近年來，隨著人們對牙齒修復(fù)美學(xué)要求的提高，要求牙齒修復(fù)治療時除了恢復(fù)良好生理功能外，還要實現(xiàn)牙齒美學(xué)的改善。特別是在前牙的美學(xué)修復(fù)中，醫(yī)生既要兼顧美學(xué)與功能，又要力求做到兩者的統(tǒng)一。現(xiàn)將1例上前牙美學(xué)修復(fù)病例總結(jié)報告如下。

1    病例資料

        患者女，46歲。1年前因上前牙舊修復(fù)體脫落，于外院行根管治療及臨時修復(fù)，治療中[2]　根管不通，且患者自覺臨時修復(fù)體美觀性欠佳，2015-01-27于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院修復(fù)科就診檢查，要求重新修復(fù)?？趦?nèi)多顆烤瓷牙修復(fù)史。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。

        口內(nèi)口外檢查：[21   12]　　樹脂聯(lián)冠，邊緣密合性差，可探及明顯懸突。臨時修復(fù)體取下后見[2   2]　　齊齦，[1   1]　　于齦上1 ~ 2 mm，根面大面積牙色充填物覆蓋；[3]　遠(yuǎn)中鄰面齲壞，[3]　腭側(cè)遠(yuǎn)中大面積充填體，見繼發(fā)齲，探診敏感，叩痛（-），不松動；[321   234]　　烤瓷冠修復(fù)，　曲線欠佳，叩痛（-），不松動，齦緣紅腫，牙周袋探診深度（PD）1 mm；[1]　缺失，修復(fù)間隙已消失（圖1a～b）?；颊呙嫒葶俱玻p側(cè)顏面基本對稱，開口度37 mm，開口型無偏斜；顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)未捫診彈響、壓痛。

        影像學(xué)檢查：[21   12]　　根長較短，根管內(nèi)見高密度針狀物影，未見致密根充影像；[2]　見原有根治根管偏移影像，接近遠(yuǎn)中根管壁；[3]　齲壞接近髓腔；[3]　根管空虛，根尖部有透影區(qū)；[21   24]　　可見根充影像，[3   3]　　未見根充影像，根尖周未見明顯異常，齒槽骨未見明顯吸收（圖1c）。

        修復(fù)前牙齒美學(xué)缺陷分析：天然牙唇面白堊斑合并色素沉著；臨時修復(fù)體中線左偏；上前牙唇側(cè)牙齦緣不平齊；下前牙過長咬至上腭黏膜，前牙Ⅲ度深覆　、Ⅲ度深覆蓋；上前牙唇側(cè)突度較大，下頜姿勢位時閉口不完全，開唇露齒；上前牙切緣過長，大笑時仍觸及下唇濕線（圖1d）。

        正、側(cè)面容分析：面部水平比例協(xié)調(diào)，咬合垂直距離無明顯降低；鼻唇角偏?。簧洗酵欢容^大，距Ricketts美容線近（圖1e）。

        臨床診斷：[321   123

321   234]　　牙體缺損；[21   12]　　不良修復(fù)體；[321   234]　　烤瓷熔附金屬全冠（PFM）修復(fù)；上前牙牙齦緣不平齊；下牙列缺損（已無修復(fù)間隙）?？紤]患者前牙重度深覆　、深覆蓋的咬合特征，建議首先接受正畸治療，待咬合狀況改善后，拆除下前牙烤瓷冠重新修復(fù)上、下前牙?；颊呖紤]到正畸治療周期長、費用高等問題，拒絕正畸治療，要求僅修復(fù)上前牙。經(jīng)與患者充分溝通，為其制定修復(fù)方案為：[321   123]　　完善根管治療（[2]　有治療失敗拔除可能）；牙周系統(tǒng)治療；[321   123]　　制作暫時性修復(fù)體；牙周冠延長手術(shù)；[321   123]　　樁核冠修復(fù)。告知患者相關(guān)風(fēng)險、費用等，在其知情同意下實施治療方案。

2    治療過程

        完善牙周系統(tǒng)治療及[321   123]　　根管治療后，制取修復(fù)前上下頜印模，并進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移，將研究模型上　架，制作暫時性修復(fù)體。[21   12]　　制作預(yù)成石英纖維樁樹脂核，[321   123]　　戴入暫時性修復(fù)體，并再次進(jìn)行美學(xué)分析（圖2），此時患牙主要的美學(xué)缺陷為[321]　齦緣水平位置過低，建議行[321]　牙周手術(shù)，改善牙齦美觀，患者同意。冠延長術(shù)后拆線并調(diào)改暫時冠邊緣位置（圖3）：齦緣連線、齦乳頭高度、牙齦頂點的位置雙側(cè)基本對稱，整體協(xié)調(diào)；暫時性修復(fù)體牙冠寬長比可；相鄰牙冠寬度比例基本符合Preston比例；牙冠軸向?qū)ΨQ協(xié)調(diào)；切緣連線形態(tài)良好；切外展隙高度可，左右對稱，切緣尖角形態(tài)良好；患者放松時可閉口，上前牙中線與面中線一致，切緣連線形態(tài)與下唇濕線協(xié)調(diào)，最后通過口唇支撐、發(fā)音、唇頰肌肉功能運動等判斷牙齒切緣長度及唇舌向位置適合。經(jīng)過患者口內(nèi)調(diào)整、試戴，在兼顧美觀和功能的前提下確定合適的前導(dǎo)。牙冠延長手術(shù)后3個月復(fù)查，牙周健康，齦緣位置穩(wěn)定。開始永久修復(fù)：再次轉(zhuǎn)移面弓，上　架，制作個性化切導(dǎo)盤，將暫時性修復(fù)體的前導(dǎo)復(fù)制并轉(zhuǎn)移到正式修復(fù)體的制作，盡量保持患者口頜系統(tǒng)原有的功能狀態(tài)（圖4）；規(guī)范化全瓷冠牙體預(yù)備，CAD/CAM獲得最終修復(fù)體；患者對修復(fù)體形態(tài)、顏色等滿意，樹脂粘接（圖5）。

        1個月及9個月后隨訪，患者無任何不適主訴，牙齦健康、美觀，咬合穩(wěn)定，前牙美觀與功能明顯改善（圖6）。

3    討論

        前牙美學(xué)修復(fù)中，為了實現(xiàn)理想的修復(fù)效果，醫(yī)生應(yīng)充分了解患者情況。對于再次修復(fù)的患者，還需對其上次修復(fù)缺陷、目前美學(xué)缺陷以及本次修復(fù)期望等進(jìn)行全面分析。臨床上可通過制作診斷蠟型、診斷飾面以及暫時性修復(fù)體等方法進(jìn)行美學(xué)分析和設(shè)計，使醫(yī)生和患者對修復(fù)體的最終美學(xué)效果達(dá)成一致。此外，牙齦健康與輪廓形態(tài)也是美學(xué)修復(fù)計劃中需考慮的因素，其中前牙齦緣水平位置的高低，對前牙整體美學(xué)效果有很大的影響［1］。針對該病例中附著齦較低的位置，在牙周科醫(yī)生的配合下進(jìn)行了冠延長手術(shù)，牙齦輪廓形態(tài)得以改善，有利于實現(xiàn)理想的美學(xué)效果。在前牙美容修復(fù)時的牙周治療中，精確的暫時性修復(fù)體可在牙周手術(shù)中作為良好的指導(dǎo)物，同時也有助于術(shù)后牙周組織健康的維護(hù)，防止牙齦增生［2-3］。一般認(rèn)為，冠延長術(shù)后6個月患牙的牙周組織水平相對穩(wěn)定，6周至6個月時，齦緣仍有少量退縮［4］。美學(xué)修復(fù)時如果過早地進(jìn)行全冠修復(fù)，牙齦退縮后會導(dǎo)致冠邊緣線暴露，影響美學(xué)效果。但有學(xué)者認(rèn)為，4 ~ 6周后齦緣位置已趨于穩(wěn)定，位于齦上的修復(fù)體可在術(shù)后4 ~ 6周進(jìn)行牙體預(yù)備，而位于齦下的修復(fù)體應(yīng)在術(shù)后８周進(jìn)行［5-6］。

        修復(fù)體的設(shè)計需綜合考慮眾多牙齒美學(xué)參數(shù)，如休息位上前牙的暴露量等。有學(xué)者認(rèn)為，休息位時上中切牙的唇下暴露量為2 ~ 4 mm，女性多于男性，且隨年齡增大，牙齒暴露量逐漸減少［7］。美觀的上前牙切緣連線通常形成一條凸向下的曲線，側(cè)切牙切緣略偏離這條曲線，使其具有一定的節(jié)奏感。然而隨著牙齒的磨耗，該曲線也會發(fā)生相應(yīng)改變，因此在進(jìn)行美學(xué)設(shè)計時，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者年齡特征進(jìn)行個性化的設(shè)計。大量研究顯示，上頜中切牙臨床冠長度為10 ~ 11 mm，理想的符合美觀的上中切牙牙冠寬長比為0.75 ~ 0.85［8］。相鄰上前牙的寬度比常采用黃金分割比和Preston比例等。一項對中國人前牙美學(xué)參數(shù)的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者中Preston比例的選擇率最高［9］，即正面觀時上側(cè)切牙和上中切牙的寬度比為0.66，上尖牙和上側(cè)切牙的寬度比為0.84。因此，臨床工作中針對每一例牙齒美學(xué)缺陷病例，醫(yī)生需根據(jù)各種美學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢查、分析，發(fā)現(xiàn)患牙的美學(xué)缺陷，然后根據(jù)理想的美學(xué)參數(shù)并結(jié)合患者的主觀要求與個體特征做出理想的美學(xué)修復(fù)設(shè)計。

        前牙的這些美學(xué)要素同樣與口腔咬合、發(fā)音等功能和運動密切相關(guān)。前牙對下頜運動的咬合引導(dǎo)必須與個體的口頜系統(tǒng)功能運動相協(xié)調(diào)，具有顯著的個體特征，且在一段時間內(nèi)相對穩(wěn)定［10］。前牙切緣的位置、臨床冠的寬長比、唇舌向突度等美學(xué)要素的改變可能會對下頜的咬合功能運動以及發(fā)音等口腔功能產(chǎn)生影響。美學(xué)修復(fù)時如果為了追求前牙美觀而過多地改變前導(dǎo)，可能會引起口頜系統(tǒng)咀嚼肌群和顳下頜關(guān)節(jié)的相應(yīng)改變，甚至導(dǎo)致相關(guān)器官出現(xiàn)功能障礙［11］。因此，該病例的治療中，我們對患者的前導(dǎo)進(jìn)行了精確的轉(zhuǎn)移與復(fù)制，盡量保持其現(xiàn)有的口頜系統(tǒng)功能狀態(tài)，避免因前牙修復(fù)對口頜系統(tǒng)的習(xí)慣運動產(chǎn)生過度的干擾。

        總之，前牙美學(xué)修復(fù)是一個復(fù)雜的、涉及多學(xué)科的治療，醫(yī)生不應(yīng)只關(guān)注于改善牙齒的外形、顏色和排列，更要從口頜系統(tǒng)功能健康的角度考慮修復(fù)方案，兼顧美學(xué)與功能，做到兩者的統(tǒng)一。

參考文獻(xiàn)  略