一. 室間隔穿孔

心梗后室間隔穿孔（VSR）是AMI后室間隔出現(xiàn)破裂引起的繼發(fā)性室間隔缺損，可導致左向右分流（圖1）、肺循環(huán)不穩(wěn)定及雙心室衰竭。

圖1. 室間隔穿孔無創(chuàng)影像。A：室間隔穿孔經(jīng)胸心臟超聲（TTE）視圖，破裂的室間隔清晰可見（箭頭處）；B：彩色多普勒超聲顯示左向右分流的缺損（箭頭處）。

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一般特征

PCI時代，VSR發(fā)生率約為0.2%，聽診可聞及突然出現(xiàn)的粗糙的全收縮期雜音。VSR通常與血管完全閉塞有關，罪犯血管以左前降支（LAD）和右冠脈后降支（RCA-PD）為主。間隔缺損位置與罪犯血管位置有關。心尖和前部VSR與LAD閉塞有關，后部VSR常與后降支閉塞有關。其中，后部VSR預后更差。

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術前注意事項

病情惡化迅速，必須在ICU密切觀察，可考慮降低左室充盈壓和后負荷的治療，如肌營養(yǎng)劑、利尿劑、IABP等。對于頑固性心源性休克，立即進行經(jīng)皮體外生命支持（ECLS）可能是必要的，需進行緊急外科轉(zhuǎn)診，心臟團隊討論病情。

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治療

開放性修復手術具有一定挑戰(zhàn)性，需在心臟停跳情況下進行心肺轉(zhuǎn)流術。用超大的心包或假體貼片覆蓋穿孔處，用線縫合在相鄰的非缺血心肌上（圖2）。

圖2. 前部VSR外科修復治療。

一系列回顧性研究證實了經(jīng)皮器械治療的有效性和安全性，但目前僅部分缺損可實現(xiàn)修復。選擇這一方案需經(jīng)心臟團隊討論決定。

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預后

不加干預的存活率極低，但外科手術的死亡風險也較高。有研究報道稱，院內(nèi)/30天死亡率為43%，長期死亡率達到65%~79%，經(jīng)皮器械封堵療法的院內(nèi)/30天死亡率約為32%。

二. 乳頭肌斷裂

AMI若累及乳頭肌血供，則可導致其斷裂，常導致急性重度二尖瓣反流和急性肺水腫。

圖3. C：乳頭肌斷裂的經(jīng)食管超聲心動圖成像；D：二尖瓣反流（箭頭處）的彩色多普勒超聲圖像。

前外乳頭肌因有前降支和回旋支共同供血，較少發(fā)生斷裂，后內(nèi)乳頭肌血供來自右冠狀動脈，斷裂發(fā)生率遠高于前外乳頭肌。

癥狀嚴重程度與二尖瓣反流程度相關，同時癥狀嚴重程度也是決定手術時機的重要因素。

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術前注意事項

發(fā)展到嚴重肺水腫和心衰的危重患者，應立即啟動經(jīng)皮ECLS，或考慮IABP。確診乳頭肌斷裂后，應緊急轉(zhuǎn)診及心臟團隊共同決策。

乳頭肌斷裂程度決定著是否行外科手術。二瓣葉脫垂或連枷的完全斷裂者，更適合二尖瓣置換術，部分斷裂者可行二尖瓣修復術。極高?；颊呖煽紤]邊對邊修復術。

圖4. 乳頭肌完全斷裂。A：暴露二尖瓣的標準左房切口，箭頭處示斷裂的乳頭肌；B：乳頭肌斷裂時切除的二尖瓣前葉（星號處）。

相關數(shù)據(jù)顯示，術后院內(nèi)死亡率為20%~25%，1年、5年、10年整體生存率分別為70%~80%、65%、30%~50%。

三. 動態(tài)左室流出道梗阻

動態(tài)左室流出道梗阻較少見，由前小葉的收縮前向運動引起，是導致AMI后低心輸出量和休克的潛在原因。

若患者出現(xiàn)新發(fā)的收縮期雜音，應高度懷疑此病，并緊急進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。通過補液增加后負荷和左室充盈壓，預防心動過速，盡量避免正性肌力藥和血管擴張劑是關鍵。

四. 游離壁破裂

游離壁破裂（FWR）多累及左心室，局部組織發(fā)生透壁性壞死，隨后缺血性心室壁破裂導致。心包腔內(nèi)出血最終會導致心包填塞。

從手術角度來看，存在兩種不同類型的FWR。①'滲出型'：心包中無明顯出血源，血液緩慢積聚；②'爆裂型'：具有明顯的缺損，大量血液引起心包填塞。臨床癥狀不一，可能出現(xiàn)輕微至嚴重胸痛、猝死等。

即時手術轉(zhuǎn)診至關重要。經(jīng)皮心包穿刺可明顯緩解壓迫和循環(huán)衰竭，但心包腔內(nèi)可能會存在凝塊。

圖5. E：游離壁破裂的床旁TTE視圖。注意心包腔內(nèi)的環(huán)形血腫（星號處）和液體（箭頭處）；F：同一患者肋下床旁TTE視圖。注意壓迫右心室的巨大心包內(nèi)血腫（星號處）和液體（箭頭處）；G：緊急CT血管造影（CTA）成像。軸向圖像箭頭處示心包腔內(nèi)的液體，星號示心內(nèi)外膜脂肪；H：短軸重建圖像中梗死區(qū)域（右邊箭頭處深灰色區(qū)域）清晰可見，左邊箭頭示環(huán)形心包積液。

因縫合線很容易穿透脆弱的壞死心肌壁，故盡量避免直接縫合。常用方法：在體外循環(huán)下進行經(jīng)典的梗死區(qū)切除術，并用補片將破損處補齊，或應用補片加生物膠進行粘合修復。

在各種機械并發(fā)癥中，F(xiàn)WR預后最差。SHOCK研究顯示，院內(nèi)死亡率約為60%。

五. 左室動脈瘤

動脈瘤通常累及左心室，左心室運動障礙區(qū)域干擾正常的心臟功能，引起心力衰竭癥狀。左室動脈瘤常表現(xiàn)為ST段持續(xù)抬高、心臟擴大、左室邊緣部位鈣化。術前建議使用先進的成像技術評估心肌活力，尤其是心臟MRI、多層CTA。

圖6. 左室動脈瘤術前檢查。A：CTA三腔切面示大型心尖動脈瘤；B：非心電門控技術進行腹部掃描時偶然發(fā)現(xiàn)心尖動脈瘤出現(xiàn)鈣化（箭頭處）、血栓（星號處）現(xiàn)象；C：MRI三腔切面示大型心尖動脈瘤，心肌變?。籇：MRI三腔切面延遲強化成像，較薄的白色層顯示動脈瘤壁內(nèi)的疤痕組織。

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手術指征

目前，左室動脈瘤較大且出現(xiàn)心衰癥狀或存在高危破裂風險、左室血栓較大、動脈瘤引起心律失常時，建議行動脈瘤修復術。

目前，線性閉合和心室內(nèi)補片成形術（SVR）是最常用的治療方法，前者只是簡單的切除形成動脈瘤的疤痕組織，后者一般同時行CABG和二尖瓣修復或置換術。兩種方法均需行胸骨切開術及心肺分流術。

圖7. 左室動脈瘤外科修復過程。

SVR后30天死亡率為5%~7%。RESTORE研究顯示，SVR后5年總生存率約為70%。

六. 左室假性動脈瘤

左室假性動脈瘤是左室游離壁破裂后未及時發(fā)現(xiàn)，或未及時干預的晚期結(jié)果。

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診斷及一般特征

與左室動脈瘤相比，左室假性動脈瘤在側(cè)面及隔膜面較為常見。由于左室假性動脈瘤進行性生長和破裂的傾向較高，故在確診后應進行緊急外科轉(zhuǎn)診。值得注意的是，區(qū)分真、假性動脈瘤具有一定難度，有時超聲心動圖不足以進行診斷，需使用心臟CT或MRI。

圖8. I：左室假性動脈瘤CTA成像結(jié)果?；颊?5年前接受CABG手術。箭頭處示左室心肌下壁破裂，星號處示環(huán)形心包血腫；H：短軸重建有助于定位缺損部位（箭頭處），星號處示心包血腫。

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治療

某些情況下，假性動脈瘤的大小或位置會增加傳統(tǒng)胸骨切開術的難度，外科醫(yī)生應做好迅速進行體外分流術的準備。假性動脈瘤的修復與真性動脈瘤相似。

既往研究已證實，外科手術高危患者行經(jīng)皮封堵術可行、有效，前提是要由經(jīng)驗豐富的結(jié)構(gòu)性心臟病介入醫(yī)生操作，這也限制了這一技術的廣泛應用。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆制版 田新芳