國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald曾預(yù)言，在新世紀(jì)心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：心力衰竭（心衰）和心房顫動(dòng)。其中心衰更是被譽(yù)為心臟病領(lǐng)域最后的戰(zhàn)場。但實(shí)際上，無論是心衰診斷還是治療，都存在各種問題。其中最容易讓人困惑和混淆的，便是在疾病診斷中理清EF值與心衰之間的辯證關(guān)系。

若要回答EF值與心衰的辯證關(guān)系，則須首先明確以下幾個(gè)問題的來龍去脈。

· 中外指南、教科書對(duì)于心衰的定義

· 心衰的臨床分類及其演變史

· 心衰患者一定有EF值降低嗎？

· 超聲提示EF值降低一定是心衰嗎？

· 為什么EF值與臨床癥狀往往不匹配？

中外指南、教科書中對(duì)于心衰的定義

“心衰是由于任何結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈障礙或射血能力受損的一組復(fù)雜的臨床綜合征。”

這是目前被廣泛接受的心衰定義，但無論中國抑或歐美指南，均強(qiáng)調(diào)心衰的臨床癥狀：呼吸困難、乏力、液體潴留等。相比較2012年歐洲指南，2016年ESC急慢性心衰指南中，更加強(qiáng)調(diào)“無癥狀、無心衰”的理念。

與之對(duì)應(yīng)，所有的指南均沒有提及左心室EF值在心衰診斷中的地位，因此單單從其定義而言，心衰是一個(gè)及其強(qiáng)調(diào)癥狀和體征的臨床診斷，而非超聲診斷。

2014年中國心衰指南對(duì)于心衰的定義（點(diǎn)擊查看大圖）

2013年ACC/AHA心衰指南對(duì)于心衰的定義

2016年ESC心衰指南對(duì)于心衰的定義

心衰的臨床分類及其演變史

在不同的指南、教科書中，心衰的分類錯(cuò)綜復(fù)雜，甚至可以說異?；靵y。除了根據(jù)解剖分型命名的左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭以外；歷史上曾經(jīng)存在過的心衰分類包括：射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFnEF）、收縮功能尚存的心衰（HFPSV）、舒張性心衰（DHF）、收縮性心衰（SHF）、射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）。

以上這些概念曾貫穿各國各版本指南及臨床研究，除SHF及DHF兩個(gè)概念被直接寫入中國教科書外，其它一些概念總處于變化之中。實(shí)際上，2005年ESC及ACC心衰指南已廢除DHF的定義。

下方的圖表，向我們總結(jié)了不同EF值心衰患者的分類。從歷史沿革看，LVEF＜35%的人群定義為HFrEF已被廣泛接受，而LVEF＞50%的人群定義為DEF也曾被廣泛接受，存在爭議的是LVEF介于35%~50%之間的人群，不同研究和參考書中，這類人群的稱謂有所區(qū)別：

• 若將LVEF＞50%的患者單列一類，則LVEF＜50%（包括≤35%的人群）曾被稱為SHF或HFrEF，即上圖中左側(cè)虛線箭頭部分，國內(nèi)第八版《內(nèi)科學(xué)》仍沿用SHF的說法。

• 若將HFrEF（LVEF＜35%的患者）單列一類，則LVEF＞35%（包括＞50%）的人群曾被稱為HFpEF，即圖中右側(cè)虛線箭頭部分。

1.HFrEF

之前EF＜35%是被大家廣泛接受的HFrEF界點(diǎn)，因?yàn)橛斜姸郋F＜35%相關(guān)的臨床研究。但實(shí)際上在不同指南中的界定并不一致（見下表），現(xiàn)階段，美國及加拿大指南喜歡把EF值介于41-49%的人群單列，將≤40%作為HFrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ESC仍堅(jiān)持使用<>

2.HFpEF

相對(duì)于HFrEF，HFpEF 的界點(diǎn)更難統(tǒng)一，不同研究和指南里面，包括EF >40%, >45%, >50%, > 55%。如在DIG-Preserved EF研究中，HFpEF指的是EF＞45%的人群，Charm-Preserved研究納入的是EF＞40%的人群，Seniors研究則是EF＞35%的人群。2104年中國心衰指南所定義的HFpEF指的是EF >45%的人群。

3.HFmrEF

如前所述，HFpEF難以界定的主要原因是如何界定EF值在40-49%的人群。為減少混淆，2016年ESC心衰指南首次提出了HFmrEF的概念，隨后加拿大心衰協(xié)會(huì)亦將2017年將HFmrEF寫進(jìn)心衰指南。所不同的是，ESC指南認(rèn)為EF值40-49%的人群是HFmrEF，而加拿大指南則定義HFmrEF是EF值在41-49%的患者（下圖）。ACCF雖然在2017年也更新心衰指南，但仍保留了前一版指南的心衰分類。

2016年ESC心衰指南對(duì)于心衰的分類

2013年ACC/AHA心衰指南對(duì)于心衰的分類

心衰患者一定有EF值降低嗎？

2016年ESC心衰指南的更新，為心衰概念混亂及表述爭議暫時(shí)畫上了句號(hào)，這種三分類法有助于識(shí)別不同治療方案的差異和反應(yīng)性，并指導(dǎo)今后心衰治療的研究方向。

從超聲心動(dòng)圖角度而言，正常LVEF＞50%，而此類患者只要有心衰的癥狀和/或體征+BNP升高+心臟結(jié)構(gòu)異常（左室肥厚或左房擴(kuò)大）或舒張功能不全，既可診斷為心衰。即對(duì)于HFpEF患者而言，癥狀和體征是第一位的，心衰未見得一定有LVEF降低，也不見得一定有舒張功能不全。

在診斷HFpEF和HFmrEF時(shí)，必不可少的診斷依據(jù)是BNP水平高低，LVEF水平僅用于區(qū)分心衰類型。

超聲提示EF值降低一定是心衰嗎？

對(duì)于HFrEF（LVEF＜40%）患者而言，癥狀和/或體征+LVEF降低是主要診斷指標(biāo)，是否合并BNP升高已經(jīng)不再重要。這是否意味著超聲提示LVEF降低（＜40%）就一定是心衰？答案基本是肯定的。因?yàn)閷?duì)于LVEF＜40%的患者而言，即便其臨床心功能處于NYHA心功能分級(jí)中的Ⅰ~Ⅱ級(jí)，心衰癥狀不典型，但其必然有頸靜脈壓升高、肺部啰音和心尖搏動(dòng)移位等體征，故言LVEF＜40%即為心衰不會(huì)有太大問題。

但對(duì)于HFmrEF（LVEF 40%~49%），其LVEF低于正常值，但若患者不同時(shí)具備心衰癥狀/體征、血清BNP升高、左心室肥厚或左心房擴(kuò)大等心臟結(jié)構(gòu)異常，仍然不足以診斷為心衰。

故籠統(tǒng)地說“超聲提示LVEF降低的患者一定是心力衰竭”這種說法是錯(cuò)誤的，這也從另外一個(gè)角度佐證了“心衰是臨床診斷，不是實(shí)驗(yàn)室診斷，也不是影像學(xué)診斷”的說法。

為什么EF值與臨床癥狀往往不匹配？

EF指的是左心室舒張末容積（綠色部分）與收縮末容積（黃色部分）的差值（每搏輸出量，SV）與舒張末容積的比值，左心室增大的患者，雖然EF值不同，但SV可能一樣，所以EF值低的患者，仍然可能臨床癥狀穩(wěn)定，某些急性心衰的患者，EF值雖然不低，但因伴有SV降低及急性肺水腫，所以臨床癥狀可能很重

EF的降低與患者癥狀不平行，但越低的EF值提示預(yù)后越差；患者癥狀嚴(yán)重與否一方面來自于心輸出量的多少，同樣還來自液體潴留的速度和總量。

EF本身是不完美的：EF僅僅是一個(gè)比值，在左心室舒張末內(nèi)徑很大的時(shí)候（Frank-Starling定律），其SV并不見的降低；但左心室內(nèi)徑很大的患者，出現(xiàn)失代償?shù)目赡苄栽酱蟆?/span>

前文已提及，心衰是一個(gè)臨床診斷，目前廣泛用于判斷心衰嚴(yán)重程度的NYHA心功能分級(jí)是基于患者臨床癥狀進(jìn)行劃分的。HFrEF 、HFmrEF 和HFpEF 的臨床體征和癥狀是一樣的。

NYHA心功能評(píng)估是判斷嚴(yán)重程度的重要參考，但它本身是不完美的：如心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系，反應(yīng)的是患者的主觀癥狀，個(gè)體差異大；心功能狀態(tài)隨治療變化大，可由輕到重，或重到輕；NYHA心功能分級(jí)只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后。