參蘇飲(《和劑局方》)

扶正解表第二個方是參蘇飲。我們學(xué)習(xí)討論可以和敗毒散結(jié)合起來，對比來學(xué)。

主證病機分析

外感風(fēng)寒─惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛，

內(nèi)有痰濕─咳嗽痰白，胸脘滿悶。

(脾肺)氣虛─倦怠乏力，氣短懶言，苔白脈弱。

這是外感風(fēng)寒，不是外感風(fēng)寒濕邪，這是第一個和敗毒散主治不同，惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛，這是比較典型的外感風(fēng)寒表實證。第二個，它有氣虛，而且是比較明顯的氣虛，所以主治里邊以倦怠乏力，氣短懶言，脈弱來反應(yīng)它的基礎(chǔ)氣虛見證。類似于一個四君子湯證，包括像這種情況，這種氣虛，飲食減少了，這類也可以，或者有時候，有食少便溏，典型氣虛證可以有這方面基礎(chǔ)，這是有形的，而不是僅僅從他的體質(zhì)因素去推導(dǎo)的，這是參蘇飲在正虛方面，和敗毒散又一個差別。

然后從兩者的比例來看，內(nèi)外的病證比例來看，敗毒散以表證為主，氣虛和相應(yīng)的類證，比如咳嗽有痰這一類證，是相對比較次要的，那也就是比較輕的。參蘇飲呢，外感是因為風(fēng)寒，不是挾濕，但是外來風(fēng)寒明顯的，而內(nèi)在由于氣虛以后，脾不運濕，濕聚成痰，痰阻氣機，這方面還是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏于寒痰特點，白痰，痰阻氣機可以胸脘滿悶，有阻滯氣機的特點，那就是說，它的氣虛，以及由氣虛以后脾不運化產(chǎn)生的類證是具體的，不是從體質(zhì)因素上反映的，所以參蘇飲的主治，和敗毒散的主治，從主治歸納的病機上，有很明顯的差別。不管表證、里證，都有明顯差別，而且表證、里證比例上，參蘇飲里證也不是很輕的，就是很明顯的，表里同病當中，差不多，都很重要。就不像敗毒散，很多敗毒散加減方，它可以里證忽略不計，所以經(jīng)驗加減里去人參，這是運用側(cè)重不同的方面。因為這兩個方證當中，很多相似的，脈都是無力，或者弱，都有表證，感受風(fēng)寒可有惡寒發(fā)熱，頭痛，無汗，敗毒散也是無汗，也是惡寒發(fā)熱，但是它頭身酸楚疼痛挾濕，里證都可以有，比如一個咳嗽有痰，這個咳嗽痰白，相對參蘇飲，參蘇飲往往痰多一些，寒痰比較明顯。

但這個證候和小青龍湯，有沒有相像呢？都是外感風(fēng)寒，小青龍湯證的外感風(fēng)寒重一些，從用的藥看得出來，麻桂同用的，做為里證是寒飲，這是寒痰，寒飲量更多，它強調(diào)痰多清稀，這里寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滯氣機，在肺氣上逆的小青龍湯咳喘，同時發(fā)作，往往喘也很突出。參蘇飲咳嗽，咳嗽發(fā)作頻繁能不能喘？會有氣急，咳為主，咳為主。所以仔細分析這兩個方常用時候，有區(qū)別。臨床還是并不難區(qū)別的，以證候來講。

功用

益氣解表，理氣化痰。

從功用呢，它有明顯的氣虛表現(xiàn)，又有明顯風(fēng)寒表證，因此要益氣解表。扶正祛邪同時并舉，由于氣虛，脾不運化，產(chǎn)生痰濕，阻滯氣機，化痰理氣并舉，所以化痰理氣是兼顧的，力量都不小。對這個方來講，所以里證用藥也很多，而且很多藥是和敗毒散里用的相反，比它力量大就是了。

蘇葉

葛根

人參

半夏

陳皮

茯苓

前胡

桔梗

枳殼

木香

甘草

生姜

大棗

君

臣藥

佐1

佐2

佐、使

這方里的君藥是蘇葉，用蘇葉是考慮在發(fā)散藥當中它比較平和，它是辛溫的，發(fā)散風(fēng)寒，自身兼有理氣的作用，所以做為一個君藥。葛根人參這兩位是臣藥，這里要體會的是像柴胡、葛根這些藥，怎么用在發(fā)散藥當中，用它發(fā)表的話，都在什么證當中，在這里葛根使用，是考慮到解肌發(fā)表，它發(fā)表，比最淺表，皮毛往外發(fā)表來說要深一層，陽明主肌肉，所以說它解肌發(fā)表，蘇葉這些就發(fā)散風(fēng)寒，它是解肌發(fā)表。為什么這個時候要用重深一層的呢？因為有氣虛。凡是有一些氣虛特點，發(fā)散都要用既有散表的，又有相當于防止表邪開始深一層的情況，你可以解肌往外透，一個接力了。人參在這里上升到臣藥，它既有助正祛邪，同時也要糾正體內(nèi)的氣虛，所以這方里，人參、茯苓、甘草，類似于四君子湯，沒有用白朮。人參在這里益氣補虛，同時助正祛邪。當然你說參蘇飲里由于氣虛用點人參，有沒有防邪復(fù)入作用呢？它益氣補虛本身也會有，而且從敗毒散以后，人們比較重視防止重感，治療外感，針對這種情況，柯韶伯總結(jié)的，治外感他認為不難，不患無以驅(qū)之，而患無以御之。他說不怕沒有驅(qū)邪的，驅(qū)邪很好去，而最怕沒有防御的。不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來。也就是說，并不怕風(fēng)邪不去，最怕它又回來，又回來反這種留連。那表越來越虛，以后不好收拾。他說怎么和正呢？為什么呢？玄(元)府不閉故也。表虛之人，玄府(體表)，腠理毛竅，不能固密，表氣虛了，不能防御。所以針對不同體質(zhì)就產(chǎn)生了很多方，用少量人參助正驅(qū)邪，同時防御外邪。

這方實際上也出在《和劑局方》，實際上利用了一些附方，半夏茯苓陳皮和后面的甘草，就是燥濕化痰、和胃降逆的。治療濕痰的一個基礎(chǔ)方。濕聚成痰，通過這個方結(jié)合加減，治療各類的痰證。所以在這里，半夏、陳皮、茯苓、甘草，也可以看出一個治痰、化痰、和胃的一個基本結(jié)構(gòu)。而其中將來當然咬討論到治痰基礎(chǔ)方二陳湯，半夏、陳皮是個非?；窘Y(jié)構(gòu)了。

茯苓前胡也是后人常用的基本結(jié)構(gòu)，包括現(xiàn)代的一些醫(yī)家，現(xiàn)代一些配伍的書里，很多也總結(jié)了這個大家在這方面的經(jīng)驗，能夠除濕化痰。除濕化痰和健脾滲濕結(jié)合，標本兼顧的一種結(jié)構(gòu)。

桔梗、枳殼又來了，又是暢通氣機，凡是也胸膈滿悶，有痰或者瘀阻滯，這是常用的結(jié)構(gòu)。

這個方比較特殊的呢，用木香，行氣力量較大。增加了整個方行氣的作用。因為它主要考慮內(nèi)在有津液凝聚，咳嗽、痰白，增加行氣力量，有利于津液的布散。它是氣和津液兼顧的。所以它用一些木香，當然臨床上你氣滯，脹悶，這類不突出，當然可以減量，或者不用。

用甘草、生姜、大棗做為佐使藥，甘草既能助人參益氣，也能調(diào)和諸藥。生姜、大棗能調(diào)和脾胃，也能調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和體表的氣血營衛(wèi)。

看起來這方里面有不少藥和敗毒散是相似的，有不少藥的結(jié)構(gòu)基本組合是相似的。但是主治證候相差比較大，從外邪的風(fēng)寒濕和風(fēng)寒的差別，內(nèi)在氣虛見證的差別，以及濕聚成痰以后，病理產(chǎn)物多少這個差別，還是比較顯著。所以臨床在適應(yīng)病證當中，區(qū)別是比較明顯的。

配伍特點

散補并行，使散不傷正，補不戀邪

津氣并調(diào)，使氣行痰消，津行氣暢。

散補并行，發(fā)散表邪和補氣，這樣散不傷正，補不戀邪。行津布津，和行氣相輔相成。

敗毒散和參蘇飲比較

剛才其實我們比較過了，從外邪的比較，而且表里同病，表里側(cè)重不同，參蘇飲表里俱重，表里相當，敗毒散以表證為主。做為里證的是體質(zhì)因素反映的這類氣虛，而且從病邪性質(zhì)來說不同，風(fēng)寒濕，風(fēng)寒表現(xiàn)這個不同。由于這個虛，參蘇飲較重，所以內(nèi)在病理產(chǎn)物氣滯痰阻，痰氣的病理產(chǎn)物，參蘇飲比較突出，所以它津氣并調(diào)。

運用

辨證要點

惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，咳痰色白，胸脘滿悶，倦怠無力，苔白，脈弱。

前面八個字是外感風(fēng)寒表實，后面八個字是痰氣，氣機阻滯，痰濕凝聚了，以后以倦怠無力，脈弱為代表的基礎(chǔ)氣虛表現(xiàn)。

隨證加減

表寒證重：去葛根，加荊芥、防風(fēng)

頭痛甚者：加川芎、白芷、蒿本

氣滯較輕：去木香

一般來說，在羌防劑，這還是羌防劑的方，宋元時代以后，羌防劑占得很多，羌防劑時代隨這個加減，惡寒重，一般都是芥、防風(fēng)、葛根這一類發(fā)散藥，麻桂方面少了。頭痛結(jié)合分經(jīng)論治里川芎、白芷、蒿本這一類?，F(xiàn)代用這方，木香用的相對少了，如果氣滯兼胸悶，里邊有陳皮，調(diào)整陳皮量，陳皮其實用起來平和得多。

參蘇飲可以把它看做二類方，比較敗毒散來討論，主要重點在兩個方運用當中的差別。