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小腸疾病 第二節(jié) 腸梗阻 ★腸梗阻 長內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻。 1、病因和分類 ★按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為三類： （1）機械性腸梗阻 最為常見。是由于各種原因引起腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過發(fā)生障礙。 可因： ①腸腔堵塞，如寄生蟲、糞塊、大膽石、異物等； ②腸管受壓，如粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或受腫瘤壓迫等； ③腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄、腫瘤等引起。 （2）動力性腸梗阻 發(fā)病較上類少。常見的如急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染、低鉀引起的麻痹性腸梗阻。痙攣性腸梗阻甚少見，可見于慢性鉛中毒引起的腸痙攣。 （3）血運性腸梗阻 ★腸梗阻又可按腸壁有無血運障礙，分為單純性和絞窄性二類： (1)★單純性腸梗阻 只是腸道內(nèi)容物通過受阻。 (2)★絞窄性腸梗阻 指梗阻并伴有腸壁血運障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞引起。 由腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤引起的腸梗阻為閉袢性腸梗阻。 2、★臨床表現(xiàn) 腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便。 ★★單純性腸梗阻和較窄性腸梗阻的鑒別：
★★絞窄性腸梗阻的特征： ②早期出現(xiàn)休克； ③明顯腹膜刺激征； ④腹脹不對稱； ⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，腹穿抽出血性液； ⑥積極非手術(shù)治療無改善； ⑦腹部X片見孤立突出脹大的腸袢，不因時間而改變位置或假腫瘤征。 3、檢查 x線檢查 可見多數(shù)液平面及氣脹腸袢。 4、治療 ⑴基礎(chǔ)療法 ①胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。 ②矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 ⑵解除梗阻 手術(shù)治療 各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻。 非手術(shù)治療 主要適用于單純性粘連性(特別是不完全性)腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。 一、粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻常見，其發(fā)生率占各類腸梗阻的20％～40％。 治療 一般選用非手術(shù)治療。
二、腸蛔蟲堵塞 最多見于兒童。臨床表現(xiàn)為臍周圍陣發(fā)性腹痛和嘔吐，可有便蛔蟲或吐蛔蟲的病史。梗阻多為不完全性，也無腹肌緊張，腹部?？蓲屑翱梢宰冃?、變位的條索狀團塊。 治療 單純性蛔蟲堵塞采用非手術(shù)療法效果較好?？煽诜参镉?。 三、腸扭轉(zhuǎn) 1、臨床表現(xiàn) 腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為急性機械性腸梗阻，根據(jù)其發(fā)生的部位，臨床上各有特點。 小腸扭轉(zhuǎn) 急性小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動等誘發(fā)因素，表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或。 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多見于男性老年人，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便、排氣后緩解的病史。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。 2、治療 腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴重的機械性腸梗阻，?？稍诙虝r期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，因此一般應(yīng)及時手術(shù)治療。 四、腸套疊 1、臨床表現(xiàn) 腸套疊是小兒腸梗阻的常見病因，80％發(fā)生于2歲以下的兒童。最多見的為回腸末端套入結(jié)腸。腸套疊的三大典型癥狀是腹痛、血便(果醬樣血便)和腹部腫塊，空氣或鋇劑灌腸X線檢查，可見空氣或鋇劑在結(jié)腸受阻，阻端鋇影呈“杯口”狀，甚至呈“彈簧狀”陰影。 2、治療 早期可用空氣(或氧氣、鋇劑)灌腸復(fù)位，療效可達90％以上。
第三節(jié) 急性闌尾炎 一、病因 1．闌尾管腔阻塞 是急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60％。 2．細菌入侵 致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。 二、臨床病理分型 1．急性單純性闌尾炎 屬輕型闌尾炎或病變早期。臨床癥狀和體征均較輕。 2．急性化膿性闌尾炎 臨床癥狀和體征較重。 3．壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。穿孔部位多在闌尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。 4．闌尾周圍膿腫
三、★★臨床診斷 1．癥狀 (1)腹痛 典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(6～8小時)后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。約70％～80％的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。 (2)胃腸道癥狀 發(fā)病早期可能有惡心、嘔吐。 (3)全身癥狀 發(fā)熱，達38℃左右。如發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。 2．體征 (1)右下腹壓痛 是急性闌尾炎最常見的重要體征。 (2)腹膜刺激征 壁層腹膜受炎癥刺激時出現(xiàn)防衛(wèi)性反應(yīng)，表現(xiàn)為右下腹反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。 (3)右下腹包塊 應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫。 (4)可作為輔助診斷的其他體征： ①腰大肌試驗(psoas征) 說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。 ②閉孔內(nèi)肌試驗(obturator征) 提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。 四、★★鑒別診斷 ①胃十二指腸潰瘍穿孔； ②右側(cè)輸尿管結(jié)石； ③婦產(chǎn)科急腹癥； ④急性腸系膜淋巴結(jié)炎； ⑤其它。 五、治療 手術(shù)治療 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。 六、并發(fā)癥及其處理 1．急性闌尾炎的并發(fā)癥 (1)腹腔膿腫 臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等 (2)內(nèi)、外瘺形成 (3)門靜脈炎 臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、輕度黃疸等。治療延誤可發(fā)展為細菌性肝膿腫。 2．闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 (1)出血 (2)切口感染 是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。切口感染的臨床表現(xiàn)包括，術(shù)后2～3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。 (3)粘連性腸梗阻 (4)闌尾殘株炎 (5)糞瘺
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