來源丨神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)  作者丨醫(yī)生匯

張先生今年58歲，患高血壓病8年，最近去醫(yī)院體檢，除了常規(guī)檢查肝、腎功能、血糖、血脂外，還檢查了血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平，醫(yī)生看了他的檢查結(jié)果后，建議他服用降壓藥的同時(shí)加服葉酸片，在他的印象中，葉酸好像是懷孕婦女吃的藥，他患高血壓這么多年從來沒有吃過這個(gè)藥，很不理解，醫(yī)生解釋說經(jīng)檢查您屬于“H型高血壓”，這種高血壓是需要葉酸輔助治療的。老張糊涂了，高血壓還有H型？這種高血壓要吃葉酸？搞不明白！

在我國，較早提出H型高血壓概念的，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主任委員胡大一教授，時(shí)間是2008年。但將近10年過去了，絕大多數(shù)的高血壓患者，并不知道什么是H型高血壓，更不知道它的危害。不僅如此，臨床實(shí)際工作中，H型高血壓并沒有引起我們臨床醫(yī)生足夠重視，事實(shí)上我們許多臨床醫(yī)生對這一高血壓概念也不是太熟悉，高血壓病作為是目前基層慢性病管理中排在第一位的疾病，如果作為臨床醫(yī)生你也不了解H型高血壓，你就OUT了。

眾所周知，高血壓是臨床常見病，其中原發(fā)性高血壓占高血壓病人的75%以上，據(jù)研究這其中女性的69%，男性的91%為H型高血壓。那么什么是H型高血壓呢？了解H型高血壓有何臨床意義呢？該怎樣進(jìn)行治療呢？

H型高血壓是指伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高（血Hcy≥10μmol/L）的高血壓。同型半胱氨酸(Hcy)是人體必需的蛋氨酸在代謝過程中的中間產(chǎn)物，正常情況下它應(yīng)該在葉酸和維生素B族的幫助下被代謝掉，但如果葉酸攝入不足就可能造成同型半胱氨酸(Hcy)的含量增高稱為高同型半胱氨酸血癥，而伴有高同型半胱氨酸血癥（即Hcy增高）的高血壓就叫做H型高血壓。

高同型半胱氨酸血癥是以血Hcy水平增高為特點(diǎn)，是動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hcy可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變等，導(dǎo)致血管功能紊亂，可使心腦血管疾病的危險(xiǎn)性增加2-3倍，與外周血管疾病及腦血管疾病、高血壓及高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈阻塞及血栓形成的發(fā)生密切相關(guān)。而高血壓無疑是腦卒中最重要的高危因素。

H型高血壓即是高血壓合并高同型半胱氨酸，二者協(xié)同增加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生1 1>2的效應(yīng)。研究證明，“H型”高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純存在高血壓的患者高出約5倍，較正常人高出25-30倍?！癏型”高血壓患者的兩種危險(xiǎn)因素——高血壓和高同型半胱氨酸血癥，在導(dǎo)致心血管事件上存在明顯的協(xié)同作用，在男性約增加12倍風(fēng)險(xiǎn)，在女性達(dá)28倍。因此，高血壓防治指南將Hcy≥10μmol/L作為高血壓重要的危險(xiǎn)分層因素，在對高血壓患者診斷的同時(shí)篩查Hcy具有重要的臨床意義。

國人的Hcy水平由于具有遺傳、環(huán)境和生活習(xí)慣多方面的原因與西方人群相比明顯較高，特別是高血壓人群是高Hcy血癥的高發(fā)人群，因此在我們的腦卒中防治中具有更重要的干預(yù)價(jià)值。

高同型半胱氨酸血癥最基本的治療方案是聯(lián)合葉酸、VitB12和VitB6治療。對于伴有Hcy 升高的高血壓病人，需同時(shí)考慮控制血壓和Hcy水平，單獨(dú)降壓對于病人所帶來的獲益是不充分的。

我國飲食結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是富含葉酸食物攝入量少，且習(xí)慣把蔬菜等食品烹調(diào)后食用，使大量的葉酸遭到破壞。因此H型高血壓患者除進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外，推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸和維生素B12的食物，如肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、獼猴桃、谷類等。

由于普通人群（非妊娠、非哺乳期）正常膳食攝入很難獲?。?.4mg/d的葉酸，所以藥物補(bǔ)充很重要。

對無心腦血管病的高血壓患者，建議在降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)充葉酸；對有心腦血管病的患者同樣推薦，因?yàn)闆]有證據(jù)支持補(bǔ)充葉酸有害。藥物治療主要有以下兩種方案：

?① 從治療依從性以及經(jīng)濟(jì)效益比出發(fā)對能夠耐受者，推薦含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物，如馬來酸依那普利葉酸片（商品名：依葉片），本藥為目前國內(nèi)外唯一治療伴有血漿Hcy水平升高的原發(fā)性高血壓藥物。其中依那普利可降低血壓，葉酸可降低血漿Hcy水平、升高葉酸水平。

規(guī)格：馬來酸依那普利10mg/葉酸0.8mg，馬來酸依那普利10mg/葉酸0.4mg，馬來酸依那普利5mg/葉酸0.4mg。

適應(yīng)癥：用于高血壓伴高Hcy患者；高血壓血管并發(fā)癥；降低腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少復(fù)合心腦血管事件；減緩腎臟疾病進(jìn)展；降低尿酸水平。

用法用量：通常推薦起始劑量為每日5mg/0.4mg，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整給藥劑量，可逐漸調(diào)至每日10mg/0.8mg。肝腎功能異常患者和老年患者酌情減量或遵醫(yī)囑。

② 降壓藥 葉酸

降壓藥物和葉酸的聯(lián)合用藥療效弱于馬來酸依那普利葉酸片。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑類藥物與葉酸在降低心腦血管事件上具有協(xié)同作用，可選RAAS系統(tǒng)抑制劑（ACEI或ARB）聯(lián)合葉酸治療。

規(guī)格為5mg/片，主要用于治療巨幼紅細(xì)胞貧血，如果按照一次1~2片，一天3次的方法服用，每天的葉酸攝入量在15mg~30mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于共識(shí)推薦的0.8mg。長期過量服用可能會(huì)出現(xiàn)失眠、腹瀉等問題。

規(guī)格為每片0.4mg，主要用于孕婦補(bǔ)充葉酸：圍孕期（妊娠期、哺乳期）用于預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管畸形，這種比較適合H型高血壓患者使用。

一些復(fù)合維生素片也含有葉酸，含量在0.4~0.6mg之間的也可以選用。

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