所以后世對(duì)308條的提到的“少陰病”有些不同的看法

      比如成無己提出：“四逆者，四肢不溫也。傷寒邪在三陽，則手足必?zé)?，傳到太陰，手足自溫，至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也。及至厥陰，則手足厥冷，是又甚于逆，故用四逆散，以散其傳陰之熱證?！?/span>

      《景岳全書》提到“方以四逆散治陽厥，方用柴胡、黃芩、甘草、枳實(shí)者，人皆不得其解，豈少陰亦用柴胡散之歟？誠(chéng)以熱邪傳里，游行于少陰經(jīng)絡(luò)之間?！?/span>

      而蘆根君偏向于認(rèn)為，四逆散主要用于治療少陽病的癥狀。兼治陽明，即少陽陽明合病。

      四逆散的適用指征有哪些呢？從原文我們得知，有四肢厥冷的主癥，或兼有咳、悸、小便不利、腹痛、泄痢下重的癥狀。

柴胡與枳實(shí)

柴胡：

《本經(jīng)》味苦平，生川谷。治心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身，明目益睛。

      柴胡是少陽病的主藥（前面的推文提到過，戳這里）。所以我們推測(cè)四逆散可以走少陽，故應(yīng)有少陽病的癥狀，即八大證“口苦”、“咽干”、“目?！?、“往來寒熱”、“胸脅苦滿”、“默默不欲飲食”、“心煩”、“脈弦”，這些都是柴胡劑共有的特征。

枳實(shí)：

《本經(jīng)》味苦寒。主治大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱，熱結(jié)，止痢，長(zhǎng)肌肉，利五臟，益氣輕身。生川澤。

《別錄》主除胸脅淡癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿、心下急、痞痛、逆氣脅風(fēng)痛，安胃氣、止溏泄，明目。

      枳實(shí)苦寒，偏于走氣分，所以四逆散應(yīng)該適用于陽證、實(shí)證。枳實(shí)破氣消積，化痰除痞；行氣兼能利水行血（后世言其能夠止瀉）。“氣行則血行，氣行則水行”，故推測(cè)四逆散的適用指征中可伴有水飲和瘀血證，如女子經(jīng)前見乳房脹痛、煩躁，經(jīng)期痛經(jīng)，血色暗或有血塊。

枳實(shí)與柴胡配伍，一升一降，能夠更好地疏導(dǎo)氣機(jī)?！兜は昼R》云四逆散可治“三焦氣滯”，所以可以治療氣郁的癥狀如下

1.胸腹痞滿而痛；《腹證奇覽》載四逆散腹證：“胸下左右，心下或胸下之傍皆實(shí)滿，猶大柴胡之腹證，胸滿而實(shí)，逆滿，苦痛亦甚，心下痞硬者，多屬本證?！?/p>

2.情志不舒，神經(jīng)質(zhì)性格，易急躁焦慮，或郁郁寡歡；

3.陽郁所致的手足不溫（《景岳全書》：“治陽氣亢極，血脈不通，四肢厥逆，在臂脛之下者。若是陰證，則上過于肘，下過于膝，以此為辯，乃不當(dāng)用此也。”）

4.氣郁不能行水所致的水飲內(nèi)停，小便不利

5.氣（或兼夾水飲）上逆的癥狀如咳嗽，（也可以治療泄瀉）。

大柴胡湯里面也用了柴胡跟枳實(shí)疏導(dǎo)氣機(jī)，但四逆散的熱還不至于到腑實(shí)，所以不配伍大黃攻下。

芍藥：

（戳這里查看芍藥推文）《本經(jīng)》味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。生川谷及丘陵。

《藥征》主治結(jié)實(shí)而拘攣，旁治腹痛、頭痛身體不仁、疼痛腹?jié)M、咳逆下利腫脹。

芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，治療攣急疼痛，尤其在治療腹痛有很好的效果，

又素有“小大黃”的稱號(hào)，跟枳實(shí)合用能治療大便干結(jié)。

《金匱要略》中用枳實(shí)芍藥散治療婦人產(chǎn)后因氣滯血郁引起的脹滿腹痛，此處四逆散亦有相同的效果。而仲景方后注的“腹中痛者，加附子一枚，炮令坼”對(duì)應(yīng)的應(yīng)該是腹肌松柔、綿綿作痛的陽虛性疼痛。

甘草：

與芍藥配伍，酸甘化陰，斂陰柔肝以和血，治療各種里急、攣急、急痛，動(dòng)悸。

醫(yī)案幾則

王法德醫(yī)案：孫某某，男，31歲，1980年2月初診。兩脅肋竄痛近半年，常在心情不暢時(shí)發(fā)作或加重，以右側(cè)為甚。近來飲食日減，納谷不香，胃脘脹悶，噯氣后稍舒，偶有失眠，二便正常。經(jīng)X線胸部透視，心、肺未見異常，診為肋間神經(jīng)痛，屢服維生素B。安乃近等藥效果不顯。舌苔薄白，脈弦。證屬肝脾不和，治宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。
       處方：柴胡9克，枳實(shí)6克，白芍9克，川楝子9克，白朮9克，炙甘草5克。
       二診：上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。惟飲食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再進(jìn)3劑，以圖鞏固。

蘆根按：

該病案患者有明顯的少陽證，胸脅苦滿，情志不舒時(shí)加重。胃脘脹滿噯氣后減輕，可知內(nèi)有氣滯，符合四逆散的適用指征，治以梳理氣機(jī)。

 汪其浩醫(yī)案：陳某某，男，35歲。開始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風(fēng)寒，自服青草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細(xì)欲絕，重按有點(diǎn)細(xì)數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當(dāng)臍腹痛，陣發(fā)性發(fā)作，痛劇時(shí)滿床打滾，痛停時(shí)則閉目僵臥，呼之不應(yīng)，如欲寐之狀。每小時(shí)發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認(rèn)為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無變化。余沉思良久，不敢下藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內(nèi)陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥：

       柴胡9克，白芍18克，枳殼9克，甘草4．5克，鮮蔥頭3枚。水煎服。
       復(fù)診：上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自訴臍部仍脹痛，似有一物堵塞，診脈細(xì)、重按有力。為熱結(jié)在里。處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失。

蘆根按：《傷寒論》有：“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱則骨髓也?！边@個(gè)案如果單看病人四肢厥冷，大便溏，脈微細(xì)，但欲寐的癥狀，可能會(huì)誤認(rèn)為是少陰寒化證，但脈偏數(shù)，面赤，小便短黃，又不欲衣被，腹痛時(shí)拒按，應(yīng)該有實(shí)證，可知此病屬陽郁不達(dá)于外，屬于熱厥。符合四逆散的體征有寒熱往來的少陽證、四肢不溫、便溏、腹部陣發(fā)性疼痛。

醫(yī)案來源網(wǎng)絡(luò)：

趙某，女，34歲，習(xí)慣性便秘伴月經(jīng)不調(diào)6年?；颊?strong>平素?zé)┰暌着?/strong>，失眠多夢(mèng)，四肢常感酸麻脹重，冬日肢冷明顯，夏日手足心汗大。大便經(jīng)常3～4日1行，糞若羊矢，很難解盡，有時(shí)大便甚至6～7日1行，脘腹撐脹明顯，痛苦異常；月經(jīng)常無定期，量少色黑，經(jīng)期常遷延7～8天方停，行經(jīng)期間，心煩口苦，腰酸背痛。診見患者唇紅，面干黃，舌紅無苔，脈細(xì)弦?！藶楸忝刂畾庥裟c燥證，用四逆散加味治之。

　　方藥：柴胡40克，炒白芍30克，炒枳實(shí)30克，炙甘草20克，雞內(nèi)金30克，山楂15克。

上述諸藥，混勻研為細(xì)粉，溫水吞服，每次3~5克，早晚各1次。

此方服1周后患者反饋，服藥第3日能聽見腹中腸鳴，晨起即有便意，所解大便比平時(shí)量多，但仍有解不盡之感，心煩口苦明顯緩解，自覺全身無比輕松舒暢。

服藥第5日逢月經(jīng)來潮，自覺經(jīng)量增多，色轉(zhuǎn)鮮紅，所下血塊較多，腰腹疼痛比往常減輕許多。

蘆根按：該案例有點(diǎn)像陽明腑實(shí)輕證，有大便干，脘腹脹痛。但又肢冷，脈弦，可以辨別為氣滯不通導(dǎo)致的便秘，符合四逆散的適用指征。在主癥的基礎(chǔ)上還兼有月經(jīng)不調(diào)，即氣滯血瘀的癥狀。

四逆散加味的運(yùn)用：

咳嗽：

張?jiān)迄i醫(yī)案：患者，男，83歲，2002年6月25日初診?？人?月余，起于外感寒邪，曾服用中西藥效果不佳。癥見咳嗽不已，痰粘白量少難吐，面色萎黃，形體消瘦，神疲乏力，腰酸腿軟，口唇稍干，不欲多飲;既往夏日惡熱，冬季畏寒，舌胖苔白燥，脈沉細(xì)。證屬陰陽兩虛，寒邪迫肺，氣機(jī)抑郁。治當(dāng)陰陽雙補(bǔ)，調(diào)暢氣機(jī)，溫肺止咳，擬四逆散加味:柴胡、枳實(shí)各5g，白芍、炙甘草、干姜、五味子、百部各10g。日1劑，水煎服。藥進(jìn)3劑咳大減，咯少許白痰，較前易出，藥已切中病機(jī)，守方繼服3劑，咳嗽遂愈。

（四逆散方后注：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”）

心悸：

張?jiān)迄i醫(yī)案：患者，男，59歲，2001年8月16日初診。心悸半年，勞累加重月余，伴心下悸動(dòng)，常于晨起或午休后持續(xù)發(fā)作半小時(shí)左右。刻診:心悸，胸悶，面色少華疲乏無力，四肢不溫，納少，口微干，舌淡有齒痕，苔薄白稍燥，脈細(xì)結(jié)代。心電圖報(bào)告為室性早搏。證屬陰陽兩虛，心失所養(yǎng)。治宜扶陽益陰，調(diào)暢氣機(jī)，和血通脈，予四逆散加味:炙甘草、白芍、桂枝各10g，柴胡、枳實(shí)各6g，炒棗仁15g，生龍牡各20g。日1劑，水煎服。服7劑后心悸、胸悶減輕，心下悸動(dòng)消失，其它癥狀也隨之好轉(zhuǎn)，二診依上方加丹參10g，又服7劑，諸癥悉除，復(fù)查心電圖明顯改善。繼服前方7劑以鞏固療效。

（四逆散方后注：“悸者，加桂枝五分?！保?/p>