肌骨超聲的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)

華興    

關(guān)鍵詞： 肌骨超聲     診斷     介入     療效判定    

Application status and development tendency of musculoskeletal ultrasonography

Hua Xing     

Abstract: Musculoskeletal ultrasonography (MSKUS) is one kind of diagnostic technology of ultrasonography applied in musculoskeletal system. Its unique advantages, such as easy operation, realtime imaging and high resolution, enable MSKUS to be widely applied in the diagnosis, intervention, outcome measures and followup of musculoskeletal diseases. MSKUS can dynamically show the anatomical, motor function, and pathological changes in the muscle, tendon, ligament, nerve, cartilage and bone, and plays an important role in rheumatology, neurology, orthopedics and rehabilitation as one main imaging modality. The new technologies of ultrasonography, including contrastenhanced ultrasound, elastography, and so on, will further push the development of MSKUS.

Key words: mitsugumin 53     ischemia/reperfusion     arrhythmia    

肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound，MSKUS)是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，有別于腹部心臟、 腹部與婦產(chǎn)等傳統(tǒng)常用超聲應(yīng)用領(lǐng)域。1972年，Mcdonald等^[1]利用超聲診斷技術(shù)鑒別腘窩囊腫和小腿靜脈血栓，標(biāo)志著MSKUS正式走上臨床醫(yī)學(xué)舞臺(tái)。在經(jīng)歷了四十余年的不斷發(fā)展后，MSKUS已成為與X線、CT和MRI并列的肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影像診斷技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)外科、風(fēng)濕科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等專業(yè)領(lǐng)域。特別是在歐美，MSKUS甚至已逐漸成為上述專業(yè)臨床醫(yī)師的必備技能，被譽(yù)為醫(yī)師的另一個(gè)“聽(tīng)診器”。國(guó)內(nèi)MSKUS的應(yīng)用與研究隨著臨床與影像科室的日益重視而蓬勃發(fā)展，但由于起步較晚，基礎(chǔ)較為薄弱，以及受肌骨系統(tǒng)疾病診斷傳統(tǒng)觀念的影響，MSKUS的培訓(xùn)與推廣較國(guó)外相對(duì)滯后。現(xiàn)擬對(duì)MSKUS的特點(diǎn)與臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，并對(duì)其新技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展趨勢(shì)作一展望。

1 MSKUS的優(yōu)勢(shì)與局限性

相對(duì)于其他影像學(xué)手段，MSKUS具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)。首先是實(shí)時(shí)(Real-time)動(dòng)態(tài)影像。超聲可實(shí)時(shí)觀察體內(nèi)組織器官的運(yùn)動(dòng)情況，非常適用于與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)的肌骨系統(tǒng)。超聲可在患者主動(dòng)、被動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下實(shí)時(shí)顯示關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉及肌腱的形態(tài)變化與相互間作用，有助于運(yùn)動(dòng)性疾病及撞擊綜合征的診斷。第二，MSKUS無(wú)明確禁忌證，無(wú)放射性損傷，操作簡(jiǎn)便，可以在床旁檢查，檢查時(shí)可同時(shí)進(jìn)行醫(yī)患之間的互動(dòng)與交流，對(duì)于醫(yī)患雙方來(lái)說(shuō)都比較舒適，易于接受。第三，MSKUS可一次對(duì)多個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，對(duì)于多關(guān)節(jié)病變省時(shí)而高效；而且MSKUS易于雙側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)比檢查，便于發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微的病變。此外，MSKUS還可用于介入性操作的引導(dǎo)，達(dá)到“可視化”操作，提高穿刺成功率和診治效果的目的。

MSKUS的局限性主要在于超聲波無(wú)法穿透骨骼，視野受限，無(wú)法對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面完整的顯示。另一局限是操作者依賴性，MSKUS檢查的效果與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，而且該技術(shù)的教育培訓(xùn)難度相對(duì)較大。

2 MSKUS在肌骨系統(tǒng)組織中的應(yīng)用

除了某些部位因骨皮質(zhì)反射阻擋超聲波無(wú)法到達(dá)，MSKUS可對(duì)肌骨系統(tǒng)大部分組織成像，包括肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)和軟骨等。MSKUS能準(zhǔn)確顯示這些組織的解剖位置、毗鄰關(guān)系、形態(tài)大小、結(jié)構(gòu)紋理、血流分布以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并能對(duì)發(fā)生于這些組織器官的解剖變異、炎癥、退行性變、創(chuàng)傷以及腫瘤等病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

2.1 肌肉病變的MSKUS應(yīng)用

MSKUS可清晰顯示骨骼肌的結(jié)構(gòu)。聲像圖上其紋理由纖維脂肪間隔的高回聲(長(zhǎng)軸為線狀、短軸為點(diǎn)狀)和肌實(shí)質(zhì)的低回聲構(gòu)成。MSKUS可用于評(píng)價(jià)一系列肌肉病變，包括拉傷/撕裂、血腫、骨化性肌炎(特別是在X線無(wú)特殊表現(xiàn)的病變?cè)缙?、肌炎、筋膜室綜合征、橫紋肌溶解、肌疝以及腫瘤等^[2]。MSKUS獨(dú)特的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像特點(diǎn)，可在肌肉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行顯像。某些病變(例如肌疝)在肌肉靜息松弛狀態(tài)下表現(xiàn)隱匿，而在肌肉運(yùn)動(dòng)或緊張情況下則變得明顯，超聲甚至能顯示其變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程(例如肌肉組織穿過(guò)薄弱的筋膜疝入至周邊的軟組織)^[3]。絕大多數(shù)肌肉病變，不論是占位性的還是運(yùn)動(dòng)相關(guān)的，其來(lái)源都是創(chuàng)傷。由于致病因素和病變位置的不同，損傷的范圍也大不相同。例如，肌肉的微小撕裂可能出現(xiàn)正常肌紋理的中斷和局部的血腫；而在肌-腱連接處的較大撕裂，血腫可能會(huì)沿筋膜延伸。值得注意的是，對(duì)較小的肌肉損傷，通常建議在受傷后24～48 h進(jìn)行MSKUS檢查，而對(duì)于單羽肌則需要更早(12 h)^[4]。多個(gè)研究^[5]使用MSKUS檢測(cè)ICU危重病患者的肌肉紋理，通過(guò)測(cè)量肌肉回聲強(qiáng)度、橫截面積、厚度以及肌纖維羽狀角，了解肌肉廢用情況，認(rèn)為其數(shù)據(jù)具有較高的可靠性，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。

通過(guò)對(duì)肌肉形態(tài)及紋理改變的顯示，MSKUS可敏感檢測(cè)肌肉創(chuàng)傷性病變，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，并便于對(duì)其動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可作為肌肉創(chuàng)傷診斷和隨訪的首選影像學(xué)檢查。MSKUS雖可早期檢出肌肉炎性肌病與肌肉內(nèi)腫瘤性病變^{[6, 7]}，但診斷敏感性與特異性低于MRI，不過(guò)MSKUS聲像圖改變可較好地反映病程變化，是評(píng)價(jià)療效和監(jiān)測(cè)病程的良好手段。近年來(lái)，MSKUS在評(píng)價(jià)肌肉功能中的作用逐漸得到重視。有研究表明^[8]，MSKUS可通過(guò)實(shí)時(shí)追蹤肌肉肌腱運(yùn)動(dòng)、測(cè)量力量與肌肉長(zhǎng)度及速度間關(guān)系、肌腱纖維長(zhǎng)度、肌肉肌腱應(yīng)變等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)在體肌肉功能定量評(píng)估，與肌電圖、運(yùn)動(dòng)分析等傳統(tǒng)方法共同構(gòu)建個(gè)體化肌肉功能評(píng)估體系。

2.2 肌腱病變的MSKUS應(yīng)用

肌腱由大量相互交織、相互連接的膠原纖維束平行分布構(gòu)成。在長(zhǎng)軸切面上，肌腱表現(xiàn)為條帶狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紋理為纖維狀，周邊為高回聲線狀的腱膜。短軸切面上，肌腱表現(xiàn)為圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)部為代表腱內(nèi)結(jié)締組織纖維均勻分布的密集點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)。

按嚴(yán)重程度不同，肌腱病變包括肌腱腱病、腱內(nèi)或部分撕裂、到更嚴(yán)重的全層撕裂或完全撕裂等。目前MSKUS已廣泛應(yīng)用于肩袖病變、網(wǎng)球肘、高爾夫球肘、跟腱病等大量病變的診治。肌腱變性可呈局限性或彌漫性，聲像圖上表現(xiàn)為不均勻或邊界不清的低回聲而肌腱本身體積并不縮??；部分撕裂則表現(xiàn)為肌腱內(nèi)局部缺損，界限相對(duì)更清晰。完全斷裂可見(jiàn)肌腱完全離斷，斷端因肌肉收縮而回縮移位或失去張力呈皺褶樣改變(圖 1)。肌腱/腱鞘炎聲像圖表現(xiàn)包括腱鞘積液、滑膜增厚、正常纖維狀紋理的消失、肌腱實(shí)質(zhì)和/或邊界回聲的模糊(代表水腫)和多普勒血流信號(hào)的增加。肌腱端炎是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的典型臨床特征，也見(jiàn)于其他風(fēng)濕性疾病。MSKUS能清晰顯示肌腱端軟組織炎癥改變以及骨皮質(zhì)損傷，其對(duì)于肌腱端病的輔助診斷作用近年來(lái)越來(lái)越受到臨床重視。聲像圖表現(xiàn)包括肌腱端局部增厚、鈣化、內(nèi)部血流增多、骨質(zhì)增生與破壞以及肌腱端旁滑囊積液等。

與肌肉檢查相似，由于能提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，MSKUS也是肌腱病變的首選影像檢查^[9]。MSKUS可有效診斷肌腱病變，并準(zhǔn)確判斷病情，對(duì)臨床選擇保守或手術(shù)治療方案具有重要意義^[10]。但肌腱腱病治療(如手術(shù))后，其聲像圖表現(xiàn)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)并不隨功能的改善而好轉(zhuǎn)，因此不能用于手術(shù)療效評(píng)估和術(shù)后隨訪^[11]。有研究表明，超聲檢出肌腱/腱鞘炎可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)。此外，部分研究者針對(duì)腱端病二維與血流超聲的不同表現(xiàn)進(jìn)行半定量分級(jí)，形成腱端病超聲評(píng)分系統(tǒng)，可量化反映腱端病的病變程度，可用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚的診斷和療效評(píng)估^{[12, 13, 14]}。

2.3 韌帶病變的MSKUS應(yīng)用

韌帶超聲成像與肌腱非常相似。正常的韌帶超聲表現(xiàn)為明亮的線狀結(jié)構(gòu)；但是韌帶的纖維排列更緊湊，因此其紋理更緊密更具有纖維狀。韌帶由致密結(jié)締組織構(gòu)成，包含不同量的膠原、彈力蛋白和纖維軟骨。因此，韌帶的聲像圖表現(xiàn)比肌腱更為多樣。例如，韌帶止點(diǎn)部較厚，于長(zhǎng)軸切面上表現(xiàn)為典型的“掃帚征”，可與肌腱相鑒別。

急性韌帶損傷MSKUS可見(jiàn)韌帶增粗、回聲降低、不均質(zhì)、周邊出現(xiàn)水腫或血腫等。即使在X線檢查并未發(fā)現(xiàn)異常的情況下，MSKUS還可探及韌帶-骨連接處較小的撕脫性骨折。在慢性韌帶病變中，MSKUS可檢測(cè)到韌帶內(nèi)鈣化。MSKUS實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像也有助于檢測(cè)韌帶的穩(wěn)定性。

雖然對(duì)于某些位置深在的關(guān)節(jié)韌帶，例如膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，由于骨骼的遮擋，MSKUS不能全面顯示，但對(duì)于位置較表淺的韌帶，例如膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，超聲可作為其首選影像檢查方法。此外，與肌腱端病表現(xiàn)相似，MSKUS對(duì)韌帶端部病變的檢測(cè)在風(fēng)濕性疾病的診治中也發(fā)揮重要作用。

2.4 骨與軟骨病變的MSKUS應(yīng)用

正常骨骼聲像圖上表現(xiàn)為規(guī)則的、連續(xù)的線狀明亮強(qiáng)回聲伴明顯的聲影和多重反射偽像，軟骨表現(xiàn)為覆蓋于明亮骨皮質(zhì)表面的均質(zhì)低無(wú)回聲帶。

MSKUS可準(zhǔn)確顯示骨骼外生性病變(解剖變異、外生性骨疣、骨贅)、骨缺損、骨侵蝕以及骨骼占位病變(囊腫、骨軟骨瘤、骨肉瘤等)等。MSKUS可在檢查軟組織損傷時(shí)偶發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折病變^[15]，其聲像圖表現(xiàn)為骨皮質(zhì)線的連續(xù)性中斷，伴有骨膜增厚和骨膜下血腫。MSKUS可精確測(cè)量軟骨厚度，通過(guò)檢測(cè)軟骨回聲強(qiáng)度判斷其退變情況，并可敏感檢測(cè)軟骨內(nèi)鈣化、軟骨破壞等病變^[16]。

雖然由于骨皮質(zhì)對(duì)超聲波的強(qiáng)反射作用，超聲檢查骨骼具有內(nèi)在局限性而并非其首選檢查方法，然而在某些情況下，MSKUS可用于某些骨骼疾病的檢查，特別是作為常規(guī)X線片檢查的重要補(bǔ)充。例如，MSKUS還可用于檢測(cè)X線片陰性的肋軟骨骨折，可判斷骨折部位與周邊 軟組織的關(guān)系，骨折碎片是否造成鄰近神經(jīng)血管損傷，對(duì)于因復(fù)雜局部解剖關(guān)系X線片顯示骨重疊時(shí)是有益的補(bǔ)充。此外，MSKUS有助于骨科醫(yī)師評(píng)估骨折固定過(guò)程中骨骼矯正情況。MSKUS可早于X線片觀察到骨折愈合過(guò)程(骨折后1～2周)^[17]。 研究證實(shí)^[18]，MSKUS對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)、特別是小關(guān)節(jié)(如掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié))軟骨病變的檢出與嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，具有較高的可靠性。

2.5 關(guān)節(jié)病變的MSKUS應(yīng)用

MSKUS可顯示正常關(guān)節(jié)的骨骼輪廓以及覆蓋于關(guān)節(jié)面的透明軟骨。正常情況下滑膜隱窩內(nèi)可見(jiàn)少量液體。覆蓋關(guān)節(jié)的滑膜組織纖薄、輪廓規(guī)則，而關(guān)節(jié)囊表現(xiàn)為線狀高回聲。檢查者可通過(guò)輕微被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的動(dòng)態(tài)檢查定位關(guān)節(jié)囊。

MSKUS可用于檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)滑膜炎、肌腱/腱鞘炎和骨侵蝕等病變?；ぱ妆憩F(xiàn)主要包括滑膜增生和積液，前者在聲像圖上表現(xiàn)為不可壓縮的低回聲結(jié)構(gòu)，而后者主要表現(xiàn)為可壓縮的低無(wú)回聲結(jié)構(gòu)。骨侵蝕表現(xiàn)為于垂直兩個(gè)切面均可探及的骨質(zhì)缺損(圖 2)。能量多普勒血流檢測(cè)可顯示增生滑膜內(nèi)增多的血流信號(hào)以證實(shí)血管翳的存在，提示炎癥的活動(dòng)性，并與臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、MRI以及病理學(xué)檢查有良好相關(guān)性(圖 3)。利用聲像圖特點(diǎn)，MSKUS還有助于RA與其他類型關(guān)節(jié)的鑒別診斷，包括化膿性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎等。

MSKUS在關(guān)節(jié)病變?cè)\治中的重要作用已被臨床廣泛接受和認(rèn)可，EULAR/ACR最新指南中將MSKUS推薦作為RA診斷和療效評(píng)估的影像學(xué)手段^[19]。目前國(guó)際上許多研究正致力于RA的整體超聲評(píng)分系統(tǒng)(global OMERACT sonography scoring，GLOSS)的構(gòu)建^[20]。該方法將超聲檢測(cè)RA滑膜炎(圖 3)、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕及滑膜血流進(jìn)行半定量分級(jí)評(píng)分，并在此基礎(chǔ)之上，對(duì)多關(guān)節(jié)(4～78個(gè)關(guān)節(jié)不等)病變進(jìn)行總體評(píng)分，以達(dá)到對(duì)RA整體評(píng)估的目的。筆者對(duì)人26個(gè)小關(guān)節(jié)MSKUS檢測(cè)結(jié)果半定量化，構(gòu)建適合于國(guó)人的RA GLOSS系統(tǒng)，與臨床及檢驗(yàn)指標(biāo)呈良好相關(guān)性，證明其在RA的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷中具有重要價(jià)值^[21]。

MSKUS還被用于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)脫位，特別適用于嬰幼兒患者^[22]。MSKUS可對(duì)軟骨組織成像，且無(wú)放射性損傷，對(duì)新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dislocation of hip，DDH)優(yōu)于X線檢查，因此已被廣泛應(yīng)用于6個(gè)月以內(nèi)幼兒DDH的篩查和診斷。Graf技術(shù)是Graf于1980年發(fā)明、目前廣泛應(yīng)用于歐洲的DDH檢查技術(shù)。該技術(shù)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量骨頂和軟骨頂與髂骨之間的角度，將小兒髖關(guān)節(jié)從正常到脫位分為四型，可指導(dǎo)臨床處理并用于療效評(píng)估及隨訪觀察。

2.6 神經(jīng)病變的MSKUS應(yīng)用

外周神經(jīng)由于其位置較為表淺、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與周邊組織差異較大，在聲像圖上顯示較為明顯。正常神經(jīng)超聲表現(xiàn)能非常接近地展示其組織學(xué)構(gòu)成。MSKUS短軸切面上，神經(jīng)表現(xiàn)為“蜂窩樣”結(jié)構(gòu)，由高回聲背景包埋點(diǎn)狀低回聲構(gòu)成；長(zhǎng)軸切面上，神經(jīng)表現(xiàn)為典型的“光纜樣”長(zhǎng)條狀結(jié)構(gòu)，由多條平行的線狀低回聲構(gòu)成，代表沿神經(jīng)長(zhǎng)軸走形的神經(jīng)束。神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)需要與肌腱鑒別：二者紋理不同，前者無(wú)各向異性表現(xiàn)且位置與血管臨近。

MSKUS能精確檢測(cè)的神經(jīng)病變包括神經(jīng)卡壓癥、神經(jīng)脫位、腫塊、神經(jīng)瘤、解剖變異、先天性和發(fā)育性異常和創(chuàng)傷等^[23](圖 4)。MSKUS檢測(cè)不僅能證實(shí)神經(jīng)卡壓癥的存在(神經(jīng)卡壓部位出現(xiàn)壓跡；其近心段因壓迫后壓力增高導(dǎo)致靜脈回流障礙和軸突漿流受阻而出現(xiàn)水腫和血流信號(hào)增多)，而且更重要的是還可發(fā)現(xiàn)隱藏的病因，包括骨質(zhì)增生、炎性水腫的軟組織、疤痕組織、腫瘤等。MSKUS可清晰顯示腕管、肘管、橈管、尺管、跗管以及胸廓出口部神經(jīng)的卡壓。MSKUS還可通過(guò)測(cè)量卡壓神經(jīng)橫截面積獲得定量指標(biāo)協(xié)助診斷。此外，MSKUS檢測(cè)證實(shí)某些多神經(jīng)病變神經(jīng)截面積增加，包括多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、進(jìn)行性腓骨肌萎縮、糖尿病、血管炎、肢端肥大癥、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等；神經(jīng)截面積縮小則可能發(fā)生于肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的感覺(jué)神經(jīng)。

超聲檢查因可同時(shí)顯示病變外周神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)而成為目前其診斷的重要手段。一項(xiàng)Meta分析表明MSKUS診斷腕管綜合征的敏感性和特異性分別是77.6%和86.8%^[24]。雖然有研究認(rèn)為MSKUS甚至可作為神經(jīng)電生理的替代檢查手段，但大部分研究仍認(rèn)為神經(jīng)傳導(dǎo)檢查更為精確。

2.7 介入性MSKUS

MSKUS的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像可實(shí)時(shí)觀察穿刺針在體內(nèi)的位置，在肌骨系統(tǒng)介入操作中具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。只要檢查者聲像圖能觀察到的位置或結(jié)構(gòu)，MSKUS都能引導(dǎo)穿刺針達(dá)到。目前肌骨系統(tǒng)介入操作主要包括積液抽吸，關(guān)節(jié)腔、肌腱/神經(jīng)鞘、關(guān)節(jié)周邊組織或肌肉內(nèi)多種藥物的注射[皮質(zhì)醇、局部麻醉、肉毒桿菌毒素(botulinum toxin，BTX)、自體血或富含血小板血漿(platelet-rich plasm，PRP)等]，以及軟組織活檢等^[25]。穿刺技術(shù)包括兩種：一是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像監(jiān)測(cè)下可視化操作，可直接觀察和引導(dǎo)針尖到達(dá)靶組織；二是間接引導(dǎo)，先行超聲檢查精確測(cè)量以確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針入路與深度，然后術(shù)者通過(guò)盲穿到達(dá)目標(biāo)。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)可明顯提高穿刺的成功率，特別是在小關(guān)節(jié)操作中。對(duì)于較特殊的具有分隔的復(fù)雜性積液，超聲引導(dǎo)可避免盲穿易出現(xiàn)的“干抽”現(xiàn)象。在肌腱和韌帶有關(guān)的注射中，超聲的價(jià)值更為突出。根據(jù)病變和所注射的藥物不同，MSKUS可引導(dǎo)穿刺針尖到達(dá)肌腱內(nèi)或肌腱外。例如，頑固性肌腱病注射PRP需要將針插入肌腱內(nèi)，而治療腱鞘炎進(jìn)行皮質(zhì)醇激素注射時(shí)則需要避免將穿刺針扎入肌腱。

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)和動(dòng)靜脈置管是“可視化麻醉”的重要組成部分。 目前MSKUS已逐步應(yīng)用于腰麻、硬膜外阻滯、外周神經(jīng)阻滯等臨床麻醉操作，可提高成功率和麻醉效果，提高安全性，減少局麻藥用量，縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間和提高患者滿意度。

3 MSKUS的新技術(shù)和發(fā)展趨勢(shì)

近年來(lái)，多種超聲新技術(shù)被研制出并逐漸應(yīng)用于臨床，這些技術(shù)在MSKUS中的應(yīng)用也不斷受到重視和推廣。超聲造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound，CEU)采用與紅細(xì)胞大小相仿的微泡(microbubbles)作為對(duì)比劑，可對(duì)組織微循環(huán)灌注進(jìn)行成像與評(píng)估^[26]。該技術(shù)可用于肌骨系統(tǒng)腫瘤的診斷和炎癥性疾病的血流灌注評(píng)價(jià)^[27]。CEU對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜血流灌注的檢測(cè)較傳統(tǒng)多普勒血流成像更為敏感，而以攜帶特意配體的微泡為分子探針的超聲分子成像為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期特異性診斷提供了潛在可能。超聲彈性成像(ultrasonic elstography，UE)通過(guò)檢測(cè)外力或超聲波作用下組織應(yīng)變、應(yīng)變率或剪切波速度等參數(shù)來(lái)判斷組織硬度，可量化模擬臨床“觸診”的作用，已被用于淺表組織腫瘤良惡性鑒別和肝纖維化評(píng)估。有研究表明使用該UE技術(shù)對(duì)肌肉肌腱組織進(jìn)行彈性測(cè)定，有助于檢測(cè)某些創(chuàng)傷性及退變性病變^[28]。此外，超高頻探頭(＞25 MHz)的應(yīng)用，可對(duì)組織學(xué)水平的淺表細(xì)小結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像；3D和4D(實(shí)時(shí)3D)超聲成像技術(shù)的逐漸成熟，為MSKUS提供了立體觀察和多維度測(cè)量的可能，并能增加超聲引導(dǎo)介入的準(zhǔn)確性。

總而言之，未來(lái)隨著MSKUS的臨床應(yīng)用和超聲新技術(shù)的不斷推廣，該技術(shù)的發(fā)展也必將進(jìn)一步深入。肌骨系統(tǒng)腫瘤的鑒別診斷會(huì)隨著CEU技術(shù)和UE技術(shù)的引入而不斷提高；計(jì)算機(jī)輔助下對(duì)聲像圖紋理特征的提取以及GLOSS評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)量化超聲評(píng)估，對(duì)肌骨系統(tǒng)炎癥及損傷的診斷和評(píng)價(jià)也將更加精確；由于其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，MSKUS除了對(duì)肌骨系統(tǒng)病變的檢測(cè)，在正常人體肌骨關(guān)節(jié)功能在研究中也將發(fā)揮更加重要的作用。

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