“血不利”為血脈不通，血行不暢之意，即血瘀。血不利的形成原因有三：一是因跌撲損傷或熱迫血行于脈外，積于臟腑組織及其間隙，為離經(jīng)之血，為“敗血”、“惡血”；二是氣虛血少，血少則脈道不充，氣虛則不能帥血，血行不暢；三是寒邪凝滯脈道，閉塞而不通。“為水”即患水氣病，體內(nèi)水液停聚，少則聚于臟腑經(jīng)絡(luò)，多則泛溢肌表則為水腫，溢于頭面則面目浮腫，目窠上微擁，溢于四肢則四肢腫，杳之不起，溢于胸腹則腹大如鼓，嚴(yán)重者全身浮腫，常伴小便不利等癥。針對“血不利”而采用“利水”之法是治療水氣病的一大方法。連師在臨床上亦用活血化瘀之法治療水腫病。

一、理論基礎(chǔ)

雖然于《素問·湯液酪醴》中就已經(jīng)提出“去菀陳莝”之法治療水腫。但對于“去菀陳莝”歷來有兩種解釋，一說是通大便之法，另一說活血祛瘀之法。

張仲景于《傷寒雜病論》中明確提出并廣泛運用活血以利水之法，即“血不利則為水”，闡明了血水互病的觀點，成為后世血水同治，以水治血，以血治水的理論基礎(chǔ)。

二、血水同病

《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！苯蛞号c血同源，皆化之于營氣，出自于水谷之精氣，津液奉心化赤而為血。“血不利”則營氣不能注脈、化血，津液生成輸布必然受到影響，若血少則津液滿溢而為水患，若血瘀，脈道閉塞不暢則氣機阻滯，導(dǎo)致津液集聚而為水病。明代張景岳在《景岳全書·腫脹》中提出:“水腫以精血皆為水?！薄堆C論》中提出了瘀血積血化水的觀點，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！庇盅裕骸把e既久，亦能化為痰水?！狈粗?，水邪亦可阻滯氣機，津不化血，致使血行不暢，日久必形成瘀血。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇云：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治，先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰?，此病易治，何以故？去水，其?jīng)自下。”先瘀血閉阻而后患水病者，屬血分證；先患水病而后致瘀血者，屬水分證。此條文明確的說明了瘀血與水病之間相互影響，互為因果，相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。正如唐容川在《血證論》中所言:“血病不離乎水，水病不離乎血?！?/span>

三、血水同治

無論是先病血還是先病水，隨著疾病的進展都會發(fā)展成血水同病，因此臨床上常常采取水血同治的方法。根據(jù)起病原因、發(fā)展程度的不同，采取以治血為主，輔以治水，以治水為主，輔以治血或治血、治水并重三種治則。血不利而生水，瘀血之象明顯者，如舌有瘀斑，唇色紫黯等，則常以活血祛瘀為主，兼以利水滲濕、燥濕逐飲。瘀血不去，新血不生，血活則水活，水自去。水不利而血病者，仲景言“去水，其經(jīng)自下”，是以常用利水滲濕之劑，久病入絡(luò)，配以活血化瘀之藥，利水效果更為顯著。是以唐容川在《血證論》中強調(diào)：“凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水?！?/span>

但臨床上“血不利”往往又是其他病因所導(dǎo)致，如因寒致瘀則須兼溫血散寒之品，因熱致瘀則須兼清熱化瘀之品，因虛致瘀則須兼補氣養(yǎng)血之品，氣滯血瘀則兼行氣活血之品。

四、連師活血化瘀法治水腫案賞析

“血府逐瘀湯”出自清代王清任所著《醫(yī)林改錯》，方由“當(dāng)歸三錢，生地三錢，桃仁四錢，紅花三錢、枳殼二錢，赤芍二錢、柴胡一錢，甘草二錢，桔梗一錢半，川芎一錢半，牛膝三錢”組成，王氏善用活血化瘀之法治療各種因瘀而致的怪病。原書記載其能治療 “頭痛，胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮汗出、食自胸后下、心里熱、呃逆、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、干嘔、晚發(fā)一陣熱”十九種癥。

連師常用此方治療夜寐不安、噩夢多夢、胸悶、頭痛、便秘等瘀血閉阻之證，皆獲良效。血府逐瘀湯以桃紅四物湯活血化瘀為主，四物湯中白芍改為赤芍更增加了其活血的作用，配伍四逆散以行氣活血，再佐以桔梗、枳殼兩味藥，一升一降，調(diào)暢全身氣機，氣行血行，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之牛膝“逐血氣傷”，有引血下行之功。

本案中連師用此方治療面目水腫、下肢腫，應(yīng)用活血以利水。本案患者患高血糖，高血脂，高血壓多年，血液粘稠，脈道日益閉塞而致瘀，舌邊有瘀斑亦為瘀血之明征，且此患者左關(guān)脈弦，為肝氣郁結(jié)之象，氣郁則氣不行，氣不行則血不行，血行不暢日久必致瘀。由此判斷本案患者面目水腫、下肢腫是由血瘀日久化水泛溢于肌膚而成，因此采用血水同治之法。連師以王氏血府逐瘀之法“活血行氣”，加之“丹參”善祛瘀生新，前人有“一味丹參飲，功同四物湯”之說；輔以利水逐飲，配活血通淋之“益母草”，利水滲濕之“茯苓”。二診時面目已不水腫，然下肢腫，又出現(xiàn)手痛的癥狀，不通則痛，手痛亦為瘀阻之象。舌邊之瘀斑變?yōu)轲鳇c說明血瘀有所緩解，因此在一診基礎(chǔ)上添活血通絡(luò)力強之“炮山甲”和溫通經(jīng)脈，降水氣之“桂枝”，活血之力更顯著，經(jīng)脈順暢而水道得通，則瘀血與水飲皆去，水腫得消。

血不利則為水”，出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中，明確指出了血瘀可以致使水腫病，誠如尤在涇注云：“曰血分者，謂雖病于水，而實出淤血也”。

水濕痰飲和瘀血的形成和發(fā)展，均與氣機阻滯密切相關(guān)。氣為血之帥，若遇肝氣郁滯，不能行其疏泄之能，則水濕痰飲凝聚而不布運，血液失其布散而不敷和；肺失宣肅，一身之氣瘀滯，水道不能通調(diào)；中焦樞軸不轉(zhuǎn)，氣血升降失宜，脾胃不能行其斡旋樞轉(zhuǎn)之能；心陽不足，陰霾四布，陽光不得下照；腎水寒凝，水濕不得布散上達等皆可致使痰飲水濕及瘀血形成。

水與瘀血二者，為形異而源同，皆是陰邪，緣由陽氣不暢所致。若瘀血日久，必阻滯五臟運行、人身一氣周流。影響肝之疏泄及肺之通調(diào)水道時，左右者，陰陽之道路也，氣機不暢，水濕之邪發(fā)之必然；影響中焦樞機運轉(zhuǎn)時，水濕不得運化，濕阻中焦亦是必發(fā)；影響心腎相交時，陰陽分離，上炎之火方熾而下焦之水泛濫。

    總而言之，水濕之邪與瘀血往往相互影響，皆是人身氣機周流不暢所致，祛濕與活血皆是為了使之周流不息，往來無端而已。臨證應(yīng)用時，要時刻關(guān)注人身元氣及其運轉(zhuǎn)。再遇到水腫日久者，不要忘記活血也是使大氣運轉(zhuǎn)的一種方式，也是治療水腫的有效方法之一。