慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（chronic kidney disease–mineral and bonedisorder, CKD-MBD）的防治是慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患者減少心血管疾病風(fēng)險策略中的重要組成部分。DOPPS研究顯示，美國血液透析患者甲狀旁腺激素（PTH）控制在150-300pg/ml的達(dá)標(biāo)患者可達(dá)65%。其中靜脈用骨化三醇的使用比例達(dá)到60%左右，西那卡塞的使用比例超過20%。

在我國，由于基層血液透析單位對患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的認(rèn)識較晚，口服骨化三醇沖擊治療的不規(guī)范，再加之靜脈用骨化三醇、維生素D的類似物（帕立骨化醇）和西那卡塞在中國入市較晚并未被醫(yī)保覆蓋，在我國，中到重度的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者較多，甚至有些患者從甲狀旁腺增生小結(jié)節(jié)已經(jīng)發(fā)展到微腺瘤、腺瘤樣變和腺瘤，單純藥物已經(jīng)不能控制甲狀旁腺的自主分泌（三發(fā)性），而最終需要甲狀旁腺手術(shù)治療。中國血液透析患者PTH的達(dá)標(biāo)率僅55.3%，且特別高的PTH占到不達(dá)標(biāo)患者的相當(dāng)大的比例。

靜脈用骨化三醇（溉純）是非選擇性維生素D受體激動劑，在10年前進(jìn)入中國。但是由于未納入醫(yī)保報銷范圍，使用者寥寥。隨著近年對PTH治療靶目標(biāo)的重視，溉純在中度和重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的使用日益增多，也逐步積累了經(jīng)驗。需要注意的是，在我國，使用溉純的患者通常已經(jīng)使用了足療程的口服骨化三醇沖擊治療，且多伴有高鈣血癥的藥物副作用，因此溉純的使用應(yīng)該有耐心，并密切監(jiān)測PTH、血鈣和血磷的變化。盡管K-DOQI指南針對不同的PTH水平有不同的溉純的初始使用劑量（PTH 600-1000pg/ml患者推薦每次透析使用溉純1-3ug;PTH大于1000pg/ml的患者推薦每次透析使用溉純3-5ug），但3ug 每周三次（透析后使用）可能是一個比較合適的初始劑量。更低的劑量效果不好，更大的劑量較易出現(xiàn)高鈣血癥。我們的經(jīng)驗是足量（根據(jù)患者既往治療藥物劑量/療程/高鈣副作用情況選用足劑量溉純作為起始劑量）、足療程（至少使用3-6月，當(dāng)PTH將至150pg/ml后才開始減量）和緩慢減量（根據(jù)PTH水平每月減1ug/周）的原則。

溉純較好的性價比，是中國中度和重度甲旁亢患者的首選。以每次血液透析后使用3ug進(jìn)行計算，月費用在1300元左右。在進(jìn)入醫(yī)保報銷范圍后，患者自費的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將會進(jìn)一步減少。我們也有在減量過程中直接切換為帕立骨化醇減量，成功平穩(wěn)減量至帕立骨化醇5ug/周維持（月費用僅700元）的成功病例。每月監(jiān)測PTH、血鈣和血磷也是非常必要的。不含鈣的磷結(jié)合劑的使用也是溉純治療過程中，血磷控制的重要保障。含鈣的磷結(jié)合劑使用需審慎。如果因為經(jīng)濟(jì)原因需要使用，根據(jù)KDIGO 2017年新指南，需要限制含鈣磷結(jié)合劑的劑量，以降低血管鈣化的風(fēng)險。

經(jīng)6個月溉純增加劑量治療后， iPTH水平依然維持在600 pg/mL或以上，或者另一種說法，iPTH水平相比最初時未達(dá)到顯著降低（70%），則視為骨化三醇抵抗?？梢钥紤]新型的甲旁亢治療藥物帕立骨化醇或西那卡塞（又稱藥物性甲狀旁腺切除）。

帕立骨化醇是選擇性維生素D受體（VDR）激動劑?？蛇x擇性上調(diào)甲狀旁腺內(nèi)的VDR，而不增加腸道內(nèi)的VDR，對胃腸道鈣磷吸收的影響較小，故臨床可以使用到更大的單次劑量。帕立骨化醇還能上調(diào)甲狀旁腺內(nèi)的鈣敏感性受體（CaSR）。雙重機(jī)制使帕立骨化醇能夠更好地抑制甲狀旁腺增殖、減少PTH合成及分泌而降低PTH水平，同時對患者鈣磷水平影響較小，也能夠直接作用于骨細(xì)胞以維持骨體積并改善骨礦化表面。帕立骨化醇是2015年進(jìn)入中國市場。帕立骨化醇每次血液透析推薦起始劑量（ug）計算方法有兩種，第一種是按照體重計算（美國標(biāo)準(zhǔn)）： 0.04-0.1μg/kg (建議2.8-7μg)。第二種方法是按照患者PTH水平進(jìn)行計算（歐洲標(biāo)準(zhǔn)）：用PTH ug/ml值除以100。中國患者更適合按照PTH水平計算的、初始劑量更大的歐洲標(biāo)準(zhǔn)，因為中國使用帕立骨化醇的患者通常PTH很高。為了鞏固治療效果，減少減量過程的反彈，建議在PTH降至150pg/ml以下時再考慮帕立骨化醇減量使用。最低帕立骨化醇維持劑量是5ug/周。文獻(xiàn)和我們的病例中都證實了帕立骨化醇5ug/周在維持期的治療效果。

西那卡塞是被稱為擬鈣劑(calcimimetics)的新一類化合物中第一個藥物，能激活甲狀旁腺中的鈣受體，從而降低PTH的分泌。2015年進(jìn)入中國市場。西那卡塞初始劑量從25mg/日起用，可根據(jù)PTH和血鈣水平酌情加量（每次加25mg），最大劑量可達(dá)100mg/日，注意使用過程中的低鈣血癥的副作用（校正血鈣低于1.9mmol/L建議停用西那卡塞，血鈣1.9-2.1mmol/L之間酌情考慮西那卡塞減量）。校正血鈣計算公式：校正鈣濃度（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L） 0.02×[40-血清白蛋白濃度（g/L）]。西那卡塞在劑量較大時，其胃腸道（主要是惡心、嘔吐）和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用也會隨之增加，可能會影響其劑量的遞增。西那卡塞聯(lián)合小劑量的骨化三醇也是減少低鈣血癥副作用的一個不錯的藥物聯(lián)合方案。

在2017年KDIGO的CKD-MBD新指南中，擬鈣劑(西那卡塞)、骨化三醇或維生素D類似物均為血液透析患者降低PTH的一線藥物。同時指南也推薦擬鈣劑(西那卡塞)聯(lián)合骨化三醇或維生素D類似物同時應(yīng)用。

對于 CKD 3a-5 期且未接受透析的患者，KDOGO2017年新指南不建議常規(guī)使用骨化三醇和維生素D類似物治療繼發(fā)性甲旁亢，是出于對鈣化風(fēng)險的擔(dān)心。新的RCT顯示：帕立骨化醇未證實對血液透析患者心血管事件終點的獲益，反而增加高血鈣風(fēng)險。而西那卡塞在EVOLVE研究的事后分析中，顯示其可降低患者心血管事件終點和死亡率，降低FGF23，改善骨代謝，延緩心臟瓣膜鈣化。由于血液透析患者心血管等事件影響因素較復(fù)雜，不排除溉純、帕立骨化醇和西那卡塞對血液透析患者個體的獲益。

為了避免甲狀旁腺結(jié)節(jié)已經(jīng)處于自主分泌（三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)），還在繼續(xù)使用藥物治療增加的血管鈣化的風(fēng)險，可以考慮對于不伴高鈣血癥的患者進(jìn)行鈣負(fù)荷試驗以初步鑒別結(jié)節(jié)的自主分泌性。首先根據(jù)元素鈣15mg/kg計算所需葡萄糖酸鈣的總量（每支10%的葡萄糖酸鈣10ml含元素鈣93mg，最大使用量不超過900mg）。然后將所需量的葡萄糖酸鈣配成200ml的溶液，按50ml/h微泵勻速泵入，4小時完成。分別在1、2、4、6小時監(jiān)測血PTH、血鈣和血磷。如果血PTH能夠成功被高鈣血癥抑制，提示甲狀旁腺結(jié)節(jié)的自主分泌性尚低，藥物治療可能有效。反之，則提示結(jié)節(jié)自主分泌，藥物治療療效有限。基礎(chǔ)血鈣高于2.5mmol/L和有嚴(yán)重心血管疾病風(fēng)險者，不建議進(jìn)行鈣負(fù)荷試驗。