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來源：中華眼科雜志 制定者：亞洲干眼協(xié)會中國分會/海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液疾病學組
翼狀胬肉是一種以瞼裂區(qū)增生肥厚的球結膜及其下的纖維血管組織橫跨角膜緣長入角膜為主要特征的良性增生性眼表疾病[1]。作為我國常見的眼表疾病，翼狀胬肉除了影響美觀，還可導致眼部不適、視力下降、眼球運動障礙等。翼狀胬肉的發(fā)病機制目前尚不明確，手術是唯一的有效治療方法。臨床常用術式均以切除翼狀胬肉為基礎，并聯(lián)合自體結膜移植、角膜緣干細胞移植、羊膜移植等[2]。 除了手術操作，圍手術期的處理也是翼狀胬肉切除手術成功的重要因素[3]。然而，翼狀胬肉圍手術期藥物治療方案目前尚無統(tǒng)一標準。為了規(guī)范翼狀胬肉圍手術期用藥，根據(jù)我國翼狀胬肉的治療現(xiàn)狀，并結合國內外研究成果，亞洲干眼協(xié)會中國分會以及海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組經過認真、全面、充分地討論，對翼狀胬肉圍手術期用藥基本原則及方案達成了以下共識，以供眼科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。 一、翼狀胬肉圍手術期的概念 不同患者翼狀胬肉切除術后的復發(fā)時間不同，而圍手術期的定義是指從確定手術至與本次手術相關治療基本結束為止的一段時間，包括術前準備、術中操作、術后角結膜創(chuàng)面愈合及眼表炎性反應基本消退的全過程。因此，本共識定義圍手術期的時間為術前3d至術后1個月。 二、翼狀胬肉圍手術期用藥的目的 翼狀胬肉圍手術期用藥的目標：預防感染、減輕術后炎癥性反應、促進角結膜創(chuàng)面修復、防止復發(fā)、減少并發(fā)癥及提高患者的視功能和舒適度。 三、翼狀胬肉圍手術期用藥的種類 翼狀胬肉圍手術期用藥的主要種類包括預防感染的抗菌藥物、抑制炎性反應的糖皮質激素和非甾體類抗炎藥物、促進角結膜上皮修復藥物、抑制細胞增殖的抗代謝藥物及改善與穩(wěn)定淚膜的人工淚液等。鎮(zhèn)靜麻醉用藥不在本共識中討論。 應用抗菌藥物預防感染是保證翼狀胬肉切除手術成功的重要措施。一般以局部應用抗菌藥物為主，只有在特殊情況下才全身應用抗菌藥物。目前眼科臨床常用的局部抗菌藥物包括氨基糖甙類和氟喹諾酮類。氨基糖甙類有0.3%妥布霉素等，氟喹諾酮類有0.5%左氧氟沙星、0.3%加替沙星等。 翼狀胬肉圍手術期使用的抗炎藥物主要包括糖皮質激素和非甾體類抗炎藥。 1.糖皮質激素：翼狀胬肉切除術后數(shù)小時內便出現(xiàn)炎性反應，應用糖皮質激素抗炎可減輕局部滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，從而改善患者紅、腫、熱、痛等癥狀。除了抗炎作用，糖皮質激素還可以抑制毛細血管和成纖維細胞增生，防止肉芽增生、粘連及瘢痕形成，進而預防翼狀胬肉復發(fā)。 各種糖皮質激素具有不同的抗炎活性，需要根據(jù)翼狀胬肉切除術后炎性反應的嚴重程度而選擇。術后初期多選用抗炎活性強的糖皮質激素滴眼劑[4]，如0.1%地塞米松、1%醋酸潑尼松龍。待眼表炎性反應減輕后，宜選用抗炎活性較弱的糖皮質激素滴眼劑，如0.5%氯替潑諾、0.1%氟米龍。使用期間需定期復查眼壓、視力等，避免出現(xiàn)糖皮質激素性青光眼和白內障等并發(fā)癥。對于術后發(fā)生感染、角鞏膜融解壞死或角膜上皮遷延不愈的患者，應謹慎使用。 翼狀胬肉切除術后常用的復方制劑主要為抗菌藥物與糖皮質激素的混合劑。在應用此類藥物時，同樣需要關注糖皮質激素的不良反應，嚴格控制使用的時間和頻率。 2.非甾體類抗炎藥物：非甾體類抗炎藥物主要通過抑制環(huán)氧酶生成前列腺素，而抑制翼狀胬肉切除術后的炎性反應。術后局部應用非甾體類抗炎藥物，不僅可以抑制炎性反應，還具有鎮(zhèn)痛的作用，可緩解患者的不適癥狀。非甾體類抗炎滴眼劑有0.1%雙氯芬酸鈉、0.1%普拉洛芬、0.1%溴芬酸鈉等。在出現(xiàn)角鞏膜融解壞死時應慎用此類藥物。 1．絲裂霉素C：主要通過與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結構和功能，從而抑制增殖期DNA復制，對增殖各期中的細胞均具有抑制和殺傷作用。翼狀胬肉切除術中應用絲裂霉素C，可抑制結膜下纖維組織和血管增生，減輕瘢痕形成，最終達到降低翼狀胬肉復發(fā)的目的。絲裂霉素C有較強的毒副作用，應用不當可引發(fā)嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)性青光眼、白內障、虹膜炎、鞏膜融解及角膜穿孔等[5]。應特別關注抗代謝藥物的不良反應。對于年輕近視眼患者、多次眼部手術的老年人、結膜較薄者、中重度干眼患者、角結膜上皮病變患者，均應慎用。 2．5氟脲嘧啶：曾應用于翼狀胬肉切除術，用法多是在結膜下注射1～3mg/次，共2～4次。但效果需要進一步評價。 人工淚液可潤滑眼表面，促進翼狀胬肉切除術后淚膜修復，減輕患者不適癥狀，還可以稀釋眼表的可溶性炎癥介質[6]。人工淚液包括聚乙二醇、玻璃酸鈉、纖維素類及聚乙烯衍生物等滴眼劑。此外，血清、小牛血去蛋白提取液，含維生素A、生長因子及脂質的人工淚液，也有一定的應用價值。 翼狀胬肉切除術后無須使用止血藥物。在1%利多卡因溶液中按1:200000～1:400000加入0.1%腎上腺素溶液，術中局部應用可收縮結膜血管，起到止血作用，但應充分認識到其止血作用的暫時性，且閉角性青光眼、心功能異常及高血壓患者應慎用。纖維蛋白膠可代替縫線固定結膜移植片或羊膜，縮短手術時間，緩解患者疼痛感[7]。干擾素，免疫抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司，抗腫瘤藥物如噻替哌、平陽霉素等，也曾應用于翼狀胬肉圍手術期，但效果尚不明確，需要進一步評價。 四、翼狀胬肉圍手術期用藥的方法 翼狀胬肉切除術為擇期手術。排除患者過敏藥物后，術前1～3d應用單種抗菌藥物滴眼劑預防感染；而翼狀胬肉肥厚且充血嚴重者，可應用抗炎藥物或復方制劑減輕炎性反應。 常規(guī)沖洗結膜囊。術中除使用棉簽或紗布壓迫、電凝、電透熱等方式止血外，還可應用1:200000～1:400000腎上腺素溶液局部止血。 由于自體結膜移植可使翼狀胬肉切除術復發(fā)率降低，故隨著其在臨床的廣泛應用，抗代謝藥物僅應局限用于翼狀胬肉高危復發(fā)人群[8]。其濃度與時間的選擇須根據(jù)翼狀胬肉的大小、患者的具體情況綜合考量。常用濃度為0.02%～0.04%，使用時間一般初發(fā)翼狀胬肉為2～3 min，復發(fā)翼狀胬肉為3～5 min。隨后用100ml以上的平衡鹽溶液沖洗藥物接觸區(qū)域，以減少其在眼表面的殘留。 翼狀胬肉切除術畢應用抗菌藥物（或抗菌藥物和糖皮質激素的復方制劑）滴眼劑和佩戴治療性角膜接觸鏡（繃帶鏡），或應用抗菌藥物（或抗菌藥物和糖皮質激素的復方制劑）眼膏包眼。 1．預防感染：應用抗菌藥物滴眼液及眼膏，2～4次/d，可用至上皮完全愈合為止。對于合并感染的患者，則需要選擇微生物敏感抗菌藥物，具體治療方法參照感染性角膜炎的診治原則。 2．緩解疼痛：應用非甾體類抗炎滴眼劑、纖維蛋白膠及治療性角膜接觸鏡（繃帶鏡）等，有助于緩解術后疼痛。 3．減輕炎性反應：術后第1～3天角膜上皮修復后，應用糖皮質激素和（或）非甾體類抗炎滴眼劑，或應用抗菌藥物和糖皮質激素復方滴眼液及眼膏，藥物的抗炎活性、濃度逐步減小，用藥頻率逐步減少，直至眼表炎性反應消失。 4．促進修復：對于術后出現(xiàn)角膜干凹斑、鞏膜小凹、上皮持續(xù)不愈，尤其合并糖尿病的患者，可給予人工淚液、血清類制劑、生長因子等滴眼劑，或者通過佩戴治療性角膜接觸鏡（繃帶鏡）促進角膜上皮愈合。 5．預防復發(fā)：僅針對翼狀胬肉切除術后復發(fā)可能性較大且無應用絲裂霉素C禁忌證的患者。在角膜上皮完全愈合后應用0.02%～0.04%絲裂霉素C，需要警惕藥物相關并發(fā)癥并關注應用時間，一旦發(fā)生并發(fā)癥，應及時降低藥物濃度、減少用藥頻率或停止用藥。 6．防治鞏膜壞死：翼狀胬肉切除術中過度燒灼、應用抗代謝藥物，術后鞏膜暴露及合并全身免疫功能異常者，可發(fā)生鞏膜融解壞死[9]。出現(xiàn)鞏膜融解壞死應立即停用糖皮質激素和非甾體類抗炎藥物，或減少用藥頻率，酌情應用免疫抑制類滴眼劑。對于鞏膜壞死藥物治療無效，鞏膜壞死持續(xù)加重、即將穿孔或已發(fā)生穿孔者，則需要進行手術治療。 7．合并角膜移植：對于翼狀胬肉多次復發(fā)、瞼球粘連、視軸角膜基質混濁者，若行翼狀胬肉切除聯(lián)合板層角膜移植術，術后須按照《我國角膜移植手術用藥專家共識（2016年）》提供的方法預防免疫排斥反應[10]。 形成共識意見的專家組成員 劉祖國 廈門大學眼科研究所 廈門大學附屬廈門眼科中心（亞洲干眼協(xié)會中國分會主席，海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組組長，執(zhí)筆） 謝立信 山東省眼科研究所（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組名譽組長，審閱） 胡芳蓉 臺灣大學附屬醫(yī)院眼科（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組名譽組長） 史偉云 山東省眼科醫(yī)院（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組顧問） 孫旭光 首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所（亞洲干眼協(xié)會中國分會副主席，海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組副組長） 張明昌 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組副組長；亞洲干眼協(xié)會中國分會委員） 徐建江 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組副組長，亞洲干眼協(xié)會中國分會委員） 洪 晶 北京大學第三醫(yī)院眼科（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組副組長，亞洲干眼協(xié)會中國分會委員） （以下委員按姓氏拼音排序。*示亞洲干眼協(xié)會中國分會，#示海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組） 陳 蔚 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院*# 陳梅珠 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院眼科*# 陳偉力 臺灣大學附屬醫(yī)院眼科#（名譽委員） 鄧應平 四川大學華西醫(yī)院眼科*# 丁傳慶 美國南加利福尼亞大學# 杜園園 吉林大學第二醫(yī)院眼科*# 龔 嵐 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科*# 洪佳旭 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科# 胡竹林 云南省第二人民醫(yī)院眼科*# 賈 卉 吉林大學第一醫(yī)院眼科*# 接 英 首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所*# 金 明 中日友好醫(yī)院眼科*# 李 冰 山西省眼科醫(yī)院*# 李 煒 廈門大學眼科研究所*# 李 瑩 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科*# 李 穎 西安交通大學醫(yī)學院附屬廣仁醫(yī)院眼科*# 李明武 北京大學人民醫(yī)院眼科*# 李紹偉 北京愛爾英智眼科醫(yī)院*# 李偉力 深圳愛視醫(yī)療有限公司* 梁凌毅 中山大學中山眼科中心*# 劉 昳 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院眼科*# 龍 琴 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科*# 呂 帆 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院* 馬 林 天津市眼科醫(yī)院*# 馬惠康 臺灣長庚紀念醫(yī)院眼科（名譽委員）# 馬曉萍 復旦大學附屬中山醫(yī)院眼科# 彭清華 湖南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院眼科*# 齊 虹 北京大學第三醫(yī)院眼科*# 沙翔垠 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科*# 邵 毅 南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科*# 王 方 貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院眼科*# 王 華 中南大學湘雅醫(yī)院眼科*# 王麗強 解放軍總醫(yī)院眼科*# 王育良 江蘇省中醫(yī)院眼科*# 吳 潔 西安第一醫(yī)院西安市眼科醫(yī)院*# 吳護平 廈門大學附屬廈門眼科中心*# 吳欣怡 山東大學齊魯醫(yī)院眼科*# 謝漢平 重慶華廈眼科醫(yī)院 袁 進 中山大學中山眼科中心*# 晏曉明 北京大學第一醫(yī)院眼科中心*# 張 紅 哈爾濱醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院*# 張 慧 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科*# 張興儒 上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院眼科*# 趙 敏 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科*# 趙少貞 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院*# 鐘敬祥 暨南大學附屬第一醫(yī)院眼科*# 鐘興武 中山大學中山眼科中心海南眼科醫(yī)院*# 周文天 南昌大學附屬眼科醫(yī)院*# 曾慶延 武漢愛爾眼科醫(yī)院# 鄒文進 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科*# 張曉博 廈門大學眼科研究所#（非委員，秘書） 董 諾 廈門大學附屬廈門眼科中心（非委員，執(zhí)筆） 聲明 本文僅為專家意見，為臨床醫(yī)療服務提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內容與相關產品的生產和銷售廠商無經濟利益關系 參考文獻 [1]劉祖國，陳家祺，眼表疾病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:354. 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