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中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組組織相關專家制定了《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》，以指導和規(guī)范各級醫(yī)院對DVT的診治工作。
以下主要為該指南中關于DVT慢性期治療和血栓后綜合征(PTS)的診治內(nèi)容。
深靜脈血栓形成(DVT)患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復發(fā)。
抗凝治療
(1)抗凝治療的時間:
根據(jù)DVT發(fā)生的原因、部位、有無腫瘤等情況，DVT的長期抗凝時間不同。
對于由于手術或一過性非手術因素所引起的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或肺動脈栓塞(PE)患者，推薦抗凝治療3個月。
無誘因的腿部近端或腿部孤立性遠端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月;3個月后，應評估延長治療的風險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考;無誘因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血風險，建議延長抗凝治療。
有高度出血風險者，推薦抗凝治療3個月;復發(fā)的靜脈血栓栓塞癥(VTE)患者，如伴有低、中度出血風險，推薦延長抗凝治療;伴有高度出血風險，建議抗凝治療3個月;患有腫瘤的VTE患者，無高出血風險者，推薦延長抗凝治療;有高出血風險者，建議延長抗凝治療。
(2)抗凝治療的強度及藥物選擇:
維生素K拮抗劑(如華法林)、Ⅹa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對預防DVT復發(fā)有效。
華法林低強度(INR 1.5~1.9)的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高強度(INR 3.1~4.0)的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。中等強度(INR2.0~3.0)的抗凝治療是目前臨床采用的標準。
不伴有腫瘤的下肢DVT或PE患者，前3個月的抗凝治療，推薦新型口服抗凝藥物(如利伐沙班等)或維生素K拮抗劑。
伴有腫瘤的下肢DVT或PE，前3個月的抗凝治療，推薦低分子肝素。
3個月以后，需要延長抗凝治療的下肢DVT或PE，無需更換抗凝藥物。
如患者情況發(fā)生改變或不能繼續(xù)服用此類藥物，可換用其他抗凝藥物，如維生素K拮抗劑等。
不推薦用阿司匹林替代抗凝藥物。
無誘因的近端DVT或PE患者，決定停用或已停用抗凝治療、且沒有阿司匹林禁忌時，建議使用阿司匹林預防VTE復發(fā)。
推薦一:對于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K桔抗劑。其中繼發(fā)于手術或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月;無誘因的首次近端DVT或PE、復發(fā)的VTE患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。
推薦二:伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測。
其他治療
(1)靜脈活性藥:
包括黃酮類、七葉皂背類等。
黃酮類(如地奧司明)具有抗炎、促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛作用，從而改善癥狀。
七葉皂背類(如馬栗種子提取物)具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。
(2)類肝素抗栓藥物:
如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮膚素兩個主要成分，有較強的抗血栓作用，同時具有保護內(nèi)皮、抗血小板和抗炎作用。
物理治療
間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)和彈力襪治療，可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防深血栓形成和復發(fā)的重要措施。
推薦:對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動治療。
目前，臨床診斷主要依據(jù)患者的癥狀和體征。由于PTS是一種慢性進展性疾病，診斷一般在DVT發(fā)病6個月后出現(xiàn)。許多臨床評分方法可用來診斷PTS，如:Villalta評分、Ginsberg評分和Brandjes評分等，每種臨床評分法各有其特點。
血栓后綜合征的治療:
(1)壓力治療:是PTS的基礎治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級加壓彈力襪(ECSs)和間歇氣壓治療。
(2)運動訓練:能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。
(3)藥物治療:靜脈活性藥如黃酮或七葉皂背類，可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀，其長期有效性和安全性尚需進一步評估。
(4)血管腔內(nèi)治療:現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無法恢復深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)，而且缺乏大樣本10年以上遠期療效結(jié)果，所以對于年齡較小預期壽命較長、Villalta評分為輕度和中度的患者，以保守治療為主。
Villalta評分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或CT見下腔靜脈通暢，患側(cè)股胭靜脈主干形態(tài)正?；蛟偻己?、血流通暢，髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞的患者可以腔內(nèi)介入治療。球囊擴張、支架植入術，技術成功率較高，近、中期療效滿意，術后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高。
摘自:中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版).中華普通外科雜志.2017,32(9):807-812.
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