左手傷寒，右手溫病，我是馬家駒，歡迎跟我一起學(xué)中醫(yī)。
前幾天臨床上來了一個患者，主訴說3天前著涼，咳嗽、留鼻涕，口干，舌尖紅苔薄，脈弦略數(shù)。我說你這是感冒了，感受了風(fēng)熱邪氣，患者不同意，說我明明是著涼了，為什么你說我是風(fēng)熱感冒呢？
我們知道中醫(yī)的發(fā)病學(xué)，分為外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因，最常見的原因就是外感和內(nèi)傷。傷寒和溫病都涉及到了外感的概念。傷寒，分為廣義傷寒和狹義傷寒，廣義的傷寒泛指一切外感疾病，比如早在《難經(jīng)》當(dāng)中所謂的“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同”?！峨y經(jīng)》當(dāng)中的傷寒有兩個，第一個指的是廣義的傷寒，第二個指的是狹義的傷寒。狹義傷寒指的是感受了風(fēng)寒邪氣。溫病感受的是溫邪，比如風(fēng)溫感受的是風(fēng)熱邪氣。
那么這里就涉及到一個中醫(yī)診斷的問題，我們知道不管是寒邪還是熱邪，還是風(fēng)邪，我們都并不能看到或直接觸摸到，并不能像西醫(yī)一樣，能夠查到具體的病原是細(xì)菌、是病毒，還是非典型病原體，乃至于真菌等等。中醫(yī)的外感六淫指的是風(fēng)寒暑濕燥火，我們都是無從感知的，那到底我們是怎么判斷這個患者是感受了風(fēng)寒，另外一個患者感受的風(fēng)熱邪氣呢？
不管是風(fēng)熱邪氣，還是風(fēng)寒邪氣，我們都是看不見摸不著的，包括其他的外感六淫的邪氣，我們都是根據(jù)邪氣感受人體之后，人體所反應(yīng)出來的癥狀，反推出來感受的是什么邪氣，如果人體感受之后，表現(xiàn)為風(fēng)熱的癥狀，我們說感受的是風(fēng)熱邪氣，如果表現(xiàn)為風(fēng)寒的癥狀特點，我們說感受的就是風(fēng)寒邪氣。中醫(yī)病因?qū)W說當(dāng)中的外感主要是外感六淫學(xué)說，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等等，都是根據(jù)癥狀來確定的。從人體感受疾病之后，癥狀反應(yīng)來反推出來感受的病邪病因，專業(yè)一點我們就叫做審癥求因。
這里涉及到了取類比象的問題。比如窗外起風(fēng)了，我們怎么知道窗外起風(fēng)了，我們是看到窗外的樹葉動了，窗外的旗幟飄了，我們才說外邊兒起風(fēng)了，同樣道理，我們?nèi)ベ徺I西瓜的時候，我們怎么知道西瓜熟了，我們會看看外觀，拍打一番，根據(jù)拍打的聲音，我們來推斷，這個西瓜里邊兒熟了。道理都是一樣的。都是審癥求因。如果是西醫(yī)，判斷一個西瓜是否熟了，他可能拿刀剖開看看里面熟了沒有。這就是中醫(yī)和西醫(yī)的臨床思考問題的方法不同。所以我們中醫(yī)的診斷，判斷病因，乃至于病機的推理，都是審癥求因的過程。
臨床思維的指導(dǎo)意義首先表現(xiàn)在指導(dǎo)我們的四診，指導(dǎo)我們?nèi)ネ瓿赏剢柷械倪^程。
臨床中最常見的疾病恐怕就是感冒了。初期的時候往往存在一個表證。有表就要解表。但對于一個表癥來說，只知道表證是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因為我們還需要具體的知道是感受的是哪一種邪氣？是風(fēng)寒還是風(fēng)熱。這里就涉及到一個風(fēng)寒和風(fēng)熱的鑒別了。因為如果風(fēng)寒和風(fēng)熱鑒別不清楚的話，你就不知道重點去采集哪些四診內(nèi)容。因此首先我們要介紹一下風(fēng)寒和風(fēng)熱的區(qū)別。其實就是一個寒和熱的區(qū)別，風(fēng)是他們的共性。
風(fēng)熱是含有熱邪，所以風(fēng)熱邪氣初犯衛(wèi)表的時候必然會表現(xiàn)出一些熱的癥狀，有熱的因素存在的情況下，所以舌邊尖是紅的，脈是浮數(shù)的。而對于風(fēng)寒邪氣的情況下，比如在《傷寒論》里邊，不管是太陽傷寒還是太陽中風(fēng)，里面都沒有提到熱的相關(guān)癥狀。即便是麻黃湯證可以發(fā)熱，甚至是高熱，因為我們知道體溫每增加一度，脈搏心率都要相應(yīng)地增加的。但是傷寒論太陽病傷寒里面只是提到了脈浮緊，卻沒有提到脈浮緊數(shù)，因此風(fēng)寒表證的時候是沒有熱邪存在的。
我們知道，風(fēng)寒表證的時候舌苔較平常變化不大，也沒有熱像，所以風(fēng)寒外感初期的時候，舌淡苔薄白，而脈象是浮緊的，因寒主收引，寒邪約束，束縛了氣血不通，所以脈是緊的，病位在表，所以是脈浮緊。而風(fēng)熱外感的時候是以脈浮數(shù)為臨床特點的。不論是風(fēng)寒還是風(fēng)熱，既然病位在表在衛(wèi)分，必然正邪交爭于體表，所以都具備發(fā)熱惡寒的特點，只不過有熱存在的情況下，熱可以迫津外泄，表現(xiàn)為惡寒惡風(fēng)相對較輕，是微惡風(fēng)寒，同時可有微汗出，可有口微渴。而寒主收引，所以風(fēng)寒的時候，發(fā)熱惡寒身疼痛不汗出脈浮緊的特點典型，但是在風(fēng)熱外感的時候，這種特點就不是很明顯。
癥狀看似很復(fù)雜，但其實背后體現(xiàn)的都是寒和熱的臨床致病特點的不同，那么抓住了寒熱的致病特點，我們就能夠把風(fēng)寒外感和風(fēng)熱外感的主要癥狀給一一推導(dǎo)出來。臨床當(dāng)中一個感冒如何鑒別是風(fēng)寒外感還是風(fēng)熱外感？這是每個臨床大夫都會遇到的問題。能不能通過寒和熱的特點，來推出風(fēng)寒外感和風(fēng)熱外感的癥狀、臨床致病特點呢？
掌握了上述二者的不同，那么遇到一個外感發(fā)熱的時候，我們才能有針對性的去采集四診內(nèi)容，從而鑒別這個患者是風(fēng)寒還是風(fēng)熱，從而得出一個正確的診斷證型。我們知道，“方從法出，法隨證立。”因此療效獲取的有無的直接前提，是你癥候診斷的準(zhǔn)確。
下面小結(jié)一下，通過上述的歸納分析，希望大家能夠明了風(fēng)寒外感和風(fēng)熱外感的典型癥狀表現(xiàn)。
風(fēng)寒外感的癥狀表現(xiàn)：發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出，脈浮緊，舌淡苔薄白。體現(xiàn)的都是寒主收引，寒邪郁遏體表，欲汗而不得汗的臨床癥狀，因為風(fēng)寒外感并沒有風(fēng)熱的邪氣存在，所以風(fēng)寒外感癥狀表現(xiàn)的時候，熱像并不典型。
風(fēng)熱外感的典型癥狀是：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，微汗出，口微渴，脈浮數(shù)，舌邊尖紅苔薄白。我們知道風(fēng)熱外感的因素，感受的是風(fēng)熱邪氣，其中熱占據(jù)了主導(dǎo)地位，所以存在著發(fā)熱重，微汗出，口微渴，脈浮數(shù)，舌邊尖紅，體現(xiàn)的都是熱邪因素的存在。
所以對于一個外感的時候，判斷是否有熱邪存在，就顯得格外重要了。如果有熱邪存在的情況下，我們主要考慮風(fēng)熱因素多一些。如果有熱邪存在的情況下，即使你用辛溫發(fā)汗解表的方法，也要格外的小心一些。
今天是我們共同成長的第三次課，歡迎在留言區(qū)發(fā)表你的看法，和大家一起進(jìn)步
