［摘要］ 通過辨析“外”之概念，進(jìn)一步探討“腎為之主外”的含義，從腎與體表的關(guān)系、腎與一身之氣的關(guān)系和腎與神的關(guān)系闡述“腎為之主外”的意義。腎與體表的關(guān)系體現(xiàn)在腎主體表官竅，即腎主一身之“表”與“竅”；腎主一身之氣體現(xiàn)為腎主生發(fā)元?dú)狻⒛I為諸氣之根本，以及腎主正氣、衛(wèi)氣生于腎；腎與神的關(guān)系表現(xiàn)為腎主神智、腎主情志，腎作為神化生于內(nèi)的根本和彰顯于外的動(dòng)力成為情志發(fā)生和變化的基礎(chǔ)。

“腎為之主外”出自《靈樞·五癃津液別》：“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外。”在《靈樞·師傳》中亦有“腎者主為外”，由此可見“主外”是腎生理功能的重要體現(xiàn)。在現(xiàn)有諸多論述中對(duì)于“主外”的理解，大都圍繞著腎與衛(wèi)氣、腠理皮毛和太陽膀胱經(jīng)等觀點(diǎn)展開。筆者以為對(duì)于“腎為之主外”尚有可以發(fā)揮之處，論述如下。

1.1  腎為“主外”之“主”  

《說文解字》有云：“主，鐙中火主也?！薄爸鳌钡谋疽鉃闊粜旧系幕鹈?，是“炷”的本字，后演化為守位而通明，有主宰、主位之意。本篇唯有“心為之主”和“腎為之主外”以主為名?？梢姟爸魍狻狈从沉四I除具統(tǒng)御“外”的功能之外，尚有為諸“外”之根本的含義，這也與腎主蟄守位的生理特性相一致。

1.2  腎其“主外”之“外”  

“腎為之主外”的觀點(diǎn)主要集中在對(duì)于“外”的理解，一般來講，“外”為表，但“外”的概念既可以是具體的，又可以是相對(duì)的；既可以是靜態(tài)的，也可以是動(dòng)態(tài)的。筆者以為腎“主外”之“外”，具有以下幾個(gè)方面的內(nèi)涵。

內(nèi)外之辨，即“外”是相對(duì)“內(nèi)”而言的。內(nèi)外的概念雖有絕對(duì)性的一面，但大多是據(jù)其相對(duì)性而言，如從臟腑和形體官竅的關(guān)系來看，臟腑為內(nèi)，形體官竅即為外；而從臟與腑的關(guān)系來看，臟為內(nèi)，與其相表里的腑即為外。

陰陽屬性是劃分內(nèi)外的標(biāo)準(zhǔn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸肮赎枤庹撸蝗斩魍??！薄端貑枴そ饏T真言論》云：“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰。言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰?！币虼岁庩柕膶傩砸彩莿澐謨?nèi)外屬性的依據(jù)，如在十四經(jīng)的體表循行分布中，手足三陽經(jīng)與督脈行于四肢外側(cè)和背部故屬于外。

外者，發(fā)于外之勢(shì)，趨于外之氣。從另一方面來說，“內(nèi)”與“外”并非單獨(dú)指相對(duì)位置上的內(nèi)外和陰陽屬性的內(nèi)外，“外”也可以是一種運(yùn)行的趨勢(shì)，如在臟腑的生理中“脾為胃行其津液”而榮養(yǎng)四肢，即是趨“外”的體現(xiàn)。

“外”有排斥、抗拒之意。《公孫龍子·堅(jiān)白論》云：“堅(jiān)、白不相外”，“外”即斥拒之意。于發(fā)病學(xué)角度而言，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從正氣論邪，則無論內(nèi)邪、外邪具可謂“外”。

“外”有外界之意，所謂“天人合一”，“天”即“外”。如《素問·四氣調(diào)神大論》言：“夏三月，此為蕃秀……使志無怒，使華英成秀，使氣得泄，若所愛在外……故與萬物沉浮于生長之門?！比梭w感應(yīng)外界環(huán)境變化，并主動(dòng)調(diào)節(jié)自身與之適應(yīng)的生命活動(dòng)是對(duì)“外”的重要體現(xiàn)。

“外”，遠(yuǎn)也，言所至。一身之精氣血津液所至亦可以謂為“外”?！巴狻币赃h(yuǎn)謂，言其至微，《中藏經(jīng)》云：“陰陽濟(jì)等，各有攀陵，上通三寸曰陽之神路，下通三寸曰陰之鬼程?！薄肮怼迸c“神”于身言其至微玄遠(yuǎn)。

綜上所述，對(duì)于“主”與“外”概念的理解是探討“腎為之主外”含義的立足點(diǎn)，也是進(jìn)一步從更加宏觀的角度認(rèn)識(shí)“腎主為外”機(jī)制的理論基石。

何謂“腎為之主外”，從具體來講“腎為之主外”可以概括為以下幾點(diǎn)。

2.1  “腎為之主外”主體表官竅  

所謂體表官竅，通常意義上就是身體之表、五官之竅。筆者以為體表之體非獨(dú)指身體，亦可以為臟腑之體、筋骨肌肉之體；而官竅之竅亦非獨(dú)五官之竅，應(yīng)為一身臟腑開闔之門。

其一，“腎為之主外”即腎主一身之“表”。《靈樞·本臟》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。三焦為交通元?dú)?、清氣之樞，水谷精微輸布往?fù)之所，可以內(nèi)榮五臟，《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”。膀胱雖為“州都之官”，而足太陽膀胱經(jīng)脈行于體表而固護(hù)周身，有“巨陽”之謂，“巨陽者，諸陽之屬也”，而“陽者，衛(wèi)外而為固也”。腠理者，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》謂：“腠者，是三焦通會(huì)真元之處，為血?dú)馑?。理者，是皮膚藏府之文理也。”綜上而言，腎合三焦、膀胱而應(yīng)于腠理毫毛，而主一身之“外”。

其二，“腎為之主外”即腎主一身之“竅”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，涕泣具出矣。”腎藏精氣，隨著人體衰老，腎中精氣漸而虧虛，及“氣大衰”，而九竅為之不利，說明一身官竅亦有賴腎之精氣的充養(yǎng)而維持其正常的生理功能?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫?！蹦I為胃關(guān)，一則六腑傳化物，“實(shí)而不能滿”，賴腎氣為之通降，腑有“七沖門”，七門開闔而“腎為之關(guān)”；二則腎為脾胃之關(guān)，以腎合三焦膀胱應(yīng)腠理皮毛，水谷津液能否出入臟腑榮養(yǎng)四肢百骸取決于腎司關(guān)門的功能，“關(guān)門不利”故“聚水”。由此可見，腎主一身之竅，司其開闔，有謂“腎者，胃之關(guān)也”為“腎者，謂之關(guān)也”，從腎為一身官竅開闔之主見之，不無道理。

2.2  “腎為之主外”主一身之氣  

《素問·生氣通天論》云：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽?！敝^“生氣”者，生命所立之氣，身體生發(fā)之氣，“生氣”之本，“本于陰陽”，而又有“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也。”五臟之中，能“藏精而起亟”者唯有腎，故《素問·刺禁論》有“腎治于里”之言。而能“衛(wèi)外而為固”者亦腎，故《靈樞·五癃津液別》有“腎為之主外”，故“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！蹦I主一身之陽，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

第一，腎主生發(fā)元?dú)?。腎為先天之本，元?dú)馑?，主司人體的生長發(fā)育和生殖，《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！比缜拔乃f，“外”可以為發(fā)于外之勢(shì)，元?dú)庾鳛槿松碇吧鷼狻毕蛏舷蛲猓粩嗤苿?dòng)著機(jī)體的生長發(fā)育，生發(fā)于外體現(xiàn)在“齒、骨、發(fā)”的變化，充養(yǎng)于外體現(xiàn)在“筋骨、肌肉”，女子則月事以時(shí)，男子則精氣溢泄；而元?dú)馑ド?，人體生發(fā)于外的功能減退，故先面焦發(fā)白，元?dú)鉄o以生化氣血，而后天癸竭而無子，元?dú)獠荒艹錁s于外，終而“形體皆極”，元?dú)馑?，腎不能為之主外，而“齒發(fā)具去”。

第二，腎為諸氣之根本。人身臟腑之氣，雖有上下出入之異，其實(shí)具走于外，五臟得精氣而用諸四肢百骸與形體官竅，或營潤臟腑輸布腠理，故謂“滿而不實(shí)”，以藏故而“滿”，而輸于外不止，故“不實(shí)”，故五臟之氣具發(fā)于外；六腑受盛水谷，為傳化物，泌清濁，以通降為順，出糟粕于下，其氣雖降，亦趨于外。人身臟腑氣，其出于外需要腎中命門之火的溫煦鼓動(dòng)，故《景岳全書·傳忠錄·命門余議》云：“然命門為元?dú)庵?，為水火之宅……五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！比艘簧碇畾馐怯稍?dú)?、宗氣、營氣、衛(wèi)氣與五臟六腑之氣構(gòu)成的統(tǒng)一整體，其氣開闔出入，源于天地，合于中臟，皆走于外而復(fù)于內(nèi)。諸氣發(fā)于外，腎為之驅(qū)動(dòng)；能復(fù)于內(nèi)，腎為之根本?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸瑹﹦趧t張，精絕，辟積于夏，使人煎厥；目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止。陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”又有“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂”，“腎治于里”，而能“主于外”，故“圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！币阅I不失根本，故而“氣立”，以“氣立”而能“腎為之主外”。

第三，腎主正氣，衛(wèi)氣生于腎。正氣是機(jī)體抗御外邪，調(diào)節(jié)平衡和具有修復(fù)能力的氣的總稱，在內(nèi)經(jīng)中，正氣亦可謂之為神氣、真氣、精氣?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“真氣者所受于天，與谷氣并行而充身者也?！闭鏆馐前l(fā)源于內(nèi)的先天精氣與后天谷氣相調(diào)和而充養(yǎng)周身維持一身功能之氣，身以此氣能立，邪以此氣能去，亦可以謂為神氣，故《靈樞·小針解》云：“神客者，正邪共會(huì)也。神者，正氣也。客者，邪氣也。”邪非人身所故有，故謂之客，客者來于外，故《素問·上古天真論》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)；恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！毙安蛔陨缣斓刂畾庥馊怂?，人事齟齬出人所度，故邪氣因外而起于內(nèi)。正氣根于腎，谷氣為之輔佐，而外達(dá)臟腑皮毛，逐邪所客，故可以謂“腎為之主外”；“外”即為正氣輸布于外，榮養(yǎng)修復(fù)的能力，亦為正氣拒邪于外，使之不內(nèi)諸身的能力。衛(wèi)氣是構(gòu)成正氣的重要組成部分，也是正氣抗邪功能的具體體現(xiàn)，《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也”，衛(wèi)氣散行體表，亦散布臟腑之表，故《素問·痹論》云：“衛(wèi)氣……循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！毙l(wèi)氣也是陽氣的功能之一，“陽者，衛(wèi)外而為固也”，有邪則衛(wèi)氣御陽以衛(wèi)外，無邪則衛(wèi)氣和陰以固表，故衛(wèi)為主外之氣。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》有“衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)氣為腎中陽氣所化生，《靈樞·邪客》云：“地有泉脈，人有衛(wèi)氣”，《靈樞·水熱穴論》又云：“地氣上者，屬于腎”，又有《素問·生氣通天論》云：“陽因而上，衛(wèi)外者也”，衛(wèi)出于腎，為腎所主?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》有“衛(wèi)氣……日行十四舍，人氣二十五周于身有奇分與十分身之四，陽盡于陰，陰受氣矣。其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎，為一周?！毙l(wèi)氣隨著陰陽盛衰而出入于腎，故腎為衛(wèi)氣之終始，主衛(wèi)氣之節(jié)。綜上所述，衛(wèi)氣為主外之氣，而腎為主外之根，故可以謂之“腎為之主外”。

2.3  腎主神  

神有廣義和狹義兩種概念，廣義的神是人一身之氣顯現(xiàn)于外的狀態(tài)，是人身臟腑功能、精氣生化和百骸榮衰的總體體現(xiàn)，廣義的神與正氣的關(guān)系密切，是正氣的外在體現(xiàn)之一，前文已有提及。狹義的神指情感、意識(shí)、思維等因接受外界刺激而產(chǎn)生的精神活動(dòng)，狹義概念的神更偏重腦的功能。無論廣義的神還是狹義的神，其都是顯見于外而又體現(xiàn)內(nèi)在功能的狀態(tài)，故謂為“外”，因此“腎為之主外”，亦可以謂之為腎主神，即腎推動(dòng)了神氣上舍于心的同時(shí)又向外疏布于臟腑百骸，成為心主神功能發(fā)揮的重要前提。腎主神體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

其一，腎主神智。在《靈樞·本神》中提及人有五志，是為神、魂、意、志、魄，五志概括了神智的基本作用和原理。

神智是機(jī)體接受外界刺激、感受外界變化而產(chǎn)生的腦的功能，其亦以腦為中心驅(qū)動(dòng)機(jī)體作用于外界，故可以認(rèn)為神智能主于外。

神智生于腦，《素問·脈要精微論》有“頭者，精明之府”之說，李東垣在《脾胃論》引張潔古語云：“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此內(nèi)受腦之氣而外利九竅者也。”腦作為奇恒之腑，有“髓?！敝Q，《靈樞·海論》云：“腦為髓之?！?，又于《素問·五藏生成論》云：“諸髓皆屬于腦”。王冰注《素問·刺禁論》中云：“然腦為髓之海，真氣之所聚”，真氣即先天之氣，而先天之氣藏于腎中，故腎藏精氣，能主腦髓。腎主腦髓一方面表現(xiàn)在腎精為生髓之源，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“腎生骨髓”，《素問·逆調(diào)論》又云：“腎不生，則髓不能滿”；另一方面表現(xiàn)為腎氣為神氣之本，腦能為“元神之府”賴于腎氣的充盛，腎中先天之氣上充化生腦髓的同時(shí)，亦推動(dòng)著先天與后天精氣的調(diào)和與轉(zhuǎn)化，而化生元神，故《靈樞·本神》云：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”。經(jīng)云：“五臟六腑精氣，皆上注于目而為之精”，七竅外應(yīng)于物而內(nèi)合元神取決于腦，故謂“頭者，精明之府”，其“精”能養(yǎng)“主外”之器，其“明”能御“主外”之氣，而“精”與“明”具取決于腎，故亦可以謂“腎為之主外”。

其二，腎主情志。與肝以其疏泄之功調(diào)節(jié)情志不同的是，腎作為神化生于內(nèi)的根本和彰顯于外的動(dòng)力成為情志發(fā)生和變化的基礎(chǔ)。

情志是神智的重要組成部分，其不僅是機(jī)體生理反應(yīng)的外在表現(xiàn)，也是呈現(xiàn)于外、作用于身的心理反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)中將情志歸為一個(gè)概念，然而“情”與“志”雖所指一物，卻各有側(cè)重，“情”強(qiáng)調(diào)其變化性和顯見于外的特點(diǎn)，更注重從心神的角度來理解；“志”更強(qiáng)調(diào)其靜態(tài)性和內(nèi)在性，“意之所存謂之志”，五志作為七情內(nèi)在的發(fā)生基礎(chǔ)，由臟腑精氣化生，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，而腎為志之根本，故《素問·宣明五氣篇》有“腎藏志”之說。情應(yīng)外而任于心，志居內(nèi)而本于腎，志為情之根蒂，情為志之蕃秀，故可謂腎為情志為“外”功能之主。腎作為五臟精氣的根本，五臟精氣由腎化生，亦隨腎氣的運(yùn)行而出入開闔，在情志致病中唯腎之所主對(duì)人影響最大。其中五志在腎為恐，恐則氣下，氣下則情志無以上至于外。如過恐傷腎，除了導(dǎo)致腎氣失固，氣陷于下的病證外，在情志方面亦表現(xiàn)為精氣不能上充臟腑以養(yǎng)神，而五志不能達(dá)于外，以遂神機(jī)。因此恐而兼怒，怒不能外達(dá)，內(nèi)化為憤懣郁結(jié)，甚而“肝氣虛則恐”；恐而兼有思慮，則失“因志而存變”之功，故病情志淡漠，思維遲鈍，又少“因思而遠(yuǎn)慕”之能，故思不外達(dá)，善病憂抑。而七情在腎為驚，驚則氣亂，七情因之失制于外。過于強(qiáng)烈的精神刺激猝然作用于人而導(dǎo)致驚，驚則氣不內(nèi)復(fù)，神氣浮于外而失制，故因喜而驚則心氣上實(shí)，神氣失制于下，故“實(shí)則笑不休”；悲而驚，則陽氣消于內(nèi)，陰氣實(shí)而清氣不濟(jì)，氣消而不制于上，故悲而泣涕俱出，以陰氣實(shí)而清氣不濟(jì)，故悲鳴哽咽，驚使陽氣浮，陰陽相搏則為哭；驚而怒，神氣菀于外，人病如狂，或登高而呼，或罵訾毀物，不辨親疏。如前所言，情志之常具以腎為根本，情志之變亦以腎為權(quán)衡，故謂腎主情志，情志在外，故謂“腎為之主外”。

綜上所述，腎為先天之本，命門所居，一身之氣由腎化生，五臟之氣以腎為驅(qū)動(dòng)，故腎氣充而氣立一身，以此能至于外而營于表。“腎為之主外”，以此在“外”者“得神”，“腎治于里”，故而在“外”者不“失神”，在外與至于外具可以以“外”為名，故謂“腎為之主外”。