草等化瘀之品。或?yàn)橥璺?，以圖緩效。

依趙師之經(jīng)驗(yàn)，從痰辨治類風(fēng)濕可獲良效，但臨床上尚需要求病人加強(qiáng)患部功能鍛煉和走路運(yùn)動，避免寒冷刺激，注意清淡飲食等。

|醫(yī)家簡介|

趙紹琴（1918-2001），北京市人，三代御醫(yī)之后。趙氏幼承家學(xué)，后又拜師于太醫(yī)院御醫(yī)韓一齋、瞿文樓和北京四大名醫(yī)之一汪逢春，盡得三家真?zhèn)鳌?/span>1934年，懸壺北京。1950年，參加衛(wèi)生部舉辦的中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校。1956年，到北京中醫(yī)學(xué)院任教。曾任北京中醫(yī)藥大學(xué)（原北京中醫(yī)學(xué)院）終身教授，北京中醫(yī)學(xué)院溫病教研室主任，，中國醫(yī)學(xué)基金會理事，第七、八屆全國政協(xié)委員等，享受國務(wù)院津貼等。著有《溫病縱橫》、《文魁脈學(xué)》、《趙紹琴臨證400法》、《趙紹琴臨床經(jīng)驗(yàn)集》、《趙紹琴內(nèi)科學(xué)》等。