中風(fēng)邪實(shí)，治在肝胃

邪實(shí)是中風(fēng)特別是中風(fēng)急性期病機(jī)的突出特點(diǎn)。其邪實(shí)常見(jiàn)風(fēng)、火（熱）、痰、瘀、濕濁，毒邪則是近20年來(lái)新提出的中風(fēng)病理因素，大要亦屬邪實(shí)為患，惟強(qiáng)調(diào)微觀而已。諸邪責(zé)之臟腑失調(diào)，氣機(jī)失常，氣化失司，氣血津液運(yùn)行不利，郁滯而成，其根在肝胃氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行失暢，濁氣不得順行。

中風(fēng)病理因素常見(jiàn)風(fēng)、火（熱）、痰、瘀等。諸邪之生，責(zé)在內(nèi)傷，病在氣血津液，而以氣病為先、為要。氣病主要表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯、氣機(jī)逆亂、氣血失調(diào)。氣病則血行遲滯，津液停聚，從而變生郁、熱、痰、瘀等邪氣。氣滯血瘀，釀生火熱，終至氣機(jī)逆亂，而風(fēng)、火（熱）、痰、瘀諸邪蜂起致病，以致風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)。

1.1.1.1  肝風(fēng)是中風(fēng)常見(jiàn)病理因素  中風(fēng)所見(jiàn)的肝風(fēng)，其產(chǎn)生機(jī)制大約有以下幾方面：一是情志過(guò)激，郁逆不爽，肝氣失常，氣郁化火，肝火上擾生風(fēng)?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·熱類》說(shuō)：“暴病暴死，火性疾速故也”。二是肝陰不足，或腎水虧虛，水不涵木，陰不斂陽(yáng)，風(fēng)陽(yáng)由是內(nèi)動(dòng)而化為肝風(fēng)。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》華岫云按曰：“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)。肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。治以滋液熄風(fēng)，濡養(yǎng)營(yíng)絡(luò)，補(bǔ)陰潛陽(yáng)?！?/span>

1.1.1.2  風(fēng)火上擾  肝火、肝風(fēng)皆屬無(wú)形，俱屬陽(yáng)邪，最易躥擾于上，且具致病迅疾之特點(diǎn)。故肝火、肝風(fēng)是中風(fēng)卒然發(fā)病最常見(jiàn)的病機(jī)變化，風(fēng)火上擾清竅是中風(fēng)邪實(shí)的常見(jiàn)證候。

1.1.1.3  肝病則諸邪遂生  肝火、肝風(fēng)必然伴隨著肝氣的病變，疏泄失司，則氣機(jī)失和，血行瘀滯，津結(jié)為痰。故氣病不解，肝氣不和，血瘀繼之，痰飲內(nèi)生，久病則入血入絡(luò)。

1.1.1.4  肝氣失和，衛(wèi)氣受累  衛(wèi)氣化于中焦，通過(guò)肝氣輸布。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》提出：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”衛(wèi)氣需要肝氣輸布，肝氣依賴衛(wèi)氣溫養(yǎng)。肝氣病變，累及衛(wèi)氣。

胃氣壅滯，腑氣不暢是中風(fēng)氣機(jī)逆亂的重要方面。關(guān)于中風(fēng)氣機(jī)逆亂，腑氣不暢，風(fēng)痰上擾的病機(jī)，就臟腑病位而言，其病位主要在胃，最早由盧尚嶺教授、王永炎教授等提出，并且寫入第6版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材，迄今已為業(yè)界接受。

1.1.2.1  實(shí)則陽(yáng)明  胃為腑，藏污納垢，降氣泄?jié)?，調(diào)暢氣機(jī)?！侗窘?jīng)疏證》提出：“胃腸流通，氣機(jī)暢茂。”飲食所傷，肥甘厚味，壅阻中焦，胃氣不和則濁氣不降，升降失司，氣機(jī)逆亂。氣機(jī)失和，津液之輸布，血之循行皆受其累，以致痰瘀為患。氣壅不降，痰瘀阻滯不行，則里熱蘊(yùn)生，氣結(jié)痰阻，血瘀熱壅，胃氣不得順行，反而挾痰瘀上擾，則多見(jiàn)痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證，痰瘀痹阻證。胃絡(luò)通心，胃中痰熱、痰濁循經(jīng)上犯，則可閉心竅、蒙心神、阻心絡(luò)。腸胃為市，諸有形之邪，皆能停積郁滯于胃腑，因此，用“實(shí)則陽(yáng)明”的病機(jī)理論闡述中風(fēng)病機(jī)頗為適宜。

1.1.2.2  胃氣壅滯，氣機(jī)失常  氣機(jī)升降逆亂是中風(fēng)基本病機(jī)。氣機(jī)升降要在中焦脾胃，但氣之升主在脾，氣之降司在胃。就虛實(shí)而言，中風(fēng)邪實(shí)在胃，符合“實(shí)則陽(yáng)明”“熱則陽(yáng)明”的一般規(guī)律。

1.1.2.3  胃氣失常，衛(wèi)氣失和  胃為衛(wèi)之本。衛(wèi)氣是人體重要而且最基本的生命物質(zhì)，衛(wèi)氣失常與中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。胃氣病變，必然導(dǎo)致衛(wèi)氣失和，成為中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

昏不知人是中風(fēng)常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，證有虛實(shí)之分，其實(shí)者多責(zé)之痰熱閉竅、風(fēng)火上擾清竅、痰濁蒙塞心神。風(fēng)火痰瘀諸邪的產(chǎn)生每與肝胃有涉，故舉凡邪蔽清竅而神昏者，定然關(guān)乎肝胃邪氣盛實(shí)。

1.1.3.1  肝胃邪氣上犯清竅  中風(fēng)肝胃邪氣盛實(shí)，導(dǎo)致氣機(jī)失常，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)擾，必然壅阻經(jīng)隧，累及清竅、神明。肝屬木，木生火，心為肝之子，肝經(jīng)風(fēng)火熾盛，勢(shì)必上擾心神，蒙塞清竅，出現(xiàn)神昏或躁擾不寧。此即清代三位張姓醫(yī)家所說(shuō)的“肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦”。

1.1.3.2  胃腑熱邪濁氣上攻，心神被擾  胃腑熱熾火灼、痰濕濁氣最易上攻心腦。誠(chéng)如《重訂通俗傷寒論》所說(shuō)：“陽(yáng)明熱盛，最多蒸腦一癥，病即神昏發(fā)痙?！?/span>

中風(fēng)卒病，神昏不清，呼吸吞咽障礙，極易導(dǎo)致濁氣入肺，壅阻肺氣，郁積化熱，成為繼發(fā)的肺痰熱證。進(jìn)而形成以肝胃邪實(shí)為主，與痰熱蘊(yùn)肺共同存在的病理過(guò)程。

總之，中風(fēng)多由調(diào)攝失宜，其中以情志、飲食失調(diào)最為突出。情志之傷，其傷在肝；飲食之傷，必傷脾胃。肝胃受病，氣機(jī)失和，有形之邪氣因而內(nèi)結(jié)，逆亂之氣挾有形之邪，形成中風(fēng)邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。肝胃病變，衛(wèi)氣失常，氣機(jī)逆亂，是肝胃病變引發(fā)中風(fēng)的基本病機(jī)。

邪實(shí)在中風(fēng)急性期表現(xiàn)尤為突出，此時(shí)的病機(jī)特點(diǎn)是邪氣壅滯，氣機(jī)升降失常，氣血逆亂。邪實(shí)由氣機(jī)逆亂而生，大要責(zé)在肝胃。因而，邪實(shí)則急當(dāng)祛邪瀉實(shí)，但治重調(diào)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通達(dá)脈絡(luò)。調(diào)氣是其關(guān)鍵，調(diào)氣當(dāng)從治肝治胃著手。

重在平鎮(zhèn)肝木之逆，舒暢條達(dá)肝氣。肝經(jīng)風(fēng)火是中風(fēng)邪實(shí)的主要方面。風(fēng)火起于氣機(jī)失常，復(fù)致氣血逆亂、直沖犯腦，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)是其主要病機(jī)變化。因此，中風(fēng)治肝，包括調(diào)氣、降火、平肝、熄風(fēng)等內(nèi)容。

①清肝涼肝，熄風(fēng)開(kāi)竅法  適宜于肝經(jīng)風(fēng)火，上擾清竅證。癥見(jiàn)喎僻不遂，伴見(jiàn)頭痛，耳鳴，面紅目赤，煩躁口苦，溲赤秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治當(dāng)清肝瀉火，息風(fēng)通絡(luò)。方用涼肝熄風(fēng)湯（天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、黃芩、天竺黃、梔子、牡丹皮、生大黃、生地、鮮竹瀝）。若因肝郁化火，火氣躥擾者，用白頭翁湯合梔子柏皮湯化裁（白頭翁、黃連、黃芩、秦皮、炒山梔、黃柏、當(dāng)歸、生地、天麻、鉤藤、僵蠶、澤瀉、茵陳、羚羊角、甘草）。

②平肝潛陽(yáng)，滋液熄風(fēng)法  中風(fēng)癥見(jiàn)頭痛，眩暈，面色潮紅，煩亂多怒，舌質(zhì)紅，脈弦勁有力，是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)上擾所致。治宜平肝熄風(fēng)，重鎮(zhèn)降逆。方宜鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

③清熱利濕，涼肝通絡(luò)法  用于中風(fēng)肝膽濕熱證，癥見(jiàn)口干口苦，煩躁易怒，小便不利，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治須清利肝膽濕熱，方用白頭翁湯合茵陳蒿湯化裁，用白頭翁、黃連、黃芩、黃柏、茵陳、鉤藤、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、竹葉、澤瀉、栝樓、郁金等。

中風(fēng)邪實(shí)治胃重在通腑瀉熱，調(diào)氣化痰，和中降逆，恢復(fù)陽(yáng)明胃氣下行降濁之機(jī)。

①通腑瀉熱法  用于痰熱腑實(shí)證。癥見(jiàn)喎僻不遂，腹脹腹?jié)M，大便秘結(jié)不通，口氣穢臭，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑大。治當(dāng)通腑瀉熱，調(diào)氣化痰。用調(diào)氣通腑方，藥用生大黃、枳實(shí)、檳榔、全栝樓、膽南星、紫草、鮮竹瀝、羌活等。以生大黃配枳實(shí)為主藥，通腑瀉熱，暢利陽(yáng)明胃腑氣機(jī)，痰熱下行，胃氣和暢；檳榔以增枳實(shí)導(dǎo)滯順氣降濁之功；栝樓、膽南星、竹瀝清熱化痰，紫草涼血活血，皆能潤(rùn)腸通便；仿三化湯意配羌活于苦降寒清之中，佐以辛溫疏達(dá)，使清氣能上升，清升則濁氣易于下降。痰熱郁火皆得下行外達(dá)，氣機(jī)漸得調(diào)暢，逆亂之氣血常隨之趨于和調(diào)，從而達(dá)到《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》所云“氣復(fù)返則生”。故和胃通腑，瀉熱化痰是治療痰熱腑實(shí)證的重要方法。

②和中化痰法  用于痰濁痹阻隧竅證，癥見(jiàn)喎僻不遂，形豐體肥，頭暈?zāi)垦?，舌體胖，苔白膩，脈弦滑。中風(fēng)之痰，多責(zé)之氣郁不暢，所謂痰因氣生，氣因痰阻，痰氣痹阻，隧竅為之不利。《松崖醫(yī)徑》曰：“中風(fēng)者專主正氣，氣虛而痰氣乘之所致也……治痰先治氣，氣順則痰利”。故和中調(diào)氣便是化痰療癱法。常用利竅導(dǎo)痰湯（枳殼、半夏、陳皮、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志、皂角、制南星、白芥子、甘草），本方為導(dǎo)痰湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、皂角、白芥子而成。方中枳殼、陳皮為理氣和中導(dǎo)滯之品；而半夏、陳皮、茯苓、甘草更是和中理氣，化痰降逆之要藥，與枳殼配伍，則理氣化滯、和中消痰之力頗佳；菖蒲、遠(yuǎn)志、皂角、白芥子、制南星化痰利竅。共成和中利竅、化痰消滯之功。滌痰湯以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（六版教材）所載之化痰通絡(luò)飲等方，其實(shí)亦為和中調(diào)氣、化痰通絡(luò)之用，諸方皆立足于調(diào)氣和中，從胃論治。

肝與胃密切相關(guān)，生理狀態(tài)下，肝氣能疏泄中土，有利于胃的受納、腐熟、和降；胃生清氣，能柔肝榮筋。肝氣不舒、肝陰不足、肝火內(nèi)盛皆可影響胃氣和降，以致肝胃同??；胃氣壅滯，濁氣不降，也會(huì)影響肝氣的升發(fā)與疏泄。凡此均可導(dǎo)致肝胃氣機(jī)失調(diào)，此時(shí)調(diào)肝須要安胃，和胃通腑亦當(dāng)治肝。

①治肝和胃法  肝火內(nèi)盛，或肝陰不足，肝氣失于條達(dá)，則土失木疏，木郁土壅，亦會(huì)出現(xiàn)腹脹、脘痞、噯氣、便結(jié)諸癥。故于平肝潛陽(yáng)、清肝瀉火、滋陰柔肝中須佐和胃降逆。又肝病失疏，風(fēng)自內(nèi)起；肝郁胃滯，痰自內(nèi)生，閉竅阻絡(luò)，則為痰濁致中。其治又當(dāng)平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，半夏白術(shù)天麻湯便是對(duì)證良方。

②和胃調(diào)肝法  胃腑氣壅，和降失常，每每影響肝氣疏泄，肝木不舒，氣機(jī)郁滯，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，故通腑和胃，又當(dāng)顧護(hù)調(diào)肝。三化湯之羌活即能辛散疏達(dá)，調(diào)肝以利氣機(jī)。

中風(fēng)繼發(fā)的痰熱蘊(yùn)肺證，常見(jiàn)于卒中相關(guān)性肺炎或繼發(fā)性肺炎，癥見(jiàn)呼吸困難，咳嗽氣急，咯痰胸悶等癥狀。治宜兼顧清肺化痰，暢利氣機(jī)。

本文來(lái)源：《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》2001年第8期，此次發(fā)布作者有修改。本文由“麗東書(shū)院”微信平臺(tái)編校發(fā)布，文章僅代表個(gè)人觀點(diǎn)。