明醫(yī)公開課第664期

中醫(yī)打造個(gè)人品牌的助推器

導(dǎo)讀：

屈杰：從《本草綱目》談桂枝湯

屈杰：咳嗽證治心悟

2005年3月，當(dāng)時(shí)我在讀高三，學(xué)習(xí)特別緊張，不慎進(jìn)食冰冷又外感風(fēng)寒，出現(xiàn)惡寒、流涕、發(fā)熱、咳嗽，當(dāng)時(shí)考慮馬上高考了，所以就去醫(yī)務(wù)室打點(diǎn)滴，打了幾次后，發(fā)熱好轉(zhuǎn)了，但是咳嗽越來越重，咳嗽聲重濁，夜間明顯，接著又打了2-3天點(diǎn)滴，發(fā)熱時(shí)好時(shí)壞，咳嗽沒有好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)了寒熱往來，食欲不佳，咳嗽加重，咳聲重濁，痰少而白，夜間咳嗽劇烈，不能入眠，咳嗽劇烈，胸脅腹部抽痛，自己又買了一些感冒、咳嗽藥沒有任何效果，不得已去看中醫(yī)。

一位70多歲的老中醫(yī)，把完脈、詢問病情后，其門診的老板隨聲說道“他這病，要表一下吧?。ń獗硪馑迹?。老中醫(yī)說：“不能，這已經(jīng)是太陽合并少陽，要和解少陽”，遂開了2付藥，當(dāng)時(shí)就在門診的爐子上煎煮，喝了藥后20分鐘左右，自覺咳嗽一下子就好了大半，真是喜出望外！第二天的時(shí)候，胃口大開，后來再復(fù)診了一次，就徹底好了。從此就對(duì)中醫(yī)治療外感咳嗽以及仲景學(xué)說贊嘆不已。

2011年時(shí)候，我在成都某醫(yī)院實(shí)習(xí)，夏季曾經(jīng)治療一老年患者，其素有支氣管炎，因空調(diào)著涼后，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，在四川省人民醫(yī)院以“肺炎”醫(yī)治1周，未見療效，遂轉(zhuǎn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院呼吸科，本人為實(shí)習(xí)管床醫(yī)生，患者身體瘦弱，不耐空調(diào)，咳嗽聲重，咯白色泡沫痰，脈沉，遂以寒飲伏肺論治，選小青龍湯合止嗽散加味，3劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但是沒有減去辛溫之藥繼續(xù)又服用了2劑，患者出現(xiàn)干咳聲重，咽癢、咽痛，考慮辛溫太過，遂以桑菊飲合止嗽散酌加養(yǎng)陰藥治療，后痊愈出院。

所以辛溫之品用之得當(dāng)效若桴鼓，用之不當(dāng)則必加重。

在十年的學(xué)習(xí)、醫(yī)療中，體會(huì)小青龍湯對(duì)于寒飲伏肺的咳嗽，療效十分顯著，常常2-3劑便能取效，甚至痊愈，但用之不當(dāng)，耗傷肺陰，會(huì)出現(xiàn)咳喘不能平臥，病情加重。

2013年4月，一朋友患肺炎，ＣＴ確診。起初發(fā)熱、乏力，經(jīng)輸液治療后發(fā)熱慢慢消失，出現(xiàn)干咳無痰，無咽喉癢痛及其他不適，口不渴，咳聲重濁，自覺支氣管一癢則咳，夜間明顯，遂擬止嗽散、三拗湯等服用，未見寸效，而后服用念慈庵川貝枇杷膏亦未獲效，所以請(qǐng)某專家中醫(yī)治療，其斷為寒飲伏肺，以小青龍湯（細(xì)辛１０ｇ）加附片、熟地、當(dāng)歸、葦莖等治療，結(jié)果服用一次后感覺干咳加重，咽喉不舒，所以便停用。后來服用右美沙芬鎮(zhèn)咳藥以及念慈庵川貝枇杷膏等逐漸好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在考慮久咳傷肺陰，若再用姜、附、桂、辛如抱薪救火，其診“寒飲伏肺”依據(jù)無非脈沉，但脈沉是體質(zhì)而言，非因病而變。此后，每遇干咳必細(xì)細(xì)診治，然有治愈者，也有不愈者，所以咳嗽并非易治之事，也最能考驗(yàn)醫(yī)師水平。后來隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累，我使用小青龍湯的機(jī)會(huì)減少，到更喜歡用射干麻黃湯或者桂枝湯加止嗽散治療，效果不分伯仲。

2011年當(dāng)時(shí)在呼吸科實(shí)習(xí)，順便治療了2例肺癌咳嗽患者，至今記憶深刻。

一例老年男性，咳嗽重濁，日夜咳嗽不斷，咯白色泡沫痰，不能平臥，坐在病床前，考慮痰濕咳嗽予蘇子降氣湯、香砂六君子湯等治療，無寸效。另一例是老年男性，長(zhǎng)期吸煙，因?yàn)榭人浴⒖┭朐?，診斷為肺癌，當(dāng)時(shí)考慮其干咳、帶血，面色晦暗遂以桑菊飲合沙參麥冬湯加三七粉等治療，治療1周，無寸效。也是在當(dāng)時(shí)，另外一治療組一老年患者，咽癢咳嗽數(shù)日，用了各種中西藥都沒有效果，非常棘手。還有一位女患者也是干咳為主，恰巧其主管醫(yī)師數(shù)日請(qǐng)假，我就負(fù)責(zé)中藥治療，予以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，結(jié)果還收到了一定的效果。還有一位中年女性患嗜酸性粒細(xì)胞肺炎，咳嗽好幾年，久治不愈，用中藥治療也是略有效果。這些治療使我明白了，呼吸科肺癌咳嗽治療，單純用中藥治療，取效比較困難。

2015年1月曾治療3小兒（大約1-3歲）感冒后咳嗽。都癥見干咳，少痰，納可，二便調(diào)，都是感冒后經(jīng)霧化，西醫(yī)治療沒有效果情況下，我經(jīng)治的。

其中一女孩1歲多，辨證為風(fēng)寒咳嗽，予三拗湯加止嗽散去桔梗、冬花、百部加前胡，蘇子、萊菔子、枇杷葉2劑痊愈。

另一女孩腹部觸及脹滿、手心發(fā)燙，咳嗽，苔黃，大便干燥，幾日未解。考慮食積發(fā)熱，予保和丸加檳榔8g，酒大黃4g，前胡10g，蘇子10g，萊菔子10g，1劑分2天服用。據(jù)說服后小兒自訴腹痛，遂停藥，結(jié)果不詳，后有朋友言大黃會(huì)引起小兒腹痛，所以一般不用。或許小兒推拿可能比湯藥更易取效且易接受。

一男孩，1歲，父母代訴感冒后咳嗽20余天，經(jīng)霧化、抗生素治療效果不顯著，刻下干咳，偶流清涕，二便調(diào)，無發(fā)熱惡寒，考慮風(fēng)寒咳嗽。予三拗湯加止嗽散去百部、冬花，加前胡，枇杷葉2劑，二診，咳嗽無明顯緩解，唇微紅，咳嗽聲重，晨起明顯，舌淡紅苔薄黃膩，溫藥無效，遂以銀翹桑菊飲加防風(fēng)、紫菀、半夏、枇杷葉、矮地茶、黃芩1付，三診咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)，服藥后吐出少量稠痰，刻下流涕，噴嚏，口中時(shí)吐清水，無惡寒發(fā)熱，指紋偏淡，納食可，二便調(diào)，考慮久咳肺脾不足，擬健脾益氣，化濕止咳，桂枝湯合三仁湯去厚樸、通草加茯苓、炒白術(shù)、杏仁、前胡、白前、防風(fēng)、半夏曲1劑，后患者家屬電話聯(lián)系，服藥后咳嗽痊愈。囑山藥稀飯粥以養(yǎng)脾胃。

后來讀《醫(yī)學(xué)心悟》中提到，咳嗽久治不愈，用五味異功散取效甚捷，才明白了補(bǔ)土生金法在外感咳嗽中大有用武之地。后來在臨床中，對(duì)于咳嗽久治不愈，多選止嗽散加麥冬、半夏、白術(shù)、山藥，健脾養(yǎng)陰并用。我體會(huì)，長(zhǎng)時(shí)間咳嗽傷肺陰，耗脾氣，所以以麥門冬湯合五味異功散為基礎(chǔ)方，酌加潤(rùn)肺止咳，收效也很好，治好的外感咳嗽案例很多，這里不一一舉例。

總之咳嗽并非是容易治療的疾病，一般而言外感風(fēng)寒比較好治，內(nèi)傷咳嗽或者長(zhǎng)期慢性咳嗽不容易治療，特別是慢支炎，最容易受天氣變化影響，咳嗽不易控制；對(duì)于突然干咳，有時(shí)候不容易辨證，風(fēng)寒、風(fēng)熱、秋燥都可以引起，常常令人不知所措，結(jié)果止咳化痰全包圍，反而效果不好。老年人痰瘀阻肺，單純化痰止咳有時(shí)候效果也不好。有時(shí)候大冬天，反而還有肺熱咳嗽，其人惡熱，受熱后咳嗽加重，或者面紅喉痛，這時(shí)銀翹麻杏石甘湯效果較好；我個(gè)人體會(huì)射干麻黃湯、小青龍湯、杏蘇二陳湯都是咳嗽名方，止嗽散療需要加減才行。小兒咳嗽最常見積食，所以適當(dāng)加些大黃、葶藶子、檳榔宣通肺與大腸之氣，咳嗽好的快些；這些便是我治療的心得和感想。